血清抗M型磷脂酶A2受体抗体与膜性肾病表现及治疗反应的关系

周广宇 张文龙 吴 晨 庄振起 王雪婷 赵圆圆

(吉林大学中日联谊医院肾内科，吉林 长春 130033)



血清抗M型磷脂酶A2受体抗体与膜性肾病表现及治疗反应的关系

周广宇 张文龙1吴 晨 庄振起 王雪婷 赵圆圆

(吉林大学中日联谊医院肾内科，吉林 长春 130033)

目的 探讨血清抗M型磷脂酶A2受体(PLA2R)抗体与特发性膜性肾病(IMN)的临床表现、病理改变及治疗反应等的关系。方法 选取经活检明确诊断为IMN患者56例，应用酶联免疫吸附法(ELISA)检测其血清抗M型PLA2R抗体，根据检测结果将患者分为抗PLA2R抗体阳性组和阴性组，回顾性分析两组临床和病理资料特点及对免疫抑制治疗的反应。结果 56例IMN患者中抗PLA2R抗体阳性率为71.43%；阳性组血清白蛋白水平低于阴性组、24 h尿蛋白水平高于阴性组(P<0.05)。阳性组中肾病综合征(NS)患者的比例高于阴性组(P<0.05)。阳性组肾组织IgG1亚型荧光强度≥患者比例低于阴性组(P=0.015)；IgG4亚型荧光强度≥患者比例高于阴性组(P=0.022)；PLA2R阳性表达者比例高于阴性组(P=0.015)。结论 血清抗PLA2R抗体在IMN患者中阳性率较高，有助于协助IMN疾病的诊断。抗体阳性的IMN患者更易表现为NS，并与IMN的病情相关。血清抗PLA2R抗体阳性患者肾组织更多地表现为IgG4亚型的强阳性沉积及PLA2R的阳性表达。但基线抗PLA2R抗体与IMN患者对免疫抑制治疗的反应无关。

肾小球肾炎；膜性；M型磷脂酶A2受体

特发性膜性肾病(IMN)是成人原发性肾小球疾病的常见病理类型之一。近年来，对IMN发病机制的研究有了许多突破，其中M型磷脂酶A2受体(PLA2R)及其自身抗体与IMN的关系备受关注〔1〕。针对M型PLA2R及其自身抗体的研究，有助于IMN的诊断，并可能对IMN疾病的疗效和预后有一定的指导意义。本研究拟探讨IMN患者抗PLA2R抗体与疾病的临床、病理表现及治疗反应的关系。

1 资料与方法

1.1 对象 选择2013年9月至2016年3月吉林大学中日联谊医院肾内科经肾活检病理证实的成人IMN患者56例。均有完整的临床、病理及随访资料；随访时间≥6个月；应用激素或免疫抑制剂患者均停用3个月以上。排除标准：由乙型病毒性肝炎、系统性红斑狼疮、肿瘤及药物等引起的继发性膜性肾病；严重的心血管、消化、血液、内分泌及神经系统疾病者；严重感染者。根据血清抗PLA2R抗体检测结果将56例IMN患者分为抗PLA2R抗体阳性组和抗PLA2R抗体阴性组。其中阳性者40例，阴性者16例。

1.2 血清抗M型PLA2R抗体的检测 采用人类抗PLA2R抗体(IgG)定性检测的酶联免疫吸附法(ELISA)试剂盒(美国CUSABIO公司)，应用ELISA检测血清抗PLA2R抗体，操作按说明书进行。结果判定标准：血清样品的吸光度值/阴性对照的吸光度值≥2.1为抗PLA2R抗体阳性；<2.1为阴性。

1.3 肾病理检查 肾病理常规行光镜、免疫荧光和电镜检查。免疫荧光检查包括肾脏组织PLA2R抗原的表达及IgG、IgA、IgM、C3、C4、C1q、Fib，IgG亚型如IgG1、IgG2、IgG3和IgG4。半定量记录荧光强度，由阴性到最强，计为0～，变化量为0.5+。根据电镜肾病理改变，按Ehrenreich-Churg分期标准进行肾病理分期。

