肛提肌外腹会阴联合切除术ELAPE治疗直肠癌的效果观察

盛建华　李国强

[摘要] 目的 观察ELAPE术式治疗直肠癌的应用效果。方法 将50例低位直肠癌患者随机分为两组，分别采取ELAPE和传统APR手术方式，对两组患者的平均手术时间、术中穿孔率、CRM阳性率以及术后1年局部复发率情况进行比较。 结果 ELAPE组平均手术时间要长于APR组（P<0.05）。ELAPE组患者术中穿孔率和术后CRM阳性率明显低于APR组（P<0.05）。ELAPE组患者术后会阴部感染、尿潴留等并发症的发生率及术后1年局部复发率与APR组比较无明显的差异（P>0.05）。 结论 ELAPE手术方式是APR术式的提升，可明显减少CRM 阳性率以及术中穿孔率，手术的并发症无明显增多。

[关键词] ELAPE；APR；直肠癌

[中图分类号] R735.37 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2017）19-0057-03

[Abstract] Objective To observe the application effect of ELAPE in the treatment of rectal cancer. Methods A total of 50 patients with low rectal cancer were randomly divided into two groups. ELAPE and traditional APR were used to compare the average operation time， intraoperative perforation rate， CRM positive rate and postoperative 1-year local recurrence rate between the two groups. Results The mean operative time of ELAPE group was longer than that of APR group（P<0.05）. The intraoperative perforation rate and postoperative CRM positive rate in ELAPE group were significantly lower than those in APR group（P<0.05）. There was no significant difference in the incidence of complications such as postoperative perineal infection， urinary retention and postoperative 1-year local recurrence rate between the ELAPE group and the APR group（P>0.05）. Conclusion ELAPE surgical approach， which is an improvement of APR operation， can significantly reduce the positive rate of CRM and intraoperative perforation rate， and the complications of ELAPE surgery has no significant increase.

[Key words] ELAPE； APR； Rectal cancer

結、直肠癌是大多数国家最为常见的恶性肿瘤之一，在我国结、直肠癌的发病率占所有恶性肿瘤的第三位，近年来其发病率还在不断的上升，其中我国直肠癌的发病率占所有大肠癌总发病率的60%～70%[1]，而低位直肠癌的比例更可达 70%～80%[2]。直肠的长度一般为12～15 cm，通常是将直肠的下1/3 段定义为低位直肠，直至目前低位直肠癌的治疗仍以手术为主。经腹会阴联合切除术（abdominoperineal resection，APR）是距离肛缘5～6 cm的低位直肠癌的经典术式，它是由Miles WE[3]教授于1908 年所描述，Miles WE教授认为低位直肠癌手术切除的范围应该是包括肿瘤本身以及尽可能宽的会阴部组织，还应该包括病变的肠管系膜和肿瘤周围的淋巴结。Miles WE在当时提出这种手术理念至今仍被沿用，并以其名（Miles）作为这一手术方式的代名词，在现代结直肠外科治疗领域中占据重要的地位。然而近年来有许多研究表明，在APR手术后检查所切除组织的环周切缘（circumferential resection margin，CRM ） 肿瘤细胞浸润的阳性率以及术中穿孔（intraoperative bowel perforation，IOP）率等其他的并发症发生率较高[4]，局部复发率也比较高。随着医学模式的转变，国外有学者提出：在实施低位直肠癌时，切除肛管、肛提肌和直肠系膜在内的整块组织，形成柱状形的标本，会阴操作时采用俯卧折刀位[5]，即肛提肌外腹会阴联合切除术（extralevator abdom-inoperineal excision，ELAPE）的手术方式，该手术可以免出现APR术式形成的外科腰，有效减少术中肠管穿孔率以及术后环周切缘阳性率等并发症[6]，现已被国内外许多医疗机构开展应用于直肠外科领域，是相较APR手术的技术提升。为了进一步认识肛提肌外腹会阴联合切除术在低位直肠癌中的应用效果，我们通过对收治的50 例患者进行临床观察，比较肛提肌外腹会阴联合切除术和直肠癌经腹会阴联合切除术两种手术方式对于治疗低位直肠癌的应用价值，为临床工作提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2014年9月～2016年3月我科收治的50例原发低位直肠癌患者，其中男27例，女23例，年龄45～70岁，平均（53. 81±2.98） 岁；肿瘤距肛缘距离为3～6 cm，所有患者术前均经结肠镜检查明确诊断，经病理学检查确定性质，经CT或MRI检查确定分期，术前分期：T2期19例，T3期24例，T4期7例，排除以下情况患者：肿瘤发生远处转移；肿瘤导致肠梗阻；T4期肿瘤行转化治疗者；高龄、体弱、全身情况太差或伴有其他严重疾病难以耐受麻醉和手术者。我们将纳入的患者随机分成两组，每组各25例，两组患者的性别、年龄、肿瘤组织学分期等比较，差异无统计学意义（P>0.05），分别采取肛提肌外腹会阴联合直肠癌切除术和传统的经腹会阴联合切除术进行手术。

