老年人躯体疾病与抑郁症生活事件的中介效应

柯 丽 刘 冰 徐 曼 林 紫 徐祥雷

(湖北医药学院护理学院，湖北 十堰 442000)



老年人躯体疾病与抑郁症生活事件的中介效应

柯 丽 刘 冰1徐 曼1林 紫1徐祥雷1

(湖北医药学院护理学院，湖北 十堰 442000)

目的 探讨老年人躯体疾病对抑郁症患病的影响以及生活事件的中介效应。方法 分层和简单随机抽样的方法抽取十堰市白浪开发区4个社区的501名老年人，采用老年精神状况量表(GMS)和老年健康状况和相关因素调查量表对其进行问卷调查，并对调查结果进行统计学分析。结果 甲状腺功能亢进或甲低〔OR=0.157,95%CI(0.028～0.873〕、脑卒中或身体部分偏瘫〔OR=0.164,95%CI(0.049～0.549)〕是老年抑郁症患病的危险因素。老年人躯体疾病个数、生活事件个数和是否患抑郁症任意两者之间都呈正相关，生活事件在躯体疾病和抑郁症患病之间发挥中介效应，中介效应占总效应的24.87%。结论 需要及时评估老年躯体疾病患者的生活事件，采取多方面措施减少抑郁症的患病率。

躯体疾病；生活事件；抑郁症；中介效应

目前，很多老年人忍受着一些不可治愈的躯体疾病，如肾衰竭、肝硬化、阿尔茨海默病和帕金森病〔1〕。此外，一些老年人不得不面对亲友的离去，与子女分离和工作、收入、地位、身份的丧失等〔2〕，这都可能对老年人的健康产生不利影响，加重不健康的心理、行为和环境因素(如缺乏控制感和社会支持及环境危害)的风险。根据晚年抑郁症的年龄——疾病互动假说〔3〕，在遗传因素的额外推动下，环境和生化因素可能足以产生机体功能障碍，导致抑郁症状的产生。目前，老年人躯体疾病和一些社会心理因素与抑郁症的关系已被证明〔4〕。国内外大量相关研究只是分别探讨生活事件和躯体疾病与抑郁症的关系，或是单一躯体疾病与抑郁症的关系，没有探讨三者之间的关系及生活事件的中介效应，即躯体疾病-生活事件-抑郁症的三角关系。老年抑郁症具有高发病率、高自杀率、高复发率和低识别率的特点，迫切需要弄清这些风险因素并尝试降低这些风险，如果中介效应的假设成立，临床、社区医护工作者主动评估躯体疾病患者近期生活事件并引导患者亲友给予其更多的社会支持，对于缓解患者心理压力、降低抑郁症患病率具有十分重要的实践意义。

1 对象和方法

1.1 对象 采用分层和简单随机抽样的方法抽取十堰市白浪开发区4个社区的老年人作为调查对象，共发放问卷501份，剔除重复填写的1份问卷，回收有效问卷500份，有效回收率为99.8%。纳入标准：年龄>60岁;户口在本社区,连续生活>6个月;知情同意问卷内容，愿意配合。排除标准：不能口头表达;精神有障碍;认知思维有障碍。

1.2 方法

1.2.1 研究工具 采用老年精神状况量表(GMS)和老年健康状况和相关因素调查量表，它们分别为英国利物浦大学CoPeland教授于1976年专门为老年精神疾病的流行病学研究设计的5个调查问卷的表(一)和表(二)。

GMS使用与其相配套的计算机诊断系统(AGECAT)〔5〕作为诊断工具。GMS的541个原始条目来源于精神现状检查(PSE)第八版的268个条目、PSS(Status Schedule)中64个条目及附加的209个条目〔6〕。将GMS调查表内容输入到AGECAT诊断软件中,再参考被试外表、情感、行为的观察可以诊断出抑郁症等8种精神障碍及其严重程度〔7〕。国外大量研究已表明GMS-AGECAT具有良好的信效度〔7，8〕。GMS-AGECAT已引入国内并完成了汉化和初步测试,结果表明量表的信度和效度均令人满意〔9〕。

老年健康状况和相关因素调查量表与本研究相关的内容，见表1。主要包括:(1)一般情况:性别、年龄、婚姻状况、自评健康状况和经济满意度；(2)躯体疾病(调查前半年内经过二级以上医院确诊)；(3)生活事件：近2年来老人所经历的7种生活事件。

