神经内镜辅助微血管减压术治疗面肌痉挛效果观察

樊明德，王成伟，王玉亭，魏胜程，顿志平

(1山东大学第二医院，济南250033；2潍坊市人民医院)



神经内镜辅助微血管减压术治疗面肌痉挛效果观察

樊明德1，王成伟1，王玉亭2，魏胜程1，顿志平1

(1山东大学第二医院，济南250033；2潍坊市人民医院)

目的 观察神经内镜辅助微血管减压术(MVD)治疗面肌痉挛的临床效果。方法 拟行手术治疗的面肌痉挛患者127例，根据手术方式不同分为观察组57例和对照组70例。观察组采用神经内镜辅助MVD治疗，对照组采用单纯MVD治疗。术后观察患者恢复情况，至少随访6个月并评估疗效，计算总有效率。观察患者术后头痛、头晕、耳鸣或听力下降等并发症发生情况，计算并发症发生率。结果 MVD术中，观察组1例未明确责任血管，对照组5例未发现明显责任血管。观察组治愈48例、缓解8例、无效1例、总有效率为98.25%，对照组分别为55例、7例、8例和88.57%，观察组总有效率高于对照组(P<0.05)。所有患者术后至少随访6个月，共15例延迟治愈，无复发患者。观察组术后发生头痛、头晕1例，耳鸣、听力下降1例，并发症发生率为3.51%；对照组术后发生头痛、头晕2例，耳鸣5例，听力下降3例，并发症发生率为14.29%；观察组术后并发症发生率低于对照组(P<0.05)。结论 神经内镜辅助MVD治疗面肌痉挛可提高手术有效率，降低并发症发生率，效果较好。

面肌痉挛；微血管减压术；神经内镜

面肌痉挛是一种面部不自主抽搐的病症，中老年人多发，多见于女性，抽搐呈阵发性且不规律，劳累、精神紧张及自主运动常可加重症状，严重时可出现睁眼困难、口角歪斜、耳内杂音[1]。面肌痉挛长期发作可能导致患者面瘫，严重影响其生活质量及面部美观[2]。微血管减压术(MVD)是外科治疗原发性面肌痉挛的主要方法[3]。由于手术部位解剖结构复杂，重要神经及血管密布，传统MVD手术常由于显露不良或责任血管复杂等原因影响手术效果[4]，甚至造成患者听力减退、面瘫、脑肿胀、脑脊液漏等并发症。随着医疗技术及设备的发展，神经内镜技术逐步应用于面肌痉挛的手术治疗中。内镜的照明度及放大率更好，可以取得近距离多角度的视野，为手术治疗面肌痉挛带来较大帮助。应用神经内镜辅助MVD可减少并发症的发生，进一步提高手术安全性。2012年5月～2016年5月，我们采用神经内镜辅助微血管减压术治疗面肌痉挛，效果较好，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 拟行手术治疗的原发性面肌痉挛[5]患者127例。所有患者术前症状均为典型一侧面部痉挛，经常规颅脑CT或MRI检查确认，排除肿瘤等致病因素，患者既往无面神经损伤或面神经炎等病史。根据手术方式不同将127例分为观察组57例(采用神经内镜辅助MVD治疗)和对照组70例(采用单纯MVD治疗)。观察组男23例，女34例；年龄31～72(44.7±8.3)岁；病程1.5～30(6.3±3.9)年;左侧痉挛36例、右侧痉挛21例，无双侧痉挛者。对照组男29例，女41例；年龄34～70(43.8±7.5)岁；病程1．8～27(6.2±4.1)年；左侧痉挛42例、右侧痉挛28例，无双侧痉挛者。两组性别、年龄、病程及发病部位差异无统计学意义。

1.2 手术方法 患者全身麻醉后采取健侧卧位，取耳后发际内直切口，骨窗大小为2.0～2.5 cm，上缘接近横窦，外侧接近乙状窦。放射状剪开硬膜，牵开小脑释放脑脊液，充分暴露面神经。对照组直接在显微镜下探查责任血管，解除面神经周围压迫，并采用无菌Teflon棉絮仔细填充，隔离责任血管与面神经(图1)。观察组与对照组同法开颅，释放脑脊液暴露面神经后判断责任血管，置入30°内镜经岩骨与小脑间入桥脑侧池，观察面神经出脑干处、神经腹侧及显微镜视野边角处，探查神经周围各血管的走形分布及压迫情况(图2)，确认责任血管后，在显微镜下分离神经血管，解除面神经周围压迫，填充无菌Teflon棉絮，最后用内镜观察棉絮位置，并检查有无遗漏责任血管或活动性出血。