1.2 治疗方法

ELAPE组行肛提肌外腹会阴联合直肠癌切除术，APR组行传统经腹会阴联合直肠癌切除术。两组患者均选择气管插管全麻，ELAPE的手术方法是：先取腹部切口，入腹后有步骤地探查全腹腔，然后提起乙状结肠，切开两侧乙状结肠系膜，切断、结扎直肠上血管，按直肠系膜全切除（total mesorectal excision，TME）的原则进行分离直肠，直至肛提肌起点处停止，继而游离乙状结肠和降结肠下部至适当部位切断乙状结肠，远端肠管置于盆腔待操作。在原切口左侧做圆形皮肤切口，拉出近端乙状结肠断端行单腔造口接人造肛门袋，逐层关闭腹部的手术切口。腹部手术操作后将患者体位翻转，俯卧折刀位，丝线缝闭肛门，梭行切口切开皮肤，沿肛提肌外侧和周围脂肪的交界处向外上解剖游离，断离耻骨直肠肌，直至闭孔内肌筋膜的肛提肌起点处，完整的切除肛提肌，完成盆腔与腹部游离终点的汇合，由会阴部切口拖出切除肿瘤的肠段，关闭盆底腹膜，所有患者会阴切口均采取直接缝合关闭法。经会阴切口两侧戳孔置入引流管。APR手术组采取的方式是经典Miles，患者取截石位，切断肛提肌后，会阴部与腹部组会师，两组共同配合完成手术。

1.3 观察指标

观察比较两组患者的平均手术时间、术中穿孔率、CRM阳性率、术后会阴部感染以及尿潴留等并发症的发生率和术后1年局部复发率情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 16.0 统计软件建立数据库对数据进行分析，计量资料使用均数±标准差（x±s）表示，比较采用t 检验；计数资料使用[n（%）]表示，比较采用χ2检验。P<0.05表示差异有统计学的意义。

2 结果

两组患者的手术均顺利，均无围手术期的死亡病例发生。ELAPE组所用平均手术时间（232.16±58.32）min，APR组所用平均手术时间（190.57±60.50）min。ELAPE组患者术中均无直肠穿孔发生，APR组患者术中穿孔4例，穿孔率16%（4/25），两者有显著差异（P<0.05）；ELAPE组患者环周切缘阳性者1例（4%，1/25），APR组环周切缘阳性者6例（24%，6/25），两者有显著差异（P<0.05）。ELAPE组患者术后会阴部感染发生3例，尿潴留发生2例；APR组患者术后会阴部感染发生2例，尿潴留發生1例，两组差异不显著（P>0.05）。术后随访1～2年，ELAPE组患者术后局部复发0例，APR组患者术后局部复发2例，占8%（2/25），两者差异不显著（P>0.05）。见表1。

