CT定量分析肺动脉栓塞病情严重等级的准确性分析*

内蒙古医科大学附属医院影像诊断科 (内蒙古 呼和浩特 010050)

杨晓光 刘挨师 郝粉娥赵 磊 王泽锋

CT定量分析肺动脉栓塞病情严重等级的准确性分析*

内蒙古医科大学附属医院影像诊断科 (内蒙古 呼和浩特 010050)

杨晓光 刘挨师 郝粉娥赵 磊 王泽锋

目的 探析CT定量分析肺动脉栓塞病情严重等级的准确性。方法 回顾性分析经临床及CTPA证实的APE患者，均行CT检查，总结患者CT征象、明确PE患者病情严重等级并以临床及CTPA结果为基准计算分级准确率。结果 PE患者平扫征象以局限性密度增高、局限性密度减低、肺动脉异常扩张、两肺后部胸膜下斑片、索条影等为主，大部分患者栓塞区碘基值显著低于对照区，病情严重程度分级准确性为93.0%(40/43)。结论平扫结合相关病史可及时确定PE发生风险，CT定量分析可明确患者病情严重程度，准确性高，CT检查在PE中应用临床价值显著。

肺动脉栓塞；病情严重等级；CT定量分析；碘基值

肺动脉栓塞(pulmonary embolism,PE)是一组以各种栓子阻塞肺动脉血流运行为病因的肺循环障碍综合征，多为内源性或外源性栓子栓塞肺动脉或其分支所致，为发病率最高的肺血管疾病，在心血管疾病中的发病率则位居第3，仅次于冠心病与高血压。我国PE发病率由1997年的0.03%升高至2008年的0.14%，且男性发病率明显更高，病死率则由25%降低至8%[1]。PE以肺血栓栓塞最为常见，此外还包括脂肪栓塞、空气栓塞、羊水栓塞等。PE临床症状缺乏特异性，因而易引起漏诊及误诊致使治疗延误，有研究显示[2]，治疗不及时所致PE死亡率高达30%，对患者生命安全造成严重威胁。因而早期正确诊断并予以积极治疗为避免病情进一步发展及预后改善的关键，有研究提出[3]，PE患者获得治疗后死亡率可降低10倍。螺旋CT为近年临床常用无创伤、诊断准确率较高的检查方法，目前认为其在PE患者中的应用对中心性肺动脉栓塞及周围性肺动脉栓塞均有较大价值。本文分析了PE患者的平扫征象及CT定量分析肺动脉栓塞病情严重等级的准确性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 纳入及排除标准纳入标准:①PE疑似患者；②有明确慢性血栓栓塞性疾病史；③患者均知情并自愿签署知情同意书。排除标准：①合并活动性出血者；②既往有过心肌梗死、心包病变、心肌病、心瓣膜疾病、慢性阻塞性肺疾病、胸膜病变、心脏衰竭等基础心肺疾病者；③入组前3个月内接受过抗凝治疗者；④妊娠期或哺乳期妇女。

1.2 临床资料笔者回顾性分析经临床及CTPA证实的APE患者43例，其中男30例、女13例，年龄21～67岁，平均(64.1±7.6)岁。发病时间1～15天。其中外伤性骨折患者14例，胸腹部手术后卧床患者9例，已知有下肢深静脉血栓患者6例，无相关原始疾病患者14例。所有患者均出现突发的胸痛，部分出现呼吸困难、咯血、气短等症状。患者均行CTPA检查确证PE，均于CTPA检查前1～12天做胸部CT平扫。

1.3 C T检查方法G E Discovery CT750 HD机进行检查，以胸廓入口至膈肌为扫描范围，平扫后GSI增强扫描。相关参数设置：管电压80kV/140kV、管电流630mA，机架旋转时间0.5s/r，螺距1.375：1，SFOV 50.0cm，扫描层厚/层距5mm、重建层厚/层距1.25/0.625mm。对比剂为欧乃派克，300mgI/ml、共30ml，用高压针筒注射器经右侧肘静脉注射，注射速度4.5ml/s，小剂量团注测试法。以肺动脉主干所在层面为监测位置、右肺动脉干为监测点。先注射10ml造影剂及20ml生理盐水，计算肺动脉强化峰值时间，延迟3s扫描，扫描过程注射20ml造影剂，相同速率注射生理盐水40ml。对扫描所得图像进行重建及分析，1.25mm层厚传入工作站，GSI软件处理获取单能量及、混合能量图像及碘基物质图。图像后处理所应用技术包括VRT(容积再现)、MPR(多平面重组)、MIP（最大密度投影)，由两名影像学经验丰富医师对CT肺动脉血管成像(CTPA图像)及碘基图进行定量分析，意见有分歧时讨论得到一致结果。