1.4 治疗方案和治疗反应的评价 确诊后给予降压、降尿蛋白、抗凝及降脂等治疗；针对肾病综合征(NS)采取单用激素或激素联合免疫抑制剂的治疗方案。单用激素方案为甲泼尼龙40 mg 1次/d静滴或口服，足量治疗6～8 w后开始逐渐减量。激素联合环磷酰胺(CTX)的治疗方案：在上述单用激素治疗的基础上加用CTX，剂量为0.4 g，1次/d静脉推注，总量用至6～8 g。激素联合他克莫司的治疗方案：在上述单用激素治疗基础上加用他克莫司，初始剂量为0.05 mg·kg-1·d-1，分2次服用，根据他克莫司血药浓度调整剂量，目标谷浓度为4～8 ng/ml。6个月时随访评价治疗反应，完全缓解为治疗后24 h尿蛋白≤0.3 g，血肌酐和白蛋白在正常范围内。部分缓解为肾功能稳定，24 h尿蛋白0.3～3.5 g，且下降的幅度超过基础值的50%。未缓解为24 h尿蛋白下降的幅度不超过基础值的50%，或24 h尿蛋白≥3.5 g。

1.5 统计学方法 应用SPSS17.0软件进行t检验，非正态分布资料采用M(1/4，3/4)表示，两组间比较采用Mann-Whitney检验。计数资料采用χ2检验。

2 结 果

2.1 两组临床资料比较 抗体阳性组血清白蛋白水平低于阴性组，24 h尿蛋白水平高于阴性组(P<0.05)，两组性别比、平均年龄、病程、血清尿素氮、肌酐、胆固醇及甘油三酯比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。阳性组中NS比较〔35例(87.50%)〕高于阴性组〔10例(62.50%)，P=0.033〕。

表1 IMN患者抗PLA2R抗体阳性组和阴性组基线临床资料的比较

2.2 血清抗PLA2R抗体与IMN患者肾脏病理表现的关系 阳性组中Ⅰ期21例(52.50%)；Ⅰ～Ⅱ期14例(35.00%)；Ⅱ期及以上5例(12.50%)。阴性中Ⅰ期9例(56.25%)；Ⅰ～Ⅱ期6例(37.50%)；Ⅱ期及以上1例(6.25%)。两组肾病理各期患者比例差异无统计学意义(P>0.05)。阳性组肾组织IgG1亚型荧光强度≥患者比例〔4例(10.00%)〕低于阴性组〔6例(37.50%)，P=0.015〕；阳性组肾组织IgG4亚型荧光强度≥患者比例〔37例(92.50%)〕高于抗体阴性组〔11例(68.75%)，P=0.022〕。阳性组中肾组织呈PLA2R阳性表达者〔29例(72.50%)〕高于阴性组〔6例(37.50%)，P=0.015〕。

2.3 两组治疗反应比较 阳性组中接受免疫抑制治疗者35例，其中单用激素6例(17.14%)；激素联合CTX12例(34.29%)；激素联合他克莫司17例(48.57%)。阴性组中接受免疫抑制治疗者10例，其中单用激素2例(20.00%)；激素联合CTX 3例(30.00%)；激素联合他克莫司5例(50.00%)。两组接受各免疫抑制方案患者比例的差异无统计学意义(P>0.05)。56例IMN患者经6个月随访，阳性组和阴性组完全缓解率〔19例(47.50%)，9例(56.25%)〕、部分缓解率〔11例(27.50%)，4例(25.00%)〕、未缓解率〔10例(25.00%)，3例(18.75%)〕比较两组差异均无统计学意义(P>0.05)。两组中45例NS患者经6个月随访，阳性组和阴性组完全缓解率〔17例(48.57%)，5例(50.00%)〕、部分缓解率〔10例(28.57%)，3例(30.00%)〕、未缓解率〔8例(22.86%)，2例(20.00%)〕比较差异也均无统计学意义(P>0.05)。两组治疗6个月后各指标，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 IMN患者抗PLA2R抗体阳性组与阴性组治疗后实验室指标比较

