股骨近端防旋髓内钉在治疗股骨粗隆间骨折中的临床应用

罗伟国，黄 智，邹重文

(解放军187中心医院创伤骨科，海南 海口 571100)

股骨近端防旋髓内钉在治疗股骨粗隆间骨折中的临床应用

罗伟国，黄 智，邹重文

(解放军187中心医院创伤骨科，海南 海口 571100)

目的 研究股骨近端防旋髓内钉(proximal femoral nail anti-rotation，PFNA)治疗股骨粗隆间骨折(intertrochanteric fracture，IF)的临床效果。方法选择2013年4月至2015年4月我院接受手术治疗的老年IF患者178例，按随机数字表法分为PFNA组和股骨近端解剖型锁定钢板(ALP)组各89例，分别行PFNA和ALP治疗。比较两组术中出血量、手术时间、骨折愈合时间、术后完全负重时间、颈干角丢失、术后1年Harris评分等手术相关指标;生物力学性能、并发症发生情况及临床疗效。结果PFNA组术中出血量、手术时间、骨折愈合时间、术后完全负重时间、术后1年Harris评分及术后并发症发病率显著低于ALP组;扭转刚度、轴向压缩大于ALP组;破坏荷载小于ALP组;总有效率高于ALP组(P＜0.05)。结论PFNA治疗IF创伤小，固定牢固，生物力学性能强，术后并发症发生率低，疗效显著。

股骨近端解剖型锁定钢板;股骨近端防旋髓内钉;股骨粗隆间骨折;临床疗效

股骨粗隆间骨折(intertrochanteric fracture，IF)为股骨小粗隆与股骨颈基底水平上的骨折，占所有骨折的3%～4%，髋部骨折的36.50%［1］。IF多发于老年人，发生率呈逐年上升趋势［2］。对于IF的治疗，临床多行内固定手术治疗［3］。内固定治疗尽管能够矫正IF畸形，促进关节功能恢复，但是由于老年患者多存在骨质疏松，若内固定物选择不当，固定不稳，常会导致髋内翻、肢体短缩、髋关节疼痛等并发症［4］。为研究不同内固定方法治疗IF的临床效果，我院于2013年4月至2015年4月将股骨近端防旋髓内钉(proximal femoral nail anti-rotation，PFNA)应用于老年IF的临床治疗，疗效较满意，现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2013年4月至2015年4月于我院接受手术治疗的老年IF患者178例，男112例(62.92%)，女 66例(37.08%);年龄 60～86岁［(71.75±7.28)岁］;病程 1.5 h 至 3d，平均病程(6.64±0.89)h;部位:左侧患者 92 例(51.69%)，右侧患者86例(48.31%);骨折原因:摔伤患者151例(84.83%)，交通伤患者27例(15.17%);合并症:冠心病患者 65例(36.52%)，糖尿病患者 53例(29.77%)，肺部疾病患者62例(34.83%)。所有患者均依据影像学检查结果诊断为IF。依据骨折Boyd-Griffin改良分型标准［5］:I型患者 56 例(31.46%)，II型患者63例(35.39%)，III型患者28例(15.73%)，IV型患者20例(11.24%)，V型患者11例(6.18%)。纳入标准:单处闭合性骨折患者;手术耐受患者;其他部位未见骨折患者;签订知情同意书患者。排除标准:重大脏器疾病患者;合并其他骨折患者，癌症患者。按随机数字表法分为PFNA组和股骨近端解剖型锁定钢板(ALP)组各89例，两组一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05)，见表1。本研究经我院伦理委员会批准备案。

表1 两组一般资料比较

1.2 方法PFNA组患者全麻，C臂X射线机下纵向牵引复位，于股骨大粗隆顶端上部作5 cm左右切口。选择大粗隆内侧顶点0.5 cm位开口，将导针插入髓腔后，以空心钻扩孔，取直径合适的PFNA插入髓腔后，拔除导针，恰当调整PFNA的前倾角及深度，然后将螺纹导针置入，C臂X射线机下观察导针位置准确，准确测量需要置入的螺旋刀片长度，敲入恰当螺旋刀片后锁定，依据患者骨质及骨折情况以动力或静力将远端固定螺钉拧入，C臂X射线机下观察PFNA固定恰当后再安装尾帽。如有小粗隆骨折分离的病例，可将小粗隆复位后用钢丝捆绑，维持粗隆内侧壁的稳定。常规留置引流管后关闭切口。