1.4 观察指标①总结患者CT检查征象；②根据CT定量分析结果明确PE患者肺动脉栓塞病情严重等级，并以临床及CTPA结果为基准计算分级准确率。病情严重程度判定：PAOI(CT肺动脉栓塞指数)＜30%为轻度、PAOI在30%～50%为重度、＞50%为重度。

2 结 果

2.1 患者CT检查主要征象分析

2.1.1 肺动脉内征象：①局限性密度增高：可见于主肺动脉及左、右肺动脉(见图1-2)。栓子回缩、水分减少、血红蛋白浓缩，血栓CT值升高至5O～8OHU。②局限性密度减低：此征象较高密度影少见，主要见于主肺动脉及左右肺动脉内(见图3-4)。③肺动脉异常扩张：表现为主肺动脉、左右肺动脉及叶段肺动脉扩张增粗及形态异常改变，急性肺动脉栓塞发生在左右肺动脉或叶段肺动脉，肺窗还可见肺内肺动脉分支变细或缺失，形成所谓“残根征”，有时扩张肺动脉呈动脉“瘤球样”改变(见图5-6)。

2.1.2 肺内征象：①两肺后部胸膜下斑片、索条影，表现为上叶后段、下叶背段或(和)后基底段局部胸膜下不规则渗出性病变，多见于远肺动脉栓塞(见图7-8)。②肺梗死：梗死灶呈楔形或类圆形，基底贴近胸膜、尖端指向肺门。灶内可见丝瓜瓤样、网格样等征象。

2.1.3 胸腔内征象：多为一侧或两侧少量胸腔积液，为APE常见表现之一，在本组病例中为居第二位的间接征象。

2.2 PE患者的CT定量分析结果除钝角附壁型患者外，其余类型患者均为栓塞区碘基值显著低于对照区，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

2.3 患者病情分级结果及分级准确率分析根据PAOI结果，43例患者中15例为轻度、20例为中度、8例为重度。应用ROC曲线分析碘浓度对不同严重程度PE患者的诊断价值，结果示ROC曲线下面积为0.965，提示诊断价值较高，且根据曲线，PE最佳诊断阈值为0.89mg/ml，碘浓度＜0.89mg/ml时，患者分级结果为13例轻度、19例中度、8例重度，诊断准确性为93.0%(40/43)。

3 讨 论

3.1 PE发病机制分析下肢深静脉血栓形成为PE最常见病因，而静脉系统内皮损伤、血液高凝、静脉血液瘀滞则为静脉血栓形成3个主要原因[4]，各种危险因素及疾病均因这3个主要原因导致静脉血栓形成从而增加PE发病风险。相关危险因素包括凝血酶原基因变异、抗凝血酶缺乏、血栓调节因子异常、先天性异常纤维蛋白原血症等原发性及下肢手术、长期卧床、充血性心力衰竭、肥胖、吸烟、恶性肿瘤、高龄等继发性影响因素[5]。血栓形成后，栓子大小决定其随血流经右心进入肺血管中后的停留部位，停留在肺外周区域较小肺动脉中往往不会引起明显临床表现，若栓塞反复发生则最终可能引起肺动脉高压及右心衰竭，停留于主肺动脉干形成骑跨栓则较为凶险[6]，病死率较高。近年来，大量临床实践表明PE的诊断与治疗研究已成为全球性卫生保健问题，受到广泛关注。

表1 不同类型PE患者栓塞区与对照区碘基值比较结果

表1 不同类型PE患者栓塞区与对照区碘基值比较结果

类型 区域 碘基值 t值 P值锐角附壁型 栓塞区 3.9±1.7 3.755 0.002（n=9） 对照区 8.0±2.8钝角附壁型 栓塞区 7.5±2.0 0.217 0.836（n=6） 对照区 7.7±1.9中心型 栓塞区 4.2±1.6 2.500 0.024（n=15） 对照区 6.4±2.1闭塞型 栓塞区 -0.4±0.8 9.829 0.000（n=13） 对照区 8.2±2.5

