多层螺旋CT对急性阑尾炎的诊断及临床意义

唐 翠，王 健，续晋铭，徐津磊，李 镇，马 乐

(同济大学附属杨浦医院 a．放射科;b．外科，上海 200090)

多层螺旋CT对急性阑尾炎的诊断及临床意义

唐 翠a，王 健b，续晋铭a，徐津磊a，李 镇b，马 乐b

(同济大学附属杨浦医院 a．放射科;b．外科，上海 200090)

目的 探讨多层螺旋CT在急性阑尾炎诊断中的临床价值。方法回顾性分析112例临床疑似急性阑尾炎患者的CT资料。结合手术病理，评估多层螺旋CT扫描诊断急性阑尾炎的敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值。结果112例疑似急性阑尾炎患者，术前CT检出急性阑尾炎94例，与手术病理诊断符合88例，平扫诊断急性阑尾炎的敏感度为96.7%，特异度为71.4%，阳性预测值为93.6%，阴性预测值为83.3%。结论多层螺旋CT在诊断急性阑尾炎以及判断阑尾的炎症严重程度起着重要作用，有助于与其他急腹症的鉴别，对临床选择恰当的治疗方式提供了依据。

急性阑尾炎;计算机体层摄影术;诊断

急性阑尾炎是由阑尾腔堵塞及细菌入侵而引发的一种炎症，是外科常见病及多发病，成人发病率约6%［1］。急性阑尾炎的典型表现是转移性右下腹痛及反跳痛等，临床诊断不难，但在实际工作中，约有三分之一的急性阑尾炎患者临床表现不典型，需要与其他急腹症进行鉴别［2］。早期准确的诊断对急性阑尾炎的治疗起着重要作用，可有效避免并发症。近年来随着多层螺旋CT(MSCT)及其重建技术的快速发展，CT扫描在急腹症中的应用越来越广泛，对急性阑尾炎的确诊提供了可靠依据，为临床诊治提供强有力的辅助支持。然而，在急性阑尾炎的CT诊断中，仍会出现少数误诊的情况，本研究旨在探讨MSCT在急性阑尾炎诊断中的价值及其在临床急腹症的鉴别诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料我院2014年6月至2016年6月临床疑似急性阑尾炎而行CT扫描的患者112例，其中男48例，女64例，年龄17～72岁，平均年龄31.6岁。112例均行CT平扫检查，其中4例治疗后2～5日行增强CT检查。

1.2 方法使用德国西门子64层(Siemens SomatomSensation 64)螺旋CT扫描仪，平扫范围从膈顶至耻骨联合，增强CT扫描由高压注射器经肘静脉注射碘海醇90 ml(300 mgI/ml)，注射速率3.0 ml/s，开始注射对比剂后延迟60 s行静脉期扫描。扫描参数:电压120 kV，电流200 mAs，层厚5 mm，层间距3 mm，螺距为1.375:1，进床速为55 mm/rot，冠状面重建，层厚5 mm，层间距3 mm。

1.3 影像分析由两位经验丰富的放射科医师双盲法阅片，取得一致诊断意见为准。主要观察阑尾的形态、最大横径、阑尾壁结果、阑尾内部及阑尾周围组织炎症的情况。CT诊断结果与手术病理结果进行对照。

2 结果

112例疑似急性阑尾炎患者，术前CT检出急性阑尾炎94例，与手术病理诊断符合88例，其中急性阑尾炎17例，急性化脓性阑尾炎52例，穿孔性阑尾炎12例，阑尾周围脓肿7例;其余误诊6例，包括2例阑尾类癌，2例盲肠憩室炎，1例升结肠癌伴周围浸润，1例末段回肠炎。其余18例患者，CT诊断阑尾粘液囊肿2例，末段回肠炎2例，盲肠憩室炎1例，泌尿系结石1例，肠道炎症2例，胃穿孔1例，急性胆囊炎1例，急性胰腺炎1例，黄体破裂1例，升结肠占位性病变2例，不全性肠梗阻1例。另有3例CT诊断为阴性，而病理证实2例为急性单纯阑尾炎，阑尾直径处于临界水平，周围无明显渗出;1例低位阑尾为急性化脓性阑尾炎。所有病例均通过临床随访证实。CT平扫诊断急性阑尾炎的敏感度为96.7%，特异度为71.4%，阳性预测值为93.6%，阴性预测值为83.3%。急性阑尾炎的CT诊断与手术病理结果比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。

