氨甲环酸对髋翻修患者围术期输血及凝血功能的影响

曲智俊 曲向东 李玉锦 张大志 王 庚

(北京积水潭医院麻醉科，北京 100035)



氨甲环酸对髋翻修患者围术期输血及凝血功能的影响

曲智俊 曲向东 李玉锦 张大志 王 庚

(北京积水潭医院麻醉科，北京 100035)

目的 探讨氨甲环酸(TXA)对髋翻修患者围术期输血和凝血功能的影响。方法 60例患者随机分为两组，30例术中给予TXA的同时进行自体血回收，另外30例术中只进行自体血回收。记录患者的基本资料、手术时间、自体血回输量、失血量、异体输血量、术后24 h伤口引流量，术前、术中、术后采集病人血样检查主要血液指标以及血栓弹力曲线。采血时间点分别有术前(T0)、术中1 h(T1)、术后完成即刻(T2)、术后6 h(T3)、术后24 h(T4)。将记录的数据进行统计分析。结果 两组基本资料、手术时间、自体血回输量无统计学差异(P>0.05)，TXA组失血量、异体输血量及术后引流量均明显低于对照组(P<0.05)；TXA组术中及术后血红蛋白(Hb)、血小板(PLT)计数明显高于对照组(P<0.05)；血栓弹力曲线(TEG)参数中，TXA组T2、T3时刻的活化凝血时间(ACT)显著低于对照组，切角(Angle)、血栓最大弹力度(MA)显著高于对照组(P<0.05)。结论 TXA用于髋关节翻修术，可以改善患者凝血功能，减少围术期失血及异体输血量。

髋关节翻修；氨甲环酸；输血；凝血功能；血栓弹力图

髋关节翻修手术中要取出假体，创面大，手术时间长，渗血多，术中止血困难，术中、术后凝血会受到明显影响，输注异体血的概率也比较高〔1〕。近年来，氨甲环酸(TXA)对围术期凝血的改善和节血作用受到更多的重视，但是很少有文献报道其在髋关节翻修手术中的作用。本文旨在探讨TXA对髋翻修病人围术期输血和凝血功能的影响。

1 资料和方法

1.1 临床资料 经本院伦理委员会的同意，60例患者签署了知情同意书，随机分为TXA组和对照组。TXA组男16例，女14例，年龄37～56〔平均(56.1±3.7)〕岁，体重指数(BMI)(23.9±3.2)kg/m2；对照组男17例，女13例，年龄33～51〔平均(42.3±12.1)〕岁，BMI(24.1±3.7)岁。两组一般资料比较无统计学差异(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 患者术前皆禁食8 h，不给予镇静或阿片类药物作为术前用药，所有患者进入手术间后行桡动脉穿刺，监测有创动脉压，有创动脉压的对零标点固定于心脏水平；监测心电图(ECG)、血氧饱和度(SpO2)；监测脑电双频指数(BIS)。BIS可以作为静脉全麻诱导和维持的重要参考指标，同时防止患者手术时出现术中知晓和脑缺血缺氧。两组均给予丙泊酚2 mg/kg、芬太尼3 μg/kg、力月西0.05 mg/kg、罗库溴铵0.8 mg/kg诱导并插管。插管成功后丙泊酚1.5～4.0 μg/ml、瑞芬太尼1.5～8.0 μg/ml维持麻醉。容量控制通气保持呼吸末二氧化碳(PETCO2)在30～40 mmHg，根据临床经验调节丙泊酚和瑞芬太尼的泵注速度，维持BIS在40～55。TXA组术前0.5 h、术后3 h分别将TXA按10 mg/kg稀释于100 ml生理盐水中静滴。对照组术前0.5 h、术后3 h分别予100 ml生理盐水静滴。两组均由同一手术团队完成手术，根据术中血流动力学变化和麻醉医师临床经验决定是否输血及输血量，血红蛋白(Hb)<70 mg/L为必须进行异体输血的时机。手术近结束时均放置切口引流管，术后8 h开始规范抗凝治疗。分别于麻醉后手术前(T0)、手术进行至1 h(T1)、手术完成即刻(T2)、术后6 h(T3)及术后24 h(T4)采集患者动脉血样，送急诊检验科检测Hb和血小板(PLT)计数，另1份T1、T2、T3时刻的血样送恢复室由专门的医师进行血栓弹力曲线(TEG)检测。术中和术后精确记录手术时间、患者出血量、自体血回收量、异体血输入量、引流量。

1.3 统计学方法 应用SPSS17.0软件进行t、χ2检验。

2 结 果

2.1 两组手术相关资料比较 TXA组失血量、术后引流量、异体输血量要明显少于对照组(P<0.05)，手术时间和自体血回输量无明显差异(P>0.05)。见表1。

2.2 两组围术期Hb和PLT水平比较 TXA组Hb和PLT在T2、T3、T4时刻均明显高于对照组。T1、T2时刻与对照组相比无统计学差异(P>0.05)。见表2。

2.3 两组TEG参数比较 TXA组活化凝血时间(ACT)在T1和T2时刻均明显低于对照组，切角(Angle)在T1、T2时刻均明显高于对照组，血栓最大弹力度(MA)在T1时刻明显高于对照组(均P<0.05)。见表3。

表1 两组手术相关资料比较

表2 两组围术期Hb和PLT水平比较

表3 两组围术期TEG参数比较

3 讨 论

髋关节是人体典型的杵臼关节，血运丰富，其翻修手术耗时长、创伤大，手术过程复杂。围术期大量的失血会严重影响患者的术中安全，尤其是年龄大的患者，其耐受贫血的能力相对较差，而术后严重贫血还会增加患者关节内感染的风险，甚至增加死亡率〔2〕。异体血的输注能缓解这一状况，但是其感染和增加死亡率的风险越来越受到重视。

