肉毒素局部注射联合康复训练对脑卒中后偏瘫痉挛性足下垂的治疗效果观察

2017-08-09魏海棠彭涛杨露夏道进沈荣华

山东医药 2017年27期

关键词：肉毒素痉挛性步行

魏海棠，彭涛，杨露，夏道进，沈荣华

(武汉市汉口医院，武汉430000)

肉毒素局部注射联合康复训练对脑卒中后偏瘫痉挛性足下垂的治疗效果观察

魏海棠，彭涛，杨露，夏道进，沈荣华

(武汉市汉口医院，武汉430000)

目的观察肉毒素局部注射联合康复训练对脑卒中后偏瘫痉挛性足下垂的治疗效果。方法脑卒中后偏瘫痉挛性足下垂患者60例，分为观察组和对照组各30例。两组均采用康复治疗，共2个月。观察组在康复治疗同时在肌电图引导下选择瘫痪侧小腿后肌群痉挛最为明显的部位注射肉毒素，注射量为50～100 U，1次/d，共治疗1个月。分别于治疗前和治疗2、4、8周时采用Ashworth量表(MAS)评价肌张力，采用粗大运动功能量表(GMFM)中的D、E两项及步行速度评价站立和步行能力，采用简化Fugl-Meyer运动功能评分(下肢部分)评价下肢运动功能。两组治疗结束后进行疗效评价，计算总有效率。结果两组治疗后步行速度、Fugl-Meyer评分(下肢部分)、MAS评分、GMFM评分均较治疗前有改善(P均<0.05)；观察组治疗2、4、8周时步行速度、Fugl-Meyer评分(下肢部分)、MAS评分、GMFM评分均优于对照组(P均<0.05)。观察组显效20例、有效8例、无效2例，总有效率为93.3%；对照组显效15例、有效7例、无效8例，总有效率为73.3%；观察组总有效率高于对照组(P<0.05)。结论肉毒素注射联合康复锻炼治疗脑卒中后偏瘫痉挛性足下垂老年患者有助于降低肌张力,提高运动能力及步行速度，效果优于单纯康复治疗。

脑卒中；偏瘫；痉挛性足下垂；肉毒素；康复治疗；肌肉注射

脑卒中会引起上运动神经元损害，在运动恢复中，受损神经元会影响所支配肌群的康复，从而会出现痉挛[1，2]。小腿后部肌群处于严重或长期持续性的痉挛，会使该肌群张力大于前侧拮抗肌的牵拉力，从而导致偏瘫痉挛性足下垂。对于脑卒中后偏瘫痉挛性足下垂多采用康复锻炼疗法，但康复锻炼需要的时间较长，患者依从性差，效果并不理想。在康复锻炼的基础上进行药物治疗可以缩短康复时间，改善患者的运动功能。肉毒素注射是一种治疗痉挛等运动障碍疾病的有效手段，被广泛应用于眼睑痉挛、面肌痉挛的成人患者，对老年脑卒中后偏瘫痉挛性足下垂患者也有一定作用，可较好地改善患者下肢功能[3，4]。本研究观察了肉毒素局部注射联合康复训练对脑卒中后偏瘫痉挛性足下垂的治疗效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料选择2015年10月～2016年10月入院治疗的老年脑卒中后偏瘫痉挛性足下垂患者纳入研究。纳入标准：①患者表现为独立或借助手杖步行，但在步行时出现排肠肌痉挛，膝过度伸、屈，足跟难以着地或髋、膝屈或过伸，有划圈步态；②口服抗痉挛药效果不佳，出现不良反应较重或不能服药者；③在膝关节伸展的条件下，踩踢屈肌严重痉挛；④患者知情并愿意参加本次研究。排除不能合作的患者和药物过敏患者。共有60例患者进入研究，根据治疗方法不同分为观察组和对照组各30例。观察组男20例、女10例，年龄39～75(42.6±10.3)岁，病程1～3(1.5±0.2)个月。对照组男19例、女11例，年龄40～75(42.9±14.3)岁，病程1～3(1.9±0.6)个月。两组患者性别、年龄及病程等资料差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 治疗方法两组均进行康复治疗。主要采用运动再学习方案、Bobath方法和Brunnstron方法康复治疗[5]。经专业医师进行指导，采用再学习方案指导患者健腿站立，患足置于伸膝和足背屈位，患者前移重心于足跟部，1次/d，每次运动20 min；治疗医师将患者的踝关节背屈和外翻进行运动，1次/d，每次坚持20 min；仰卧位的患者做膝屈曲时，给患者施加阻力以增加等长收缩力，刺激患者伸趾，用冰刺激患者的足趾背侧及足背外侧，也可采用手指尖快速刺激足背外侧部，缓慢刷擦、振动器刺激患者的足趾背侧[6]；促使患者的足部被动运动，1次/d，每次坚持20 min。共治疗2个月。观察组在康复治疗同时开始进行肉毒素注射治疗。注射用A型肉毒毒素(葛兰素史克公司生产，进口药品注册证号S20030099)在低温冰箱中保存，使用前以生理盐水稀释至浓度为25 U/mL，常规消毒后，在肌电图引导下选择瘫痪侧小腿后肌群痉挛最为明显的部位进针，选择2～4个注射点，注射量为50～100 U，每次注射2～4块肌肉，1次/d，共治疗1个月。