3 讨 论

IMN为中老年原发性NS的常见病理类型之一，其病因、发病机制和特异性治疗方法一直是国内外研究的热点。本研究检测IMN患者的血清抗PLA2R抗体阳性率为71.43%，这与Beck等〔1〕的研究结果相近。本课题组以往应用Western印迹法检测抗PLA2R抗体的阳性率为72.4%〔2〕。而Li等〔3〕应用重组细胞间接免疫荧光试验和ELISA两种方法检测82例IMN患者抗体阳性率仅为64.6%。Oh等〔4〕对100例韩国IMN患者的研究显示抗PLA2R抗体的阳性率为69%；Akiyama等〔5〕报道100例日本IMN患者的抗PLA2R抗体阳性率仅为53%，低于其他国家。这提示IMN患者血清抗PLA2R抗体阳性率在不同国家、不同研究中心的数据存在差别。不同种族人群、样本量，不同研究所抽取的患者处于疾病的不同时期，都可能影响血清抗PLA2R抗体检测结果。另外，采取的检测方法不同也可能造成血清抗PLA2R抗体阳性率的差异，目前检测方法主要有Western印迹法、IIF和ELISA 3种方法，对抗PLA2R抗体的检出效率尚存在争议，但目前更多地倾向于ELISA法和IIF法为敏感性和特异性较高的抗PLA2R抗体检测方法。且由于ELISA方法还可定量检测抗体滴度水平，因此ELISA方法在临床上的应用前景可能更好。可是目前尚未统一抗PLA2R抗体的诊断阈值水平。最新研究报道ELISA方法检测118例IMN患者血清抗PLA2R抗体，认为14 RU/ml可作为阳性阈值，其诊断IMN的敏感性为65.3%，特异性高达97.3%〔6〕。本研究结果提示抗体阳性的IMN患者更易表现为NS。这进一步证实了Beck等〔1〕的观点，表明血清抗PLA2R抗体与IMN疾病的病情相关，因此临床上检测IMN患者的血清抗PLA2R抗体，可有助于明确诊断，并有助于对患者病情的评估及指导治疗。

本研究结果显示抗体与IMN疾病的肾病理分期无明显关联。这与以往应用Western印迹法检测抗PLA2R抗体的报道一致〔7〕。但本研究在IMN患者肾脏免疫荧光的检测中发现血清抗PLA2R抗体阳性患者肾组织更多地表现为IgG4亚型的强阳性沉积及PLA2R的阳性表达。这与Beck等〔1〕的报道相似。目前研究认为，人类IMN的发病是由于足细胞自身抗原与抗体结合形成原位免疫复合物，进而激活补体，诱导足细胞产生氧自由基及各种蛋白酶，损伤了足细胞的微丝骨架结构，并导致GBM增厚及肾小球硬化〔8〕。新近的研究还发现，抗PLA2R抗体的存在干预并减低了足细胞顶部与基底膜外疏松层Ⅳ型胶原蛋白之间的黏着力，这些改变破坏了肾小球的滤过屏障，导致蛋白尿的发生〔9〕。这些都提示抗PLA2R自身抗体激活补体不通过经典途径。研究认为补体激活可能是通过甘露糖结合凝集素(MBL)途径实现的〔10〕。Huang等〔11〕的研究发现在以IgG4为主的IMN患者中，疾病不同时期IgG亚型可以发生转换，这使人们对IMN疾病补体激活的途径产生迷惑。另外，Hayashi等〔12〕以日本IMN患者为研究对象，发现与PLA2R相关且合并IgG4沉积的患者临床预后不佳。但Khosroshahi等〔13〕的研究发现，在许多IgG4相关性疾病的患者血清中，检测出很高的IgG4抗体滴度，而这些患者并没有出现肾脏的结构或功能异常，且与PLA2R无关。这些研究结果使得IMN疾病的MBL补体激活途径假说，甚至PLA2R的靶抗原假说都受到挑战，至少需要考虑是否存在另外一种或几种靶抗原与PLA2R协同致病的可能；或者在疾病的始发阶段，是否有另外一种靶抗原先于PLA2R激活补体，且正是由于这种激活，造成足细胞损伤，导致了PLA2R的抗原决定簇的暴露，从而引起的连续免疫反应。这些假说有待进一步的研究来证实。肾活检对于回顾性诊断PLA2R相关膜性肾病及鉴别IMN和继发性膜性肾病仍是一种敏感的检测手段〔14，15〕。另外，最新研究报道肾组织PLA2R检测除了可协助诊断IMN，还发现非PLA2R相关性IMN采用免疫抑制治疗的疗效优于PLA2R相关性IMN患者，且起效时间更快〔16〕，提示检测肾组织PLA2R还可能有助于判断IMN疾病的疗效。但另一项研究发现血清抗PLA2R抗体而非肾组织PLA2R与蛋白尿的消长及疗效相关，且生存分析显示仅抗PLA2R抗体与IMN的预后显著相关，肾组织PLA2R与预后无明显相关〔17〕。因此，对IMN疗效和预后方面的评价，动态检测血清抗PLA2R抗体可能优于肾组织PLA2R抗原的检测。