ALP组患者全麻，C臂X射线机下纵向牵引复位，于大腿外侧股骨大粗隆部切出10 cm左右切口，暴露骨折部位。取长度合适的ALP，取钻头导向器并将其拧于ALP上，将ALP置于粗隆部外侧，C臂X射线机下恰当调整ALP，取克氏针经导向器置入股骨颈，远端临时固定1枚普通皮质螺钉，C臂X射线机下观察复位满意，克氏针位置恰当，取出克氏针后置入锁钉，确保锁钉头部距离股骨头下约1 cm左右位。将临时固定螺钉取出，置入锁定螺钉。常规留置引流管后关闭切口。

1.3 观察指标观察比较两组术中出血量、手术时间、骨折愈合时间、术后完全负重时间、颈干角丢失、术后1年Harris评分等手术相关指标;生物力学性能、并发症发生情况及临床疗效。生物力学性能以生物力学测试仪评价。

1.4 疗效评价［6］痊愈:与同类骨折愈合时间相比较，患者骨折愈合时间缩短30%以上;显效:与同类骨折愈合时间相比较，患者骨折愈合时间缩短20%～30%;有效:与同类骨折愈合时间相比较，患者骨折愈合时间缩短20%;无效:患者骨折愈合时间无缩短或延长。总有效=痊愈+显效+有效。

1.5 统计学方法采用SPSS 19.0统计软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用t检验;计数资料比较采用卡方检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术相关指标比较PFNA组术中出血量、手术时间、骨折愈合时间、术后完全负重时间、术后1年Harris评分低于ALP组(P＜0.05)。两组颈干角丢失比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。见表2。

表2 两组患者手术相关指标比较

2.2 生物力学性能比较PFNA组扭转刚度、轴向压缩大于 ALP组，破坏荷载小于 ALP组(P＜0.05)。见表3。

表3 两组患者生物力学性能比较

2.3 临床疗效比较PFNA组总有效率高于ALP组(P＜0.05)，见表4。

表4 两组临床疗效比较 ［n(%)］

2.4 术后并发症比较PFNA组术后总并发症发 生率低于ALP组(P＜0.05)，见表5。

表5 两组术后并发症比较 ［n(%)］

3 讨论

IF内固定主要包括髓外固定及髓内固定，PFNA为髓内固定系统，ALP、动力髋螺钉为髓外固定系统［7］。动力髋螺钉多用于稳定型 IF，PFNA、ALP多用于不稳定型IF［8］。ALP近端锁定螺钉可锁定骨折近端，具有较强的抗弯及抗股骨颈旋转的能力，术后多数患者可从事非负重活动［9］。但是，如果不稳定型IF患者股骨颈后内侧部位的皮质缺损，压应力难以经股骨距传导，负重时ALP上承受的应力增大，若负重过早则易出现股骨头塌陷，钢板疲劳断裂，髋内翻以及骨折不愈合等并发症［10］。不但如此，ALP还存在着创伤大，手术时间长，术中出血量大等缺点［11］。PFNA完全符合生物力学特征，能够承载股骨内侧及其近端的大部分负荷［12］。研究证明，PFNA的生物力学特征主要体现在三个方面:①拉力螺钉替换为螺旋刀片，操作时不需要打孔，打入螺旋刀片时可压缩松质骨，在增强内固定的同时，保留了骨量，具有较强的抗旋转稳定性及抗内翻畸形作用，特别适用于骨质疏松及不稳定型IF患者［13］;②主钉空心、凹槽、尖端较长、6°外偏角等设计特点，不但降低了刀片的打入难度，同时还有效降低了断钉以及钉尾部位发生再骨折的风险［14］;③螺旋刀片置入髓腔，力矩较短，可有效传递负荷，确保内固定的稳定性［15］。此外，PFNA术中使用的螺旋刀片仅1枚，且不对骨折端软组织进行剥离，手术操作步骤相对较少，故具有创伤小，手术时间短，术中出血量小等优点［16］。

