家族性渗出性玻璃体视网膜病变的荧光素眼底血管造影临床分析

陈海兵

[摘要] 目的 探讨家族性渗出性玻璃体视网膜病变（familial exudative vitreoretinopathy，FEVR）的荧光素眼底血管造影（fluorescein fundus angiography，FFA）效果。方法 选取2012年1月～2016年12月我院收治的家族性渗出性玻璃体视网膜病变患儿34例68眼为研究组，选取同期健康小儿34例68眼为对照组，两组研究对象均应用荧光素眼底血管造影诊断。结果 研究组34例患儿68只眼中，正常眼3只，占4.4%，1期眼4只，占5.9%，2期眼7只，占10.23%，3期眼2只，占2.9%，4期眼8只，占11.8%；5期眼44只，占64.7%。两组在CRA血流参数方面对比，研究组的PSV及EDV低于对照组，同时RI高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）；两组在PCA血流参数方面对比，研究组PSV及EDV低于对照组，同时RI高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）；两组在OA血流参数方面对比，研究组PSV及EDV低于对照组，同时RI高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论 荧光素眼底血管造影诊断家族性渗出性玻璃体视网膜病变的效果理想，能够为临床治疗提供参考。

[关键词] 家族性渗出性玻璃体视网膜病变；荧光素眼底血管造影；诊断；分期；血流动力学

[中图分类号] R744.1 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2017）19-0072-04

[Abstract] Objective To investigate the effect of fluorescein fundus angiography（FFA） on familial exfoliating vitreoretinopathy （FEVR）. Methods 34 children （68 eyes） with pediatric exudative vitreous retinopathy admitted in our hospital from January 2012 to December 2016 were chosen as the study group. 34 healthy children in the same period were selected as the control group. Two groups of subjects were treated with fluorescein fundus angiograph for diagnosis. Results In the study group of 34 children with 68 eyes， there were 3 normal eyes （4.4%）， 4 eyes at stage 1 （5.9%）， 7 eyes at stage 2 （10.23%）， 2 eyes at stage 3 （2.9%）， 8 eyes at stage 4 （11.8%）， 44 eyes at stage 5 （64.7%）. In comparison of CRA blood flow parameters between the two groups， the PSV and EDV of the study group were lower than those of the control group， and the RI in the study group was higher than that in the control group. The differencs were satistically significant （P<0.05）. In comparison of PCA blood flow parameters between the two groups， the PSV and EDV of the study group were lower than those of the control group， and the RI in the study group was higher than that in the control group. The differencs were satistically significant （P<0.05）. In comparison of OA blood flow parameters between the two groups， the PSV and EDV of the study group were lower than those of the control group， and the RI in the study group was higher than that in the control group. The differencs were satistically significant（P<0.05）. Conclusion Fluorescein fundus angiography is effective in the diagnosis of familial exudative vitreoretinopathy and can provide a reference for clinical treatment.

[Key words] Familial exudative vitreoretinopathy； Fluorescein fundus angiography； Diagnosis； Staging； Hemodynamics

家族性渗出性玻璃体视网膜病变（familial exudative vitreoretinopathy，FEVR）在上世纪六十年代报道并命名，患儿的临床表现及遗传方式呈现出多元化的特点，往往会同时侵犯双眼，是视网膜脱离的重要诱因。研究显示FEVR的眼底表现为新生血管及视网膜无灌注。如果患儿病情轻微同时无血管的区域较小，患儿往往不会出现视力问题，因此眼底检查容易出现误诊及漏诊问题[1]。荧光素眼底血管造影（fluorescein fundus angiography，FFA）檢查能够明确病变的情况从而提示病情发展，不过在眼底疾病检查中的应用还不够广泛。本研究应用FFA诊断FEVR患儿，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2012年1月～2016年12月我院收治的家族性渗出性玻璃体视网膜病变患儿34例68眼为研究组，男22例，女12例，年龄1～13岁，平均（8.1±0.4）岁。纳入标准：患儿有FEVR家族史；均属于足月儿，同时出生体重正常；至少1只眼出现视网膜无灌注以及视网膜下渗出等问题。排除标准：早产儿视网膜病变、玻璃体增生症患儿；有眼部手术史，如玻璃体手术的患儿。选取同期健康小儿34例68眼为对照组，男19例，女15例，年龄1～12岁，平均（7.5±0.6）岁。两组研究对象一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。所有患者均知情同意本研究，并经医院伦理委员会批准。