近年来，性价比优越的TXA在全髋关节置换术(THA)中的应用研究越来越多。TXA是赖氨酸的类似物，能与纤维蛋白的赖氨酸残基竞争性地结合纤溶酶原，抑制纤维蛋白的降解，达到止血的目的。TXA在THA围术期可有效减少失血量、降低输血率，且不增加深静脉血栓形成(DVT)发生风险，目前已被临床研究所证实〔3，4〕。本试验证实了TXA静脉应用后明显减少患者手术过程中的出血，同时减少了异体血的输注，证实了TXA在髋翻修手术中的止血有效性。

目前TXA局部给药方式的安全性与可行性尚存在争议，缺乏足够的报道予以证实。Alshryda等〔5〕研究了不同给药途径的TXA对THA患者围术期的止血效果和术后血栓发生情况，发现静脉使用TXA有较好的围术期止血效果，是一种安全、有效的给药途径。Wind等〔6〕对1 595例行THA的患者进行回顾分析，发现局部应用TXA在降低异体血输血率方面并无显著作用，静脉应用则可有效降低患者的异体输血率。樊祥伟等〔7〕在术前给予30例单侧THA患者静滴TXA，发现患者的显性及隐性失血量与对照组相比明显减少。不过对于局部使用TXA的有效性也有不同的研究报道。Wei等〔8〕比较了静脉与局部注射TXA的效果，发现局部应用与静脉应用相比，患者的失血量和输血率并无明显差异。黄涛等〔9〕则在其研究中将TXA 1 g溶于10 ml生理盐水，其中1/3于患者的关节囊和周围肌肉内进行局部注射，另外2/3待缝合皮肤后在关节筋膜内局部注射，亦取得良好的减少输血和术后失血效果。髋翻修手术创面明显要比初次髋关节置换手术大，局部应用TXA的方式和剂量无法有效控制，同时局部给药造成关节内感染概率增大。Benoni等〔10〕在其研究中首先报道术前静脉注射10 mg/kg的TXA可以有效减少患者THA术中和术后出血，因此本文中亦选择了相同的静脉给药剂量。而其他剂量的静脉给药方案是否有效或者效果更优，应进一步探索。

TEG是对血液黏弹特性的检测分析，可以分析和评估患者凝血功能的变化，提高患者手术和输血安全。TEG目前在骨科大手术中的应用越来越多。本试验结果提示TXA主要通过抗纤溶酶的作用而促凝，本身不影响凝血因子活性，所以未对R、K时间产生明显影响。

受样本量的限制，在研究中仅针对10 mg/kg的静脉给药方案对行髋翻修患者围术期失血量和凝血的影响展开分析，而未研究不同的用药剂量或给药途径，故难以对上述结论的准确性予以评估。同时受试者体质、药物敏感性、病情等的差异，以及随访时间不足，使得部分结论可能不够全面和准确，未来可扩大样本量并尽可能排除上述干扰因素后作进一步探究。

1 袁 涛，翁文杰.人工髋关节翻修原因探析〔J〕.国际骨科学杂志，2008；29(6)：407-8.

2 Stulberg BN，Zadzilka JD.Blood management issues u-sing blood management strategies〔J〕.J Arthroplasty，2007；22(4-1)：95-8.

3 Ueno M，Sonohata M，Fukumori N，etal.Comparison between topical and intravenous administration of tranexamic acid in primary total hip arthroplasty〔J〕.J Orthop Sci，2016；21(1)：44-7.

4 Niskanen RO，Korkala OL.Tranexamic acid reduces blood loss in cemented hip arthroplasty：a randomized，double-blind study of 39 patients with osteoarthritis〔J〕.Acta Orthop，2005；76(6)：829-32.

5 Alshryda S，Mason J，Vaghela M，etal.Topical ( intra-articular) tranexamic acid reduces blood loss and transfusion rates following total knee replacement：a randomized controlled trial (TRANX-K) 〔J〕.J Bone Joint Surg Am，2013；95(21)：1961-8.

6 Wind TC，Barfield WR，Moskal JT.The effect of tranexamic acid on transfusion rate in primary total hip arthroplasty〔J〕.J Arthroplasty，2014；29(2)：387-9.

7 樊祥伟，孙贵才，吴洪亮.氨甲环酸减少单侧全髋关节置换术出血量的疗效观察〔J〕.江西医药，2015；50(10)：1032-3.

8 Wei W，Wei BF.Comparison of topical and intravenous tranexamic acid on blood loss and transfusion rates in total hip arthroplasty〔J〕.J Arthrop，2014；29(11)：2113-6.

9 黄 涛，刘世清.全髋关节置换术关节内注身氨甲环酸预防术后失血的效果〔J〕.临床骨科杂志，2015；18(4)：440-2.

10 Benoni G，Fredin H，Kneabel R，etal.Blood conservation with tranexamic acid in total hip arthroplasty：a randomized，double-blind study in 40 primary operations〔J〕.Acta Orthop Scand，2001；72(5)：442-8.

〔2017-03-11修回〕

(编辑 袁左鸣/滕欣航)

王 庚(1970-)，男，主任医师，教授，主要从事术中输血研究。

曲智俊(1978-)，男，主治医师，主要从事术中输血研究。

R614

A

1005-9202(2017)14-3554-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.14.078