Connelly等［17］研究证明，将 PFNA应用于老年IF的临床治疗，不但固定效果好，术后并发症也显著降低。邵贺阳等［18］比较PFNA与ALP治疗老年骨质疏松性IF的临床疗效，结果表明，PFNA组术中出血量、手术时间、骨折愈合时间及术后并发症低于ALP组，髋关节优良率高于 ALP组。胡文雄等［19］研究结果表明，与ALP治疗不稳定型IF相比较，PFNA具有创伤小，内固定牢固，并发症少，术后恢复快等优点。郭涛等［20］研究证明，PFNA治疗IF较ALP破坏载荷、轴向抗压刚度大。在本研究中，PFNA组术中出血量、手术时间、骨折愈合时间、术后完全负重时间、术后1年Harris评分及术后并发症发病率低于ALP组，总有效率高于ALP组，破坏载荷、轴向抗压刚度高于ALP组，与上述学者研究结果较为一致，提示PFNA治疗IF较ALP更具优势。在本研究中，PFNA组扭转刚度低于ALP组，究其原因，主要是由于骨折平面与PFNA远端螺钉间的距离相对较远，扭转刚度降低。而ALP近端螺钉成角稳定性较强，具有较强的保持力，可避免骨折移位，故其扭转刚度较强。

总之，PFNA治疗IF创伤小，固定牢固，生物力学性能强，术后并发症发生率低，疗效显著，可有效促进IF患者康复，值得临床应用。

［1］Marcelo TE，Sandro P，Marcos PS．Functional recovery ofelderly patientswithsurgically-treatedintertroehanteric fractures:preliminaryresults ofarandomised trialcomparingthedynamic hip screw and proximal femoral nail techniques［J］．Injury，2014，14(5):26-31．

［2］张舜凯．PFNA和DHS内固定治疗老年股骨粗隆间骨折的疗效比较［D］．大连医科大学，2012．

［3］赵洪普，徐秋玉，吕玉明，等．三种内固定方法(PFNA、LPFP、DHS)治疗老年股骨粗隆间骨折的比较［J］．中国骨与关节损伤杂志，2012，27(6):500-502．

［4］陈振通．不同手术方式治疗股骨粗隆间骨折的临床疗效研究［D］．吉林大学，2014．

［5］李意．股骨粗隆间骨折内固定手术治疗的研究进展［J］．重庆医学，2013，42(10):1172-1175．

［6］Xu Y，Geng D，Yang H，et al．Treatment of unstable proximalfemoral fractures:comparison of the proximal femoral nail antirotation and Gamma nail 3［J］．Orthopedics，2010，33(7):473．

［7］Ma KL，Wang X，Lyan FJ，et al．Proximal femoral nails antirotation，Gamma nails，and dynamic hip screws for fixation of intertrochanteric fractures of femur:A meta-analysis［J］．Orthop Traumatol Surg Res，2014，100(8):859-866．

［8］Shen L，Zhang Y，Shen Y，et al．Antirotation proximal femoral nail versus dynamic hip screw for intertrochanteric fractures:a meta-analysis of randomized controlled studies［J］．Orthop Traumatol Surg Res，2013，99(4):377-383．

［9］行斌斌，贾本让，郭宇宁．股骨近端防旋髓内钉与股骨近端解剖型锁定钢板治疗股骨粗隆间骨折临床体会［J］．中国实用医刊，2016，10(1):18-19．

［10］虞海涵，李明辉，刘洋．回顾性分析解剖型股骨近端锁定加压钢板在不稳定股骨上段骨折中的临床应用［J］．生物骨科材料与临床研究，2015，12(6):48-50．

［11］Kostic IM，Mitkovic MM，Mitkovic MB．Treatment of stable and unstable intertrochanteric fractures with selfdynamisable internal fixator(concept of double dynamisation) ［J］．Vojnosanit Pregl，2015，72(7):576-582．