1.2 方法

取得患儿以及监护人同意后行FFA检查。在检查前患儿应用复方托吡卡胺液（国药准字H20044926，邯郸康业制药公司生产）进行散瞳，每10 min滴眼1次，持续滴3次，如果患儿的瞳孔无法散大，需要增加滴眼的次数[2]。患儿在全身麻醉后应用Clarity公司生产的视网膜系统进行FFA检查，应用480 nm波长的蓝光，滤光片是520 nm波长的黄绿滤光片。检查过程中应用10%的荧光素钠造影剂，从患儿的臂丛静脉推注之后，拍摄视网膜及周边各象限的动脉前期以及静脉期图像，20 min左右结束。观察不同分期患儿的检查表现[3]。对照组采用上述方法进行检查。

1.3 观察指标

0期：单眼FEVR患儿的对侧眼健康。1期：患儿周边视网膜有无血管区，同时病变边缘的视网膜出现一定程度的增厚，不过无新生血管；2期：患儿视网膜周边存在无血管区，视网膜下存在渗出问题及新生血管问题，伴有渗出性的视网膜脱离；3期：患儿出现视网膜脱离，但未累及黄斑部分；4期：患儿出现视网膜脱离，同时累及黄斑部分；5期：患儿出现全视网膜脱离[4]。记录两组研究对象眼部视网膜的睫状后动脉（posterior ciliary artery，PCA）、中央动脉（central artery，CRA）以及眼动脉（ophthalmic artery，OA）的血流动力学变化，对比两组患儿的收缩期峰值速度（peak systolic velocity，PSV）、舒张末期速度（end diastolic velocity，EDV）以及阻力指数（resistance index，RI）等指标[5]。

1.4 统计学方法

检测数据用SPSS 18.0分析，计量资料用（x±s）表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组CRA血流动力学比较

研究组34例患儿68只眼中，正常眼3只，占4.4%，1期眼4只，占5.9%，2期眼7只，占10.23%，3期眼2只，占2.9%，4期眼8只，占11.8%；5期眼44只，占64.7%。两组CRA血流参数对比，研究组PSV以及EDV低于对照组，同时RI高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表l。

2.2 两组PCA血流动力学比较

两组PCA血流参数对比，研究组PSV以及EDV低于对照组，同时RI高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.3 两组OA血流动力学比较

两组OA血流参数对比，研究组PSV以及EDV低于对照组，同时RI高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表3。

3 讨论

FEVR属于慢性进行性疾病，大部分患儿主述为视力持续降低，并且视力降低问题可以出现在任何年龄段[6]。少数患儿因为斜视问题或“白瞳”问题为主诉到医院进行检查。视力损害程度受患儿视网膜病变水平及玻璃体病变水平的影响，不同患儿的病程可能存在显著差异，少数患者病变静止期较长，少数患儿病变迅速进入到活动期。哪怕是同一个患者，双眼的病变发展情况也不一定保持一致[7]。大部分患儿身体其他方面均比较健康，往往并不存在早产、呼吸困难或吸氧等方面的问题。FEVR患儿的典型表现是视网膜血管不存在灌注，同时周边无血管区及血管化后的视网膜交界位置存在新生血管。血管组织持续收缩能够牵拉患儿的视网膜，从而成为视网膜皱褶，少数情况下会连接到晶状体[8]。如果患儿的病情日益加重，在视网膜视下或视网膜内还会出现脂质渗出问题，从而诱发渗出性的视网膜脱离甚至孔源性的视网膜脱离问题。病情严重的患儿会出现白内障、眼球痨眼及血管性青光眼等[9]。该病的分期有两种不同高度标准，一种是分期，目前有两种方法。一种是研究人员于上世纪七十年代提出的3期分期法。第1期：患儿颞侧附近视网膜无血管长入，无血管区的后部血管拉成刷状，同时存在毛细血管扩张问题、微血管瘤问题及动静脉短路问题，少数患者无临床症状。第2期：患儿颞侧视网膜从赤道部位到锯齿边缘存在新生血管，同时视网膜内部及视网膜下部出现黄白色的渗出灶，并且发生局限性的视网膜脱离问题，患儿的纤维血管牵拉视网膜而导致黄斑偏位。第3期：患儿出现牵拉性的视网膜问题，甚至全部丧失视力，视网膜内部及视网膜下面处仍在渗出，少数患儿并发白内障问题、虹膜红变问题及血管性青光眼问题等[10]。有研究人员在这一分期的基础上，进一步将FEVR的分期细化成为5期，也就是本文采用的分期方法[1]。这一分期方法与早产儿的视网膜分期比较接近。本研究的结果显示，研究组34例患儿68只眼中，正常眼3只，占4.4%，1期眼4只，占5.9%，2期眼7只，占10.23%，3期眼2只，占2.9%，4期眼8只，占11.8%；5期眼44只，占64.7%。两组CRA血流参数对比，研究组PSV及EDV低于对照组，同时RI高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。