1.3 观察方法

1.3.1 肌张力评价分别于治疗前和治疗2、4、8周采用改良Ashworth痉挛分级量表(MAS)[7]评价肌张力。将肌张力由轻到重分为0、1级、1+级、2级、3级、4级，0级为无肌张力增加，4级为僵直(受累部分被动屈伸时呈现僵直状态，不能被动活动)。

1.3.2 站立和步行能力评价分别于治疗前和治疗2、4、8周采用粗大运动功能量表(GMFM)[8]进行评价，满分100分，分数越高，患者的站立和步行能力越好。

1.3.3 下肢运功功能评价分别于治疗前和治疗2、4、8周采用简化Fugl-Meyer运动功能评分(下肢部分)进行评价，总分34分。

1.3.4 疗效评价参考文献[9]标准。治疗1个月后，患者的肌痉挛强度降低1～2个等级，足下垂程度<5°，MAS评分、GMFM评分及步行速度得到明显改善判定为显效；治疗后肌痉挛强度降低小于1个等级，足下垂程度<10°，MAS评分、GMFM评分及步行速度得到一定程度改善判定为有效；治疗后患者肌痉挛无明显改善，足下垂程度>10°，MAS评分、GMFM评分及步行速度没有改善判定为无效。以(显效例数+有效例数)/总例数×100%计算总有效率。

2 结果

两组治疗后步行速度、Fugl-Meyer评分(下肢部分)、MAS评分、GMFM评分均较治疗前有改善(P均<0.05)；观察组治疗2、4、8周时步行速度、Fugl-Meyer评分(下肢部分)、MAS评分、GMFM评分均优于对照组(P均<0.05)。详见表1。

观察组显效20例、有效8例、无效2例，总有效率为93.3%；对照组显效15例、有效7例、无效8例，总有效率为73.3%；观察组总有效率高于对照组(P<0.05)。

表1 两组治疗前后肌张力、站立和步行能力、下肢运动功能评价结果比较

注：与同组治疗前相比，*P<0.05；与对照组同时点相比，#P<0.05。

3 讨论

痉挛性足下垂是老年脑卒中后偏瘫患者的一种常见的并发症，对该病的治疗除了常规的康复锻练外，需要结合药物进行治疗。注射用A型肉毒毒素是肉毒杆菌产生的一种细菌性毒素，它可以选择性作用于外周的胆碱能神经末梢，抑制乙酰胆碱释放，使肌肉收缩力减弱[10]。该药物被广泛应用于眼睑痉挛、痉挛性斜颈、脑瘫儿童下肢痉挛等多种痉挛引起的疾病。由于脑卒中后瘫痪患者痉挛性足下垂只是部分肌肉发生痉挛，全身用药不能较好地解决局部问题，还会带来很多不良反应，因此肉毒素局部注射有助于重新建立主动肌与拮抗肌之间的力量平衡，达到减轻症状、调节患者姿势、提高和改善运动功能的效果[11]。

国内外对脑卒中后偏瘫痉挛性足下垂的治疗均有报道。有学者[12]用肉毒素注射治疗卒中后痉挛性足下垂，结果显示85%以上的患者痉挛程度得到改善，而且步行能力提高，证实了肉毒素注射治疗卒中后痉挛性足下垂简单、有效、安全。导致足下垂的肌肉主要是小腿后肌群，包括腓肠肌内、外侧头、比目鱼肌和胫骨后肌，因此针对这些痉挛肌肉局部注射肉毒素即可达到较好的效果。康复锻练是治疗老年脑卒中后偏瘫痉挛性足下垂的常规方法，通过持续的锻练产生刺激，可以起到一定的效果，但不能达到最佳的效果，仍需要进行药物治疗[13，14]。郭友华等[15]采用超声联合电刺激引导注射A型肉毒毒素，观察脑卒中患者下肢痉挛程度、步行能力及日常生活活动能力改变，结果显示治疗后患者的MAS评分、改良Barthel指数(MBI)评分及步速均得到明显改善，步行能力提高。

本研究纳入了60例脑卒中后偏瘫痉挛性足下垂老年患者，对比分析单纯康复治疗与肉毒素注射联合康复治疗的效果，结果显示两组治疗后步行速度、Fugl-Meyer评分(下肢部分)、MAS评分、GMFM评分均较治疗前有改善，说明两种方法均可以改善患者的步行功能指标；而观察组治疗2、4、8周时步行速度、Fugl-Meyer评分(下肢部分)、MAS评分、GMFM评分均优于对照组，治疗总有效率高于对照组，提示肉毒素注射联合康复治疗更有助于改善患者的肌张力、站立和步行能力、下肢运动功能，与相关研究[16～20]结果一致。

结合上述研究结果，我们认为，肉毒素注射联合康复锻炼治疗脑卒中后偏瘫痉挛性足下垂老年患者有助于降低肌张力,提高运动能力及步行速度，效果优于单纯康复治疗，值得推广应用。

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