Beck等〔18〕在一项用利妥昔单抗治疗IMN患者的研究中发现，抗PLA2R抗体的高水平与疾病的活动性相关。而Oh等〔4〕的研究亦发现在19例进入缓解期的IMN患者中，抗PLA2R抗体的阳性比例仅为15.8%，并推论该抗体的滴度水平反映了临床疾病的活动性，低的抗体滴度水平预示着高的疾病缓解率。然而本研究结果提示基线抗PLA2R抗体阳性患者和阴性患者对免疫抑制治疗的敏感性可能并无差异；因此，不能通过检测基线血清抗PLA2R抗体来预测IMN患者对免疫抑制的治疗反应。而动态检测血清抗PLA2R抗体的变化可能有助于评价免疫抑制治疗的疗效反应。

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〔2017-04-16修回〕

(编辑 滕欣航)

The relationship between serum anti-M-type phospholipase A2 receptor antibody and manifestation or therapeutic response of membranous nephropathy

ZHOU Guang-Yu, ZHANG Wen-Long, WU Chen,etal.

Department of Nephrology, China-Japan Union Hospital of Jilin University, Changchun 130033, Jilin, China

Objective To investigate the relationship between serum anti-M-type phospholipase A2 receptor (PLA2R) antibody and clinical or pathological manifestations, and therapeutic response of idiopathic membranous nephropathy (IMN) as well. Methods A retrospective analysis was conducted, enrolling 56 patients with biopsy-proven IMN and serum anti-PLA2R antibody was detected by enzyme-linked immunoabsorbent assay (ELISA) methods. The 56 IMN patients were divided into antibody-positive and antibody-negative groups according to serum anti-PLA2R antibody detection. Clinical data, pathological features and the response to immunosuppressive therapy were analyzed.Results Among 56 IMN patients, 40 cases(71.43%) showed positive anti-PLA2R antibodies. The level of serum albumin in antibody-positive group was significantly lower than that in negative group and the level of 24 hours urinary protein in antibody-positive group was significantly higher than that in negative group (P<0.05). The percentage of nephrotic syndrome patients in antibody-positive group was significantly higher than that in negative group (P<0.05). The percentage of patients with immunofluorescence intensity ≥of IgG1 subtype deposition in renal tissue in antibody-positive group was lower than that in antibody-negative group (P=0.015). The percentage of patients with immunofluorescence intensity ≥of IgG4 subtype deposition in antibody-positive group was higher than that in antibody-negative group (P=0.022). The proportion of patients with renal PLA2R expression in antibody-positive group was higher than that in antibody-negative group (P=0.015).Conclusions The anti-PLA2R antibody detection may contribute to the diagnosis of IMN disease. The IMN patients with positive anti-PLA2R antibody are more likely to present nephrotic syndrome and the antibody is associated with disease conditions. The IMN patients with positive serum anti-PLA2R antibody are more likely to show the strong positive deposition of IgG4 subtype and expression of PLA2R in renal tissue; however, the baseline anti-PLA2R antibody is not associated with the response to immunosuppressive therapy.

Glomerulonephritis, membranous; M-type phospholipase A2 receptor

国家自然科学基金面上项目(81370810)；吉林省科技厅自然科学基金项目(20160101059JC)

周广宇(1971-)，女，博士，主任医师，副教授，主要从事肾小球疾病的发病机制和临床诊治研究。

R692.3+1

A

1005-9202(2017)14-3574-04；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.14.087

1 吉林大学中日联谊医院血液科