1.2.2 调查方法 应用横断面研究的流行病学方法，由经过统一培训的护理学在读研究生和在校临床本科生、采取入户与集中调查相结合方式进行面访调查。所有调查员使用统一解说语，对老人理解有困难的条目进行讲解，每条目解说内容一致。问卷当场回收并核查，发现漏项及时补填。

1.3 统计学方法 资料采用Epidata3.1双份平行录入并进行一致性检验，使用SPSS20.0进行描述性分析、独立样本Mann-WhitneyU检验、χ2检验、多元线性回归及Logistic多因素回归分析等。中介效应的检验方法采用二分因变量的中介效应模型〔10〕，计算出标准化的回归系数，进而用系数乘积法和Sobel检验得到中介效应大小等信息。

2 结 果

2.1 老年抑郁症患病情况与背景资料的关系 不同自评健康状况、经济满意度的老年抑郁症患病率的差异有统计学意义；抑郁症患者心绞痛、脑卒中或身体部分偏瘫、偏头痛、视力问题、甲状腺功能亢进或甲减的患病率高于非抑郁患者，经历“亲友冲突”、“健康恶化”、“难过经历”“经济困难”事件的所占的的比重高于非抑郁症患者，差异都具有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 老年抑郁症患者与非抑郁症患者的背景资料〔n(%)〕

2.2 躯体疾病个数、生活事件个数与抑郁症患病情况的关系 表2显示，躯体疾病个数、负性生活事件个数和是否患抑郁症任意两者之间都呈正相关(r=0.311，0.171，0.231；均P<0.01)。经过独立样本Mann-WhitneyU检验，抑郁症患者躯体疾病个数(P=0)和负性生活事件个数(P=0)都高于非抑郁患者。

表2 是否抑郁症患者躯体疾病、生活事件对比

2.3 老年人躯体疾病对抑郁症患病的影响 以是否患抑郁症为因变量、躯体疾病类型为自变量建立Logistic回归模型，结果显示：甲亢或甲低、脑卒中或身体部分偏瘫是老年抑郁症患病的危险因素，见表3。

表3 躯体疾病类型与抑郁症患病率的Logistic回归分析

2.4 生活事件中介效应检验 具体步骤:(1)做因变量是否患抑郁症对自变量躯体疾病个数的Logistic回归;(2)做因变量为生活事件个数,自变量为躯体疾病个数的线性回归;(3)做因变量是否患抑郁症对自变量躯体疾病个数和生活事件个数的Logistic回归。参照刘红云等〔10〕回归系数及其标准误的标准化过程,得到标准化回归系数及其对应的标准误cstd=0.402,SE(cstd)=0.107,astd=0.297,SE(astd)=0.042,bstd=0.329,SE(bstd)=0.111,c'std=0.296,SE(c'std)=0.085。利用系数乘积法和Sobel检验法最后得到中介效应的估计值abstd=0.098，其对应的标准化误SE(abstd)=0.029,Sobel检验Z=3.379,中介效应的置信区间为(0.041,0.155),中介效应占总效应的比例为24.87%，见表4、图1。

表4 负性生活事件对躯体疾病与是否患抑郁症的中介效应检验过程

图中数据为标准化回归系数的估计值图1 老年人生活事件在躯体疾病和抑郁症之间的中介效应模型

3 讨 论

研究表明，躯体疾病与抑郁症患病风险的增加相关〔11〕，老年抑郁症患病率明显随着慢性疾病个数的增加而增加〔12〕。一些慢性病如脑卒中、听力障碍、心血管疾病和慢性肺部疾病被证明是老年抑郁症的危险因素〔13〕。甲状腺功能障碍和脑卒中在老年抑郁症患者较常见，有研究表明，85岁及以上的老年人发生脑卒中与抑郁症患病的关系密切〔14〕，亚临床甲状腺功能减退增加老年人患抑郁症的风险大于4倍〔15〕。

本研究发现，老年人躯体疾病、负性生活事件、抑郁症患病三者之间存在着潜在联系。进一步对生活事件的中介效应进行分析结果表明，老年人生活事件在躯体疾病和抑郁症患病之间发挥中介效应，躯体疾病通过生活事件对抑郁症患病产生的间接效应,提示一些生活事件是老年躯体疾病患者发生抑郁症的部分原因。