3.2 PE患者的平扫CT征象分析部分急性肺动脉栓塞患者症状不典型，临床易怀疑为夹层动脉瘤、肺炎、急性心梗等疾病[7]，或无条件在第一时间行胸痛三联症MSCT造影检查，只能进行普通CT平扫，因而正确认识急性肺动脉栓塞平扫征象意义重大。PE患者以双侧为主，且单侧患者中右肺多于左肺、下肺多于上肺，可能与下肺血流相对较多有关[8]。病理上，PE表现为肺动脉内新旧不一血栓形成，可见血栓机化、血栓隧道样再通、血管内膜偏心性纤维化[9]。栓塞位于较大肺动脉内或主干内时往往肺动脉扩张、右心室扩大、静脉回流受阻，引发急性右心衰竭病理表现。局限性密度增高为最常见肺动脉内征象，肺动脉血栓栓子可在数天至数周内机化，使血栓成为致密影，密度越高，血栓机化程度越高。有作者提出[10]，平扫中心肺动脉内高密度影可作为急性肺动脉栓塞典型征象。由于栓子回缩、水分减少，血红蛋白浓缩，血栓CT值随之增高至5O～8OHU。另外，患者血红蛋白压积水平偏低也为血栓密度增高主要原因[11]。识别肺动脉腔内高密度影利于多层螺旋CT平扫或增强效果不理想患者的肺动脉栓塞诊断要点。局限性密度减低较为少见，表现为血栓密度低于周围肺动脉内血液密度，提示血栓形成时间短、含水分多，为新鲜血栓。局限性密度减低征象的出现提示采取临床溶栓治疗将取得良好效果。但笔者认为局部密度减低的观察需谨慎，原因在于扫描时血管搏动、周围气管会对其造成干扰[12]。肺内征象以两肺后部胸膜下斑片、索条影为主，肺梗死较为少见，部分亚段及以远微小栓塞易漏诊，可留意肺内病灶观察供血动脉情况进行避免。

3.3 CT定量分析在肺动脉栓塞病情严重等级中的应用价值分析栓塞血管供应肺实质灌注减低为PE碘基物质图上直接征象，提示局部血流减低或缺失，同时碘基值测定可对肺实质血流状态进行定量分析。有动物实验研究显示，双能CT碘灌注图像中灌注缺损假阳性率仅2.5%，利于诊断。本研究结果显示栓塞区碘基值与对照组取相比明显偏低，且对PE患者而言，0.89mg/ml为最佳诊断阈值，碘浓度＜0.89mg/ml时患者病情严重程度分级结果具有较高准确率，高达93.0%(40/43)，利于患者病情的判定，临床价值显著。一项多中心PE诊断前瞻性调查研究显示[13]，MD-CTPA对PE诊断敏感性为83%，这一结果强调了客观临床危险因素及病史的重要性。患者患病风险较高时，MD-CTPA预测值也高，阳性预测值可达92%～96%；而当患者患病风险低时，阳性预测值约为58%，值得引起注意。

图1-2 平扫时显示左肺动脉分叉处血管腔内局部密度增高，MSCTPA显示左肺动脉分叉处肺栓塞。图3-4 平扫时显示左肺下叶后基底段动脉内密度减低，MSCTPA显示左肺下叶后基底段中心性肺栓塞。图5-6 双侧肺动脉主干内栓塞，导致肺动脉干、双侧肺动脉主干及远端分支增粗。图7 双侧少量胸腔积液，双侧下叶后基底段胸膜下小斑片影，并早期纤维索条形成；图8 双肺下叶后基底段亚段肺栓塞。图9 左肺下叶大片梗死灶，尖端指向肺门，同侧少量胸腔积液；图10 左肺下动脉及以远基底段栓塞。

综上所述，CT检查在PE中的应用具有较大临床价值，平扫结合相关病史可及时确定PE发生风险，并利用CT定量分析明确患者病情严重程度。

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(本文编辑: 张嘉瑜)

Accuracy of CT Quantitative Analysis of the Severity Level of Pulmonary Embolism*

YANG Xiao-guang, LIU Ai-shi, HAO Fen-e,et al．, Department of Medical Imaging, Affiliated Hospital of Inner Mongolia Medical University, Hohhot 010050, Inner Mongolia, China

ObjectiveTo explore the accuracy of CT quantitative analysis of the severity level of pulmonary embolism． Methods Patients with APE confirmed by clinic and CTPA were retrospectively analyzed． All underwent CT examination． The CT findings of patients were summarized and the severity level of PE was defined． The clinical and CTPA results were taken as the standard to calculate the accuracy rate of classification．Results The findings of plain scan of PE patients mainly were increase of local density, decrease of local density, abnormal dilatation of pulmonary arteries, posterior subpleural patches in the two lungs and strip shadows, etc．． The iodo-values of embolization areas were significantly lower than those of the control areas in most patients and the accuracy of classification of severity level was 93．0% (40/43)． Conclusion Plain scan combined with related history can timely determine the risk of PE． CT quantitative analysis can determine the severity of the patient's pathogenetic condition and the accuracy is high． The clinical value of CT examination in PE is significant．

Pulmonary Embolism; Severity Level; CT Quantitative Analysis; Iodo-value; Thrombosis

R542.5+4

A

2014年内蒙古医科大学附属医院重大科研项目，项目编号：NYFY ZD 2014017

10.3969/j.issn.1672-5131.2017.08.020

2017-07-11

杨晓光