3 讨论

近年来，随着肿瘤治疗的标准化和规范化，尤其TME技术的推广和吻合器在手术中的广泛应用，增加了手术的保肛率。然而对于距离肛门6 cm以下的癌，直肠、肛管腹会阴联合切除术（APR）仍然是经典术式，其应用超过了一个多世纪。医学研究不断深入，医学理论不断发展，腹会阴联合切除手术方式的远期生存及其治疗效果越来越受到关注，相较于Dixon术式而言，直肠癌APR术后其局部复发率依然较高，生存率较低。传统的腹会阴联合切除术在游离会阴时，均为紧贴肛管沿坐骨结节和臀大肌内侧分离并将肛提肌切断，从而与腹部手术组会合。直肠系膜自上而下逐渐缩窄，在耻骨直肠环水平系膜则消失，当游离到此处时，常会切割进入肠壁肌层甚至造成穿孔；而且低位直肠肿瘤通常也位于该系膜裸露区。这就会在所切除组织上有一个狭窄的腰部，即外科腰[7]，这一部位恰好又是无法保肛直肠癌的肿瘤好发位置。此狭窄的腰部没有所谓直肠系膜的覆盖，手术当中很难将该处组织完整切除，势必使环周切缘阳性率升高。另一方面，为了更大的显露手术野，手术医师过度牵拉直肠常常导致肿瘤或者是直肠本身穿孔甚至破裂，这均是APR手术后患者局部复发率高的因素。因此，APR手术形成的外科腰被认为是术中穿孔率和CRM 阳性率高的根本原因[8]。直肠癌术后环周切缘 CRM 也就成为直肠癌手术质量控制的重要指标[9]，目前认为 CRM 阳性的定义是：手术切除后镜下观察组织的横断面，所见肿瘤组织、转移淋巴结或者癌结节距离切缘≤1 mm[10]。为避免外科腰形成以达到降低术中穿孔和环周切缘阳性，从而降低手术后复发的目的，一些学者[11-12]提出了“扩大 APR”（或称“柱状APR”）观点，随后逐步改良，形成肛提肌外腹会阴联合切除术（extralevator abdominoperineal excision，ELAPE）的术式。其强调在实施低位无法保肛的直肠癌时，须采取整块切除，包括肛管、全部肛提肌和低位直肠系膜在内的所有组织。该手术方式扩大了会阴部的切除范围，强调沿肛门外括约肌及肛提肌外侧平面操作分离的重要性，并且在进行会阴部手术时更换为俯卧位，目的是患者在折刀体位时手术操作者的手术视野更为清晰，游离更为方便，手术更为顺畅，特别是使得直肠前壁的操作更为简单。有文献报道了欧洲研究小组[13]对176例 ELAPE和124例APR手术患者的术后情况进行了对比，发现与APE相比，ELAPE组的CRM阳性率从49.6% 降至20.3%（P<0.001）；术中穿孔率由 28.2% 降至 8.2%（P<0.001）。同样在我们的临床应用中，观察证实应用 ELAPE 手术治疗的患者虽然手术时间有延长，但术中医源性穿孔率和术后病理的环周切缘阳性率均要显著低于采用APR术式的对照组，理论上应该是降低直肠癌局部复发率的[14]，而术后会阴部感染以及尿潴留等并发症发生率两组无明显的区别。本研究显示了术后1年局部复发率的比较差异不大，我们分析认为可能是与病例数少，随访时间短有关系，有待进一步积累患者资料，延长随访时间。同样，另有些研究机构认为，ELAPE术式具有降低术后局部复发率风险的趋势，但差异不显著，且该趋势尚无前瞻性、多中心、随机对照试验支持[15]。与传统APR术式进行比较，ELAPE术式非常重视手术切除组织的完整性，强调直肠系膜、肛管以及全部肛提肌完整切除，有效避免“外科腰”的出现，杜绝术中穿孔发生率，降低环周切缘阳性率，从而减少无法保肛直肠癌的术后复发率。

综上，我们认为在低位不可保肛的直肠癌患者治疗中采取 ELAPE 术式有积极的意义，值得临床推广应用。

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（收稿日期：2017-04-22）