肠内外营养单用或序贯联用对重症监护室高龄患者营养状况及临床预后的影响

郑 伟 陆 雯

(珠海市人民医院重症医学科，广东 珠海 519000)



肠内外营养单用或序贯联用对重症监护室高龄患者营养状况及临床预后的影响

郑 伟 陆 雯1

(珠海市人民医院重症医学科，广东 珠海 519000)

目的 探讨肠内、肠外营养单用或肠内外序贯联合对重症监护室(ICU)高龄患者营养状况及临床预后的影响。方法 按照随机数字表法将2013年2月至2016年8月该院ICU收治的139例高龄患者分为3组；肠内营养组(n=46)单用肠内营养支持，肠外营养组(n=46)单用肠外营养支持，序贯联合组(n=47)肠内联合肠外序贯营养支持。比较3组治疗前后的营养状况以及临床预后效果。结果 肠外营养组、序贯联合组呼吸机撤机时间、ICU住院时间均短于肠内营养组，且序贯联合组短于肠外营养组(P<0.05)。治疗后，3组血清血红蛋白(Hb)、白蛋白(ALB)、上臂三头肌肌围(MAMC)水平均低于治疗前(P<0.05)；肠外营养组、序贯联合组均高于肠内营养组，且序贯联合组高于肠外营养组(P<0.05)。肠内营养组、序贯联合组呼吸机相关性肺炎、应激性溃疡、腹胀、心力衰竭发生率低于肠外营养组(P<0.05)，肠内营养组与序贯联合组并发症发生率差异无统计学意义(P>0.05)。序贯联合组死亡率低于肠内营养组和肠外营养组(P<0.05)。结论 相比肠内营养或肠外营养，肠内联合肠外序贯营养支持能明显提高ICU高龄患者的临床治疗效果，改善患者营养状况，促进预后，降低死亡风险。