［12］王刚，李树东，吕雪松，等．PFNA解剖钢板与DHS治疗股骨粗隆间骨折合并老年骨质疏松症患者的疗效对比研究［J］．河北医学，2016，22(4):606-609．

［13］张晓光．Asian Imhs Intertan钉与PFNA内固定治疗股骨粗隆间骨折的比较［J］．浙江临床医学，2016，18(4):676-677．

［14］Yu W，Zhang X，Zhu X，et al．Proximal femoral nails anti-rotation versus dynamic hip screws for treatment of stable intertrochanteric femur fractures:an outcome analyses with a minimum 4 years of follow-up［J］．BMC Musculoskelet Disord，2016，17(1):222．

［15］Yang M，Zhang XM，Zhang PX，et al．Applying percutaneous placement of guide wire combined with true lateral view fluoroscopy proximal femoral nail anti-rotation fixation［J］．Beijing Da Xue Xue Bao，2015，47(2):258-262．

［16］Ma KL，Wang X，Luan FJ，et al．Proximal femoral nails antirotation，Gamma nails，and dynamic hip screws for fixation of intertrochanteric fractures of femur:A meta-analysis［J］．Orthop Traumatol Surg Res，2014，100(8):859-866．

［17］Connelly CL，Archdeacon MT．The lateral decubitus approach for complex proximal femur fractures:Anatomic reduction and locking plate neutralization:a technical trick［J］．J Orthop Trauma，2012，26(4):252-257．

［18］邵贺阳，孟丽娟，陈松涛．两种固定方法治疗老年骨质疏松性股骨转子间骨折的疗效比较［J］．临床骨科杂志，2015，18(6):712-714．

［19］胡文雄，蒋家正，韩宏德，等．股骨近端防旋髓内钉和解剖型锁定钢板治疗不稳定型股骨粗隆间骨折的临床疗效比较［J］．中国老年学杂志，2016，36(4):903-904．

［20］郭涛，张亚奎，张星火，等．股骨近端防旋髓内钉与股骨近端解剖型锁定钢板治疗股骨粗隆间骨折的生物力学研究［J］．河北医学，2016，22(1):10-13．

Clinical application of PFNA in the treatment of femoral intertrochanteric fracture

LUO Weiguo，HUANG-Zhi，ZOU Zhong-wen (Department of Orthopedics，187 Central Hospital of PLA，Haikou 571100，China)

Objective To investigate the clinical effect of proximal femoral nail anti-rotation(PFNA)in the treatment of femoral intertrochanteric fracture．MethodsOne hundred and seventy-eight senile patients with intertrochanteric fracture treated with operation in our hospital from April 2013 to April 2015 were randomly divided into PFNA or ALP group，89 in each group．The PENA group was treated with PENA while the ALP group was treated with anatomic locking plate．The intra-operative amount of bleeding，time of operation，fracture healing time，postoperative bearing weight time，and loss of collodiaphyseal angle as well as Harris scores of one year after operation，incidence of complications and curative effect were compared between the two groups．ResultsThe amount of bleeding，time of operation，fracture healing time，postoperative bearing weight time as well as Harris scores of one year after operation in the PFNA group were significantly lower than those in the ALP group(P＜0.05)．The torsional rigidity and axial compression in the PFNA group were higher while failure load was lower than those in the ALP group(P＜0.05)．Total effective rate in the PFNA group was 95.74%，which was higher than that in the ALP group(76.60%，P＜0.05)．The occurrence rate of postoperative complications in thePFNA group was 2.25%，which was lower than that in the ALP group(19.10%，P＜0.05)．ConclusionThe PFNA in the treatment of intertrochanteric fracture has advantages with fewer traumas，more stable with stronger biomechanical property and lower occurrence rate of postoperative complications．It is more effective in the treatment of the disease．

Anatomic locking plate;Proximal femoral nail anti-rotation;Intertrochanteric fracture;Clinical effect

R683.42

A

1672-6170(2017)04-0107-04

2017-02-15;

2017-04-24)