注：a为面神经；b为责任血管；c为脑干；d为无菌Teflon棉絮。

图1 MVD术中视野

注：*为责任血管在面神经根部压迹；a为面神经；b为责任血管；c为脑干；d为无菌Teflon棉絮；e为三叉神经；f为后组颅神经。

图2 神经内镜辅助MVD术中视野

1.3 观察方法 术后观察患者恢复情况，至少随访6个月并评估疗效。术后3 d临床症状完全消失，未再出现面肌痉挛症状为治愈;术后3 d临床症状明显缓解，但偶有痉挛发作，6个月内症状逐渐消失为延迟治愈[6,7]；术后症状减轻，但6个月后仍无法完全治愈为缓解；术后临床症状未见明显改善，甚至加重，或术后复发(即术后痉挛症状消失，术后6个月内再次出现相同症状)为无效。以(治愈例数+延迟治愈例数+缓解例数)/总例数×100%计算总有效率。观察患者术后头痛、头晕、耳鸣或听力下降等并发症发生情况，以并发症例数/总例数×100%计算并发症发生率。

2 结果

观察组57例中，术中显微镜下明确责任血管52例，经神经内镜近距离多角度探查后发现责任血管4例，最终1例未明确责任血管。对照组70例中，术中显微镜下明确责任血管65例，5例未发现明显责任血管。所有责任血管不明确患者均仔细探查面神经全程，去除神经周围粘连、增厚的蛛网膜等可疑致病因素后结束手术。

观察组治愈48例(包括延迟治愈6例)、缓解8例、无效1例，总有效率为98.25%(56/57)；对照组治愈(包括延迟治愈9例)55例、缓解7例、无效8例，总有效率88.57%(62/70)。观察组总有效率高于对照组(P<0.05)。

所有患者术后至少随访6个月，共15例延迟治愈，无复发患者。观察组术后发生头痛、头晕1例，耳鸣、听力下降1例，并发症发生率为3.51%(2/57)；对照组术后发生头痛、头晕2例，耳鸣5例，听力下降3例，并发症发生率为14.29%(10/70)；观察组术后并发症发生率低于对照组(P<0.05)。术后发生并发症的患者经对症治疗后均有改善。

3 讨论

20世纪40年代，人们对面肌痉挛的病因有了初步了解，认为其可能与血管对面神经的压迫有一定关系。有学者[8]提出面神经根区(REZ)受到血管压迫是面肌痉挛的主要原因。目前面神经受血管压迫异常放电导致面肌痉挛的理论得到广泛认同[9]。MVD正是基于此理论，通过分离并垫离责任血管，解除其对面神经的压迫，从而达到缓解临床症状的目的[10]。

面肌痉挛患者MVD手术成功的关键为明确责任血管。随着医学影像技术的发展，颅神经及其周围血管清晰显影成为可能，在一定程度上可明确局部神经与血管之间的关系[11,12]。但目前影像学检查与术中实际情况仍存在误差，责任血管最终需要手术中确认。早期人们单纯在显微镜下行血管减压术，受限于后颅窝解剖结构复杂及显微镜视野盲区，易发生责任血管遗漏，这也是导致手术无效的主要原因之一。在显微镜下很难观察到面神经前下方，如果要暴露颅神经出脑干端则必须加大对小脑的牵拉程度，这样很容易造成颅神经、岩静脉、神经滋养血管等损伤，从而引发相应神经症状甚至严重脑水肿、脑出血等并发症。

随着内镜技术的发展，神经内镜逐渐成为微创神经外科的一项重要技术。通过使用神经内镜辅助MVD，有效弥补了显微镜下视野不足、存在盲区的缺点。经神经内镜辅助手术，可通过广角内镜最大程度放大视野，对普通显微镜下操作有很好的弥补作用，可减小对责任血管及受压神经的损伤[13]。对比显微镜，内镜拥有更好的照明度及放大率，并可以近距离、多角度观察桥小脑角区、REZ区、面神经背、腹侧结构及显微镜下的视野盲区，充分了解面神经与周围血管的关系，有助于明确责任血管、避免遗漏。Broggi等[14]使用神经内镜辅助MVD，发现了12例显微镜下没有发现和明确的责任血管。Shimanskii等[15]研究显示，133例实施MVD的患者中，9例显微镜下未能发现责任血管者应用神经内镜明确了责任血管。Cheng等[16]也得出了类似结果。本研究结果显示，观察组57例中1例未明确责任血管，对照组70例中5例未发现明显责任血管，且观察组总有效率高于对照组，与上述相关研究一致。

借助神经内镜可轻松显露脑神经出脑干端，找到责任血管，并可减少牵拉，避免了对脑神经不必要的损伤；而且，应用神经内镜可在几乎无牵拉的情况下观察和检查减压物的位置，及放置后是否可起到减压作用、是否对责任血管和被压迫神经无明显影响[17]，从而提高手术质量和成功率。得益于内镜本身的优点，MVD术中对脑组织及邻近颅神经的牵拉及刺激减小，术后止血彻底，降低了MVD术后并发症发生率，安全性及操作性均较好[18]。本研究结果显示，观察组并发症发生率低于对照组。但也有学者认为神经内镜辅助MVD不能降低甚至增加术后并发症发生率。我们分析原因：应用神经内镜术中操作相对复杂，对术者手术技术要求较高，如操作不熟练可一定程度上增加副损伤发生机会，手术时间相对延长，可能增加并发症发生率[19]。因此要求术者熟练操作，提高单手操作能力及手眼协调能力，同时助手需要与术者熟练配合，减少手术时间，避免大幅度移动内镜导致的副损伤[20]。

综上所述，神经内镜辅助MVD治疗面肌痉挛的主要优势有：准确发现责任血管，降低责任血管遗漏可能；减少操作盲区，降低颅神经损伤可能；方便检查无菌Teflon棉絮放置情况及全面检查活动性出血情况。本研究结果表明神经内镜辅助MVD治疗面肌痉挛效果显著、并发症发生率低，值得临床推广。

[1] Jannetta PJ. Neurovascular compression in cranial nerve and systemic disease[J]. Ann Surg, 1980,192(4):518-525.