3 讨论

3.1 急性阑尾炎的CT表现CT是急性阑尾炎最常用的影像检查方法，对诊断有着重要作用，还能观察急性阑尾炎的严重程度［3］。MSCT空间分辨率和时间分辨率高，还具有强大的图像后处理功能，可以很好地显示阑尾的解剖形态和病变程度，为临床选择恰当的治疗方案提供基础［4］。急性阑尾炎的CT直接征象有:①阑尾肿大增粗，直径≥6 mm。本组经病理证实的91例急性阑尾炎中，将CT图像阑尾直径≥6 mm作为阑尾增粗的诊断标准［5］。阑尾增粗是阑尾炎的重要指征(图1)，多为阑尾全程增粗肿大，也可出现阑尾不均匀增粗，部分表现为局限于阑尾根部增粗，以及少数表现为阑尾根部横径正常。另有极少数发炎的阑尾直径接近于正常，仅表现为阑尾周围脂肪间隙模糊。②阑尾壁增厚、模糊。正常阑尾壁厚为1～2 mm［6］，阑尾发炎时阑尾壁厚度≥3 mm(图2)。阑尾壁增厚是诊断急性阑尾炎最有价值的征象之一，多表现为不均匀增厚，部分可见壁连续性欠佳、毛糙。然而，当阑尾炎症程度严重时，如阑尾周围蜂窝织炎、脓肿形成或阑尾穿孔等，在平扫图像上通常难以显示阑尾形态结构，阑尾被周围炎症掩盖。也有极少数阑尾肿瘤亦可表现为阑尾壁增厚，本组阑尾类癌均有阑尾增粗及阑尾壁增厚的表现(图3)，因此，当阑尾壁增厚时，需要考虑到阑尾类癌的可能性。③阑尾腔内积液及粪石(图4)。阑尾粪石CT表现多为阑尾腔内单发或多发的卵圆形的高密度影。急性阑尾炎的诱发因素主要是阑尾腔内分泌物排出受阻，因此，急性阑尾炎患者多有阑尾腔内积液，以致有阑尾增粗的表现。阑尾远端为盲端，阑尾腔内的粪便、细菌及分泌物混合，且排出时间通常较长，而经过长时间的浓缩则形成阑尾粪石。阑尾粪石一旦阻碍阑尾腔内液体排出，便会引起阑尾腔的扩张和积液，进一步发展导致阑尾壁缺血，产生渗出，加重阑尾腔内积液，以及并发阑尾周围组织炎性病变。

急性阑尾炎的间接征象为:①阑尾周围或回盲部周围脂肪间隙模糊、条纹影(图5)。阑尾周围脂肪内条纹影是急性阑尾炎最为敏感的CT征象，该征象反映阑尾周围炎性扩散，即渗出、水肿和细胞浸润等，在CT图像上表现为阑尾周围脂肪间隙模糊，并见稍高密度条纹影，多呈弥漫性分布，少部分患者可局限性分布。然而，该征象并不是阑尾炎的特有的典型征象，也可见于回盲部炎性病变、憩室炎、回盲部恶性肿瘤及克罗恩病等疾病［7］。因此，阑尾周围脂肪条纹在阑尾增粗和(或)积液的情况下增加诊断急性阑尾炎的信心，也增加CT诊断阑尾炎的准确性。②回盲部肠壁增厚。CT图像表现为增粗的阑尾相邻的回盲部肠壁增厚，表现为回盲部肠壁较均匀性增厚，有时可见分层状水肿征象(图6)。③阑尾周围脓肿(图7)。当急性阑尾炎发展成为阑尾周围脓肿时，阑尾通常失去正常形态或显示不清，CT图像表现为阑尾区域不规则、不均质的混合性包块，边界模糊，局部见液性低密度影。阑尾穿孔时可在增粗阑尾周围见到斑点状气体影。此外，急性阑尾炎还需与其他急腹症如肠梗阻、急性肠穿孔等相鉴别，以及妇科、产科疾病相鉴别，而阑尾周围脓肿则需与腹部肿瘤相鉴别［8］。

3.2 CT检查对急性阑尾炎鉴别诊断的临床意义绝大多数急性阑尾炎患者依据临床症状、体征及血实验室检查等可得到正确诊断。然而，部分其他疾病也可表现出类似急性阑尾炎的症状和体征［5］，比如胃肠道炎症、急性胰腺炎、右输尿管结石、憩室炎、胃或十二指肠溃疡穿孔、回盲部肿瘤、小肠低位梗阻、妇产科病变等常见急腹症。这类急腹症多各自有典型的CT表现，易于诊断，需要注意的是阑尾肿瘤和憩室炎的鉴别诊断。