肠内营养；肠外营养；重症监护室；营养状况

营养支持主要包括肠内营养、肠外营养两种途径〔1〕。报道显示〔2〕，10%～60%的住院患者存在不同程度的营养不良，其中重症监护室(ICU)患者由于应激代谢发生改变，营养不良发生率更高，目前，营养支持已成为ICU患者常规性的治疗方案。老年患者由于年龄偏大、机体营养状况相对更差，尤其需要营养支持。肠内营养能有效减少肠道细菌，调节肠道的免疫应答，因而更符合人体生理过程，以往常推荐单用肠内营养支持改善ICU患者营养状况，但是单纯应用可能会使能量以及蛋白质的摄入量不充分，而能量与蛋白质失衡极易导致并发症，增加死亡风险〔3〕。单用肠外营养虽然也能在一定程度上改善患者营养状况，但是不利于减少机械通气的时间，同时也易损伤肝功能，诱发高血糖和高血脂等〔4〕。本研究旨在探讨序贯联用对患者营养状况以及临床预后的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2013年2月至2016年8月珠海市人民医院ICU收治的高龄患者139例，按照随机数字表达分为3组，肠内营养组46例，男27例，女19例；年龄63～79〔平均(73.8±2.5)〕岁；急性生理学与慢性健康状况(APACHE)-Ⅱ评分21～29分，平均(25.1±1.8)分；心脑血管疾病5例，颅脑损伤10例，糖尿病酮症酸中毒7例，急性重症胰腺炎3例，急性重度中毒9例，慢性阻塞性肺疾病12例。肠外营养组46例，男22例，女24例；年龄61～82〔平均(75.0±1.9)〕岁；APACHE-Ⅱ评分20～29分，平均(24.7±2.2)分；心脑血管疾病7例，颅脑损伤8例，糖尿病酮症酸中毒7例，急性重症胰腺炎4例，急性重度中毒8例，慢性阻塞性肺疾病12例。序贯联合组47例，男23例，女24例；年龄61～80〔平均(74.9±3.2)〕岁；APACHE-Ⅱ评分22～30分，平均(25.6±2.0)分；心脑血管疾病5例，颅脑损伤9例，糖尿病酮症酸中毒8例，急性重症胰腺炎2例，急性重度中毒9例，慢性阻塞性肺疾病14例。纳入标准：①年龄≥60岁；②因意识障碍无法经口进食需要胃肠道营养支持的患者；③无明显的肠道消化吸收功能障碍；④营养支持时间超过7 d；⑤患者家属签署知情同意书；⑥获得医院伦理委员会的通过。排除标准：①胃肠道切术手术史者；②慢性疾病终末期气管功能障碍者；③APACHE-Ⅱ〔5〕<20分；④短期内可能死亡或基础疾病预后极差，包括严重缺血缺氧性脑病者；⑤合并营养支持禁忌证包括肠道缺血、肠梗阻、肠穿孔等；⑥合并营养以及代谢的内分泌疾病如甲状腺功能亢进、糖尿病等。3组性别、年龄、APACHE-Ⅱ评分以及疾病类型差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 患者进入ICU后24 h内以热量摄入标准为104.5 kJ·kg-1·d-1进行营养支持，肠内营养组采用鼻饲管以匀速、持续的方式实施肠内营养支持，开始的剂量为总能量的1/4，泵注速度10 ml/h，肠内营养液的成分主要包括能全力(纽迪希亚制药，生产批号：H20030011)，百普力(纽迪希亚制药，生产批号：H20010285)，每隔6 h对残留量进行检查，如果残留量≤100 ml，则以20 ml/h进行泵注，并每天增加5～10 ml/h，直到完全满足肠内营养支持。肠外营养组通过中心静脉置管的方式实施肠外营养支持，泵注的营养液总量为1 200～1 800 ml，泵注速度50～80 ml/h，肠外营养液的成分主要包括中/长链脂肪乳注射液(广州白云山侨光制药，生产批号：H20010210)，复方氨基酸注射液18AA-Ⅱ(山东鲁抗辰欣药业，生产批号：H20053618)，注射用脂溶性维生素(成都天台山制药，生产批号：H20052572)，注射用水溶性维生素(重庆药友制药，生产批号：H50020795)。序贯联合组在营养支持的第1天，以鼻饲管的方式肠内营养支持，泵注的营养液与肠内营养组一致，泵注总量300～500 ml/d，泵注速度15～20 ml/h，不足的热量通过肠外营养的途径进行补充，肠外营养支持方式同肠外营养组，泵注速度20～30 ml/h，直至完全满足肠内营养支持。

1.3 评价指标 (1)呼吸机撤机时间及ICU住院时间；(2)治疗前后营养状况指标包括：血清血红蛋白(Hb)、白蛋白(ALB)、上臂三头肌肌围(MAMC)，采用希思美康 X15000血常规检测仪测定Hb，采用日立7600生化分析仪测定ALB，对患者左上臂的三头肌测定MAMC；(3)住院期间患者发生的并发症，包括呼吸机相关性肺炎、应激性溃疡、腹胀、心力衰竭等；(4)住院期间的死亡人数及死亡率。

1.4 统计学方法 应用SPSS21.0软件进行方差分析、t检验、χ2检验。

2 结 果

2.1 3组呼吸机撤机时间及ICU住院时间比较 肠外营养组、序贯联合组呼吸机撤机时间、ICU住院时间均短于肠内营养组，且序贯联合组短于肠外营养组(均P<0.05)。见表1。

2.2 3组治疗前后营养状况指标比较 3组治疗前血清Hb、ALB、MAMC水平比较差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后，3组均降低(P<0.05)，且肠外营养组、序贯联合组均高于肠内营养组，序贯联合组均高于肠外营养组(P<0.05)。见表2。

表1 3组呼吸机撤机时间及ICU住院时间比较

与肠内营养组比较:1)P<0.05；与肠外营养组比较:2)P<0.05

表2 3组患者治疗前后的营养状况指标比较

与治疗前比较:1)P<0.05；与肠内营养组比较:2)P<0.05；与肠外营养组比较:3)P<0.05

2.3 3组住院期间并发症情况比较 肠内营养组、序贯联合组呼吸机相关性肺炎、应激性溃疡、腹胀、心力衰竭发生率低于肠外营养组(P<0.05)，肠内营养组与序贯联合组比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 3组住院期间并发症情况比较〔n(%)〕