生活事件是指日常生活中引起人心理平衡失调的事件，包括工作、健康、家庭、经济和人际关系等方面。研究表明，应激性生活事件是晚年抑郁症患病的危险因素〔16〕。本研究老年抑郁症患者经历“亲友冲突”、“健康恶化”、“难过经历”、“经济困难”事件所占的比重高于非抑郁症患者。“健康恶化”与“经济困难”显著相关，分析认为，老年人躯体疾病造成日常生活能力受限或经济困难阻碍了疾病的治疗及康复，本质上是老年人日常生活活动和维持自身健康自主性需求的丧失。自主性需求是指表达自己的真诚愿望和偏好的需求，根据这些愿望和目标去行动及以自己的个人行为去体验。慢性疾病、疼痛和相关的活动限制可以成为自主性需求的重要威胁〔17〕。研究表明，老年人的日常活动能力和疾病经济负担与抑郁症的关系密切〔18，19〕。“经济困难”事件和“亲友冲突”事件与“难过经历”相关性最强，表明本次调查的躯体疾病老年患者近2年的“难过经历”可能主要涉及老人与亲友的冲突和经济困难。中国大多数老年躯体疾病患者的日常生活照料及疾病治疗很大程度上依附于亲人及朋友的社会支持。依附是一个(或一组)人为了得到安全感而寻求亲近另一人的心理倾向。老人与亲友冲突导致的依附感的丧失很有可能使患者失去安全感，长期积聚将给患者带来极大的心理困扰。研究表明，报告与自己儿子之间发生冲突的老年人更有可能报告更高水平的抑郁症〔20〕，相反，老年人得到情感支持可以减轻躯体疾病对抑郁症的影响〔21〕。

老年抑郁症是生物、心理与社会环境诸多因素相互作用的结果，根据生物-心理-社会医学模式，心理困扰会对早期创伤产生一系列的急性或慢性的反应或功能性障碍。慢性的、压力相关的生活事件常常具有持久和反复的特点，根据综合健康模式，重复或长时间的生活事件带给患者的心理压力可能是具有抑郁症遗传、生理或心理“脆弱性”的老年人发生心境障碍过程的一个决定性因素或是参与心理调节失代偿过程的一个因素。为了降低躯体疾病老年人抑郁症的患病率，临床医护工作者要及时评估患者近期的生活事件，指导患者亲友及时给予更多的社会支持，缓解其心理压力，同时，老年人卫生保健计划应该包括对老年人躯体疾病的早期筛查和医疗费用的补助。如果我们的假设成立，增加感知的自主权可减少躯体疾病老年抑郁症的患病率，尽管他们在日常生活能力方面依靠他人，我们也应该为老年人提供决定和选择机会以增加老年人的自主权。当前欧洲、日本和中国，人口老龄化的趋势不断加强，为进一步促进“积极老龄化”目标的实现，社会要真正用优势理论视角去识别、解决老年人的身心问题，给他们希望、信心等情感支持，保障其社会参与机会和建构社会支持网络以促进其更好地运用现有能力发挥个体优势和环境优势。

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〔2016-11-19修回〕

(编辑 李相军)

The mediating effects of life events between somatic disease and depression among elderly people

KE Li, LIU Bing, XU Man,etal.

Postgraduate Training Base of Hubei University of Medicine,Jinzhou Medical University, Shiyan 442000, Hubei, China

Objective To explore the influence of somatic diseases on the prevalence of depression and the mediating effects of life events among elderly people.Methods 501 elderly people from 4 communities in Bailang Development Zone of Shiyan were investigated by stratified and simple random sampling method, the Geriatrie Mental State Schedule (GMS) and Physical Condition and Related Factors of Elderly Schedule were used to conduct the questionnaire survey and the results of the survey were analyzed by statistical methods.Results Hyperthyroidism or hypothyroidism〔OR=0.157,95%CI(0.028～0.873)〕 and stroke or hemiplegia of body part 〔OR=0.164, 95%CI(0.049～0.549)〕 were risk factors for depression of elderly patients with somatic diseases.Among the total number of patients with somatic diseases, the total number of patients with life events and the prevalence of depression among old elderly people had positive correlation between depression.Life events played an intermediary role between somatic diseases and the prevalence of depression with an intermediary effect of 24.87% of the total effect.Conclusions Timely assessment of elderly patients with somatic diseases life events are needed ,and various measures should be adopted to reduce the prevalence of late-life depression.

Physical disease; Life events; Depression; Mediating effect

国家自然科学基金资助项目(71273083)；湖北省卫生厅专项研究项目(ZX2012-11);湖北省自然科学基金项目(2014CFB646)

刘 冰(1966-)，男，博士，教授，硕士生导师，主要从事卫生服务研究。

柯 丽(1988-)，女，硕士在读，护师，主要从事社区护理、护理教育研究。

R749.2

A

1005-9202(2017)14-3568-04；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.14.085

1 湖北医药学院卫生管理与卫生事业发展研究中心