盲肠憩室炎的术前诊断通常较有难度，一方面由于其临床症状与急性阑尾炎高度相近，另一方面与其不为临床医生所熟悉有关。Wanger和Zollinger报道318例盲肠憩室炎，仅5.3%术前诊断正确［8］，亦有文献报道盲肠憩室炎术前诊断正确率约为9%［9］。本组3例盲肠憩室炎患者，2例CT误诊为急性阑尾炎，1例准确诊断。分析盲肠憩室炎的CT表现:盲肠壁上向外局限性突出结构(图8)，其内可以为气体密度、液体密度、软组织密度或高密度影，伴邻近肠壁局限性或弥漫增厚、水肿。软组织密度是憩室发炎后局部形成肿块;高密度是憩室内粪石或干结粪便，是导致该病最常见的原因之一。回盲部周围存在不同程度渗出，表现为脂肪间隙模糊，伴有条纹影，有时可见回结肠淋巴结肿大。当憩室炎并穿孔时合并脓肿时，与急性阑尾炎鉴别困难。因此，在诊断急性阑尾炎时，应注意盲肠肠壁的完整性。

图1 阑尾增粗CT影像;图2 阑尾管壁增厚CT影像;图3 阑尾类癌CT影像 阑尾增粗及阑尾壁增厚;图4 阑尾腔内积液及粪石CT影像;图5 阑尾周围或回盲部周围条纹影CT影像;图6 回盲部肠壁增厚CT影像;图7 阑尾周围脓肿CT影像;图8 盲肠憩室炎CT影像 盲肠壁上向外突出结构。

原发性阑尾肿瘤较为罕见，临床表现多无特异性，部分患者初期无明显症状，30%～50%的病例临床表现与急性阑尾炎相似［10］。阑尾肿瘤虽然少见，但术前准确诊断对选择治疗方案具有重要的临床意义，可一定程度避免二次手术。原发性阑尾肿瘤中以类癌最为常见，本组2例阑尾类癌均误诊为急性阑尾炎。分析阑尾类癌的CT表现，可显示阑尾局限性增粗，呈结节状或肿块影，伴周围放射状条索影，有时可见小肠系膜及腹膜后淋巴结肿大。由于阑尾类癌癌肿直径通常小于1.0 cm，因此影像表现缺乏特异性。

总之，随着MSCT的发展，影像图片越来越清晰，能与病理解剖水平大致接近［11］。MSCT不仅能直接显示阑尾的形态结构及阑尾的完整性，还能同时显示阑尾及回盲部周围的间接征象，能快速、简便、准确地诊断急性阑尾炎以及判断阑尾的炎症严重程度，还有助于阑尾炎以外的其他急腹症的鉴别诊断，有利于临床选择正确治疗方式并制订个性化治疗，减轻患者的痛苦，减少医疗费用，提高预后。

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Clinical value of multislice spiral CT in diagnosis of acute appendicitis

TANG Cuia，WANG Jianb，XU Jin-minga，XU Jin-leia，LI Zhena，MA Leb(a．Department of Radiology，b．Department of General Surgery，Yangpu Hospital，Tongji University，Shanghai 200093，China)

WANG Jian

Objective To investigate the clinical value of CT features in acute appendicitis．MethodsCT features of 112 patients with acute appendicitis were retrospectively reviewed．Compared with pathological results，the sensitivity，specificity，positive predictive value and negative predictive value of the individual CT images of appendicitis were evaluated．ResultsIn the 112 patients with acute appendicitis，94 were diagnosed by CT scan，and 88 were accorded with pathological diagnosis．The sensitivity，specificity，positive predictive value and negative predictive value of CT plain scan were 96.7%，71.4%，93.6%and 83.3%，respectively．ConclusionMultislice spiral CT plays an important role in the diagnosis of acute appendicitis and the severity of inflammation．It also contributes to the diagnosis of acute abdomen other than appendicitis，which is conducive to the clinical selection of appropriate treatment．

Acute appendicitis;Computed tomography;Diagnosis

R814.42

A

1672-6170(2017)04-0159-03

2016-12-23;

2017-03-24)

上海市杨浦区卫计委、科委课题(编号:YP15 M19)

王 健