与肠外营养组比较：1)P<0.05

2.4 3组住院期间死亡率比较 序贯联合组死亡率〔10.64%(5/47)〕显著低于肠内营养组〔28.26%(13/46)〕和肠外营养组〔32.61%(15/46)，P<0.05〕。

3 讨 论

老年人由于年龄等因素易合并各种不同程度的慢性疾病，如糖尿病、高血压等，致使其对应激反应以及缺血缺氧状况的耐受性明显降低〔6〕，同时老年人的身体功能逐渐变弱并呈生理性衰退，如消化道黏膜逐渐变薄、肠道绒毛的数量以及长度逐渐减少，导致消化道的屏障功能进一步下降〔7〕，因此老年人胃肠道功能紊乱的发生率较高。ICU主要收治以呼吸衰竭、全身器官功能严重障碍为特征的高危患者，老年患者所占的比例相对较高。ICU老年患者自身存在一定程度的胃肠道功能紊乱，而且在严重的应激状态刺激下，机体合成代谢低于分解代谢，致使营养指标不断恶化而导致营养不良，最终严重影响老年患者的治疗效果和疾病的转归，造成预后较差〔8〕。研究认为〔9〕，营养支持不仅可以提供患者机体代谢所需要的营养物质和能量，维持组织器官的功能能够正常的运行，而且还能调节机体的代谢紊乱，帮助改善机体的免疫系统功能。

肠内营养具有以下优点：①保持肠道黏膜的完整性，刺激机体胃肠道黏膜的分泌功能，从而维持肠道的机械、生物及免疫屏障功能；②减少细菌、内毒素的移位，以及应激性溃疡的发生和多器官功能障碍综合征，增加胃肠黏膜的抵抗力。但是研究显示〔10〕，ICU老年患者的血流动力学指标不稳定，同时伴有不同程度的胃肠道功能障碍，因此肠内营养支持可能引起消化道的不适反应。有调查显示〔11〕，早期实施鼻饲管完全肠内营养，患者的耐受率仅有15%～19%。因此ICU老年患者肠内营养支持单用可能导致能量与蛋白质的摄入量不充分，易发生感染且伤口愈合效果较差，延长ICU住院时间，同时长时间的能量与蛋白质摄入不足还可能导致低蛋白血症，进而影响机体的免疫系统功能，住院期间主要体现在明显延长了患者的机械通气时间〔12〕。肠外营养可以为患者提供充足的热量，但是长时间的肠外营养支持可能发生过度补充营养，间接干扰机体内蛋白质的合成而发生器官功能障碍。临床研究发现〔13〕，肠外营养可能引起消化道功能的紊乱，破坏肠道黏膜的屏障，从而引起肠道细菌的移位。王艳等〔14〕研究显示，肠外营养支持单用不仅难以改善患者的病情，还易发生器官功能的继发性损伤，增加死亡风险。

本研究结果与有关研究结果一致〔10〕，即ICU患者都有可能发生不同程度的并发症，临床应引起重视，尽量减少并发症的发生。而且肠内外序贯联合营养支持能明显改善患者的临床预后。可能是因为肠内营养支持作为生理性的营养途径可以有效刺激胃肠道的蠕动和分泌，并保持胃肠道黏膜的完整性，提高机体的免疫系统功能，而肠外营养可以弥补肠内营养热点不足的缺陷，肠内外序贯联合营养支持能达到优势互补，因此可作为临床推荐的ICU老年喊着营养支持方式。

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14 王 艳,李宝华,李 立,等.经鼻肠营养管超早期肠内营养支持治疗重症急性胰腺炎的临床对照研究〔J〕.中国微创外科杂志,2014;14(9):786-91.

〔2017-04-25修回〕

(编辑 袁左鸣/滕欣航)

郑 伟(1974-)，男，副主任医师，主要从事重症与呼吸方面的研究。

R4

A

1005-9202(2017)14-3583-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.14.090

1 珠海市人民医院内分泌科