[2] 梁庆华,史锡文,张佳栋,等.面肌痉挛显微血管减压术中后组脑神经间隙的应用分析[J].中华显微外科杂志,2012,35(3):241-243．

[3] Rosenstengel C, Matthes M, Baldauf J, et al. Hemifacial spasm: conservative and surgical treatment options[J]. Dtsch Arztebl Int, 2012,109(41):667-673.

[4] 田春鸥,杨志刚,李子付,等.面肌痉挛微血管减压术的疗效与责任血管类型的关系[J].中国微侵袭神经外科杂志,2015,20(12):535-538．

[5] Montava M, Rossi V, CurtoFais CL, et al. Long-term surgical results in microvascular decompression for hemifacial spasm: efficacy, morbidity and quality of life [J]. Acta Otorhinolaryngol Ital, 2016,36(3):220-227.

[6] 于炎冰,张黎.经乙状窦后入路显微血管减压术治疗面肌痉挛的手术技巧[J].中华神经外科杂志,2012,28(3):322-323．

[7] 任鸿翔,于炎冰,张黎,等.显微血管减压术治疗面肌痉挛后出现延迟治愈的相关因素分析[J].中国微侵袭神经外科杂志,2012,17(4):154-156．

[8] Barker FG 2nd, Jannetta PJ, Bissonette DJ, et al. Microvascular decompression for hemifacial spasm [J]. J Neurosurg, 1995,82(2):201-210.

[9] 王凯,张继志,邓东风,等.微血管减压术治疗老年面肌痉挛的临床疗效和安全性分析[J].中华神经医学杂志,2012,11(11):1166-1168．

[10] 刘江,韩良波,于炎冰,等.非典型性面肌痉挛(附36例报告)[J].中华神经外科杂志,2012,28(11):1157-1159．

[11] Jia JM, Guo H, Huo WJ, et al. Preoperative Evaluation of Patients with Hemifacial Spasm by Three-dimensional Time-of-Flight(3D-TOF) and Three-dimensional Constructive Interference in Steady State (3D-CISS) Sequence[J]. Clin Neuroradiol, 2016,26(4):431-438.

[12] 蒋玮丽,彭红芬,张东友.3.0T磁共振3D-FIESTA及3D-TOFMRA对血管压迫性面肌痉挛的诊断价值[J].中国医疗设备,2015,30(12):73-75．

[13] 别小华,薛俊刚,袁武军,等.全程减压与常规显微血管减压术治疗面肌痉挛的疗效比较[J].山西医科大学学报,2015,46(4):360-364．

[14] Broggi M, Acerbi F, Ferroli P, et al. Microvascular decompression for neurovascular conflicts in the cerebello-pontine angle: which role for endoscopy?[J]. Acta Neurochirurgiaca(Wien), 2013,155(9):1709-1716.

[15] Shimanskii VN, Karnaukhov VV, Sergienko TA, et al. Endoscopic assistance in microvascular decompression of cranial nerves[J]. Zh Vopr Neirokhir Im N N Burdenko, 2012,76(2):3-10.

[16] Cheng WY, Chao SC, Shen CC, Endoscopic microvascular decompression of the hemifacial spasm[J]. Surg Neuro, 2008,70(Suppl 1):40-46.

[17] 宋启民,程彦昊,戴超,等.旁路传导通路术中监测在原发性面肌痉挛微血管减压术中的应用(附28例报道及文献复习)[J].中华神经医学杂志,2014,13(2):169-172．

[18] Liang Q, Shi X, Wang Y, et al. Microvascular decompression for hemifacial spasm: technical notes on pontomedullary sulcus decompression[J]. Acta neurochir(Wien), 2012,154(9):1621-1626.

[19] 杜浩,黄河,宋健,等.面肌痉挛微血管减压术后并发症的相关危险因素分析[J].中华神经外科杂志,2016,21(5):267-269．

[20] 贺亚杰,孙淼,管勇.内镜辅助手术与传统显微镜手术治疗面肌痉挛的临床对比研究[J].中国微侵袭神经外科杂志,2014,19(10):446-448．

山东省医药卫生科技发展计划项目(2014WS0430)。

顿志平(E-mail：dunzhp@163.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2017.27.019

R745.1

B

1002-266X(2017)27-0064-03

2017-01-04)