眼部动脉的血流动力学改变与患者的血管阻力、血流速度、血管压力等因素存在密切联系。PSV（收缩期峰值流速）是指收缩期的血流最高速度，能够体现出患儿眼球血管充盈程度及血流供应是否充足，同时也是心动周期中血流的最快速度。EDV（舒张末期速度）是指心动周期末期的血流速度，能够体现出视网膜组织的血液灌注情况，在很大程度上体现出血管阻力的高低。RI（阻力指数）可以体现微血管阻力的改变状况，RI上升意味着患者视网膜的血管床阻力上升[12]。本研究中，研究组患者CRA的EDV、PSV及RI均出现显著的变化（P<0.05），意味着随着患者病程的恶化，视网膜中的微循环障碍日益严重，同时视网膜动脉血管的管径越来越细，低血流灌注导致的缺氧问题日益严重，因此呈现出血流动力学的递进变化。患儿的视网膜如果出现血流灌注不足的问题，容易诱发缺氧缺血问题，在眼底检查的过程中往往可以发现微血管瘤，少数患者甚至发生棉絮斑，在增殖期则会出现新生血管，患儿的视网膜病变越来越严重，血流的速度显著下降，而阻力指数则显著上升（P<0.05）。相关研究结果表明，随着患儿病情的加重，眼部动脉的血流速度会越来越低，同时阻力指数则越来越高。视网膜基底膜不断增厚，导致管腔直径越来越小，在严重的情况下甚至会出现闭锁[13]。这样一来就导致视网膜的血流速度下降，从而诱发血栓的出现，血栓会使患儿的视网膜阻力越来越高，血流速度越来越低，血流灌注日益下降，进一步加剧视网膜缺氧问题及缺血问题，并且促使新生血管的出现。在此过程中，视网膜的细胞通透性日益上升，渗出问题及纤维增生问题导致视网膜病变发展到增殖型。血流动力学的改變是视网膜病变的重要影响因素，所以动态检测患儿的血流状态，分析视网膜血液循环功能变化，对于早期诊断及避免FEVR视网膜病变的日益恶化有重要的临床价值。

FEVR诊断需要与早产儿的视网膜病变及Coats病等加以区别。早产儿的视网膜病变借助于宽视野FFA诊断可以发现患儿的视网膜存在无灌注区及发育不够完全的血管。不过无灌注区的分界主要是动静脉的吻合，同时并不是常见的镰状皱襞，这就需要综合考虑吸氧史、早产史、家族史及低出生体重等[14]。Coats病主要是单眼发病，同时多发于男性青少年，视网膜的特点主要是视网膜血管的扩张。FEVR患儿早期阶段主要出现视网膜颞的血管问题，并不会出现扩张异常的囊样病变以及串珠样病变，因此可以综合应用FFA诊断及患儿的家族史因素加以区别。FEVR诊断的过程当中，如果患儿出现视网膜附近的无血管区域，需要高度怀疑是否属于FEVR，在条件允许的情况下需要为患儿进行FFA检查。在诊断过程中，黄斑部的视网膜牵拉及视网膜变钝均是可靠的证据。有研究人员分析患儿及父母的FFA特点，结果显示同一家系中的不同成员往往会存在一定程度的病变。临床上很多患儿父母虽然否认家族史，不过经过FFA检查之后均得到确证，所以需要医务人员认真判断患儿及父母的病史。在检查的过程中，除了需要对疑似FEVR的患儿加以FFA诊断，还应尽可能诊断患儿的直系亲属，尤其是父母还有兄弟姐妹，这对FEVR的早期诊断及早期治疗有重要的价值。FFA诊断可以为FEVR患儿的治疗进行指导，早期病变患儿可以先进行观察，定期进行随访，如果患儿出现周边位置的网膜无灌注区，应当选择使用光凝疗法或冷冻疗法。如果患儿的视网膜出现局性的脱离，应当选择使用巩膜扣带术复位患儿的视网膜。如果视网膜脱离累及黄斑区，应当进行玻璃体切割术实现视网膜复位[15-20]。

综上所述，荧光素眼底血管造影诊断家族性渗出性玻璃体视网膜病变效果理想，能够为临床治疗提供参考。

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（收稿日期：2017-04-13）