老年结直肠癌患者开放性与腹腔镜手术近期疗效及术后并发症对比

黄文辉 林 龙 侯开庆

(海南省中医院外一科，海南 海口 570203)



老年结直肠癌患者开放性与腹腔镜手术近期疗效及术后并发症对比

黄文辉 林 龙 侯开庆1

(海南省中医院外一科，海南 海口 570203)

目的 对比开放性与腹腔镜手术的老年结直肠癌患者近期疗效及术后并发症。方法 老年结直肠癌患者90例根据手术方式分为开放性手术组(开放组)44例和腹腔镜手术组(腹腔镜组)46例，对比两组临床疗效，免疫及应激，并发症。结果 与开放组相比，腹腔镜组术中出血量明显减少，手术时间、肛门排气时间、术后卧床时间、住院时间均明显缩短(P<0.05)；腹腔镜组治疗后的CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均显著提高，而CD8+、一氧化氮(NO)、活性氧(ROS)强度则均显著降低(P<0.05)；腹腔镜组吻合口漏，肺部感染，会阴部疝，肠梗阻等并发症总发生率明显降低(P<0.05)。结论 腹腔镜手术治疗老年结直肠癌较开放性手术近期疗效好，免疫应激小，术后并发症少，应用安全性高。

结直肠癌；腹腔镜手术；开放性手术

结直肠癌是临床上发病率仅次于肺癌和胃癌而位居第三的消化系统恶性肿瘤〔1，2〕。已有研究证实，手术切除仍然是结直肠癌最主要的治疗方法，且可供选择的手术方式主要包括传统开腹手术与腹腔镜手术，但对于具体手术方式的选择和治疗效果的评价尚存在一定的争议〔3〕。本研究对比开放性手术与腹腔镜手术老年结直肠癌患者近期疗效及术后并发症。

1 资料与方法

1.1 一般材料 海南省中医院2013年1月至2015年12月老年结直肠癌患者90例，纳入标准：①术前均经CT、磁共振成像(MRI)、结肠镜检查确诊为结直肠癌，并经术后病理证实；②术前均无腹部手术史，无癌肿侵犯邻近组织、脏器，无癌肿远处转移或腹膜广泛种植；③知情同意。排除标准：①心、脑、肺、肝、肾等全身重要脏器功能不全者；②肿瘤粘连严重，与周围组织和脏器分离困难，不能完全切除者；③远处转移或腹膜广泛种植，并行姑息性手术治疗者；④临床资料不全，无法判断疗效者。根据手术方式分为开放性手术组(开放组)44例和腹腔镜手术组(腹腔镜组)46例，开放组男23例，女21例；年龄60～77岁，平均(67.47±6.32)岁；肿瘤部位为结肠25例，直肠19例；TNM分期为Ⅰ期8例，Ⅱ期19例，Ⅲ期17例。腹腔镜组男24例，女22例；年龄60～78岁，平均(67.69±6.51)岁；肿瘤部位为结肠28例，直肠18例；TNM分期为Ⅰ期8例，Ⅱ期20例，Ⅲ期18例。两组性别、年龄、肿瘤部位及分期差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法 两组均行常规术前准备，腹腔镜组：取患者截石位，头低脚高，于脐下位置行小切口，并将12 mm的Trocar管置入其中，及时建立人工气腹(气腹压力控制在15 mmHg左右)，然后于右锁骨中线和两髂前上棘连线的交点处再次置入12 mm的Trocar管以作为主操作孔，并于左、右锁骨中线平脐水平分别置入5 mm的Trocar管以作为辅助操作孔，最后在腹腔镜下游离肠段和系膜，全面清扫系膜血管根部及附近淋巴结。对于行肠吻合术患者，应于腹壁行小切口，并在体外完成右半结肠或乙状结肠的切除，行回肠与结肠吻合术；对于行直肠切除术患者应于肛门放置吻合器完成直肠吻合术。开放组：行腹部正中切口并切断肠系膜动脉后，依照先左侧后右侧的顺序分离直肠乙状结肠系膜，使两侧汇合后使直肠后壁与骶前间隙成功分离，然后依照肿瘤的具体位置最终确定分离水平。手术过程中应对系膜血管行高位根部结扎，有效防止其对瘤体造成挤压，同时充分切除肿瘤远端肠管，全面清除系膜血管根部淋巴结及其相关脂肪组织，彻底切除直肠系膜。

1.3 观察指标 临床疗效主要包括术中出血量，手术时间，肛门排气时间，术后卧床时间，住院时间等。免疫及应激指标采用流式细胞术直接免疫标记技术测定(于治疗前、后早晨分别采集外周静脉血)一氧化碳(NO)，活性氧(ROS)，T细胞亚群 CD3+、CD4+、CD8+，并计算 CD4+/CD8+比值。术后并发症包括吻合口漏，肺部感，会阴部疝，肠梗阻等。

1.4 统计学方法 采用SPSS18.0统计软件进行t、χ2检验。

2 结 果

2.1 两组临床疗效的比较 与开放组相比，腹腔镜组术中出血量明显减少，手术时间、肛门排气时间、术后卧床时间、住院时间均明显缩短(P<0.05)。见表1。

2.2 两组免疫及应激指标的比较 与开放组相比，腹腔镜组治疗后的CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均显著提高，而CD8+、NO、ROS则均显著降低(P<0.05)。见表2，表3。

2.3 两组并发症的比较 与开放组相比，腹腔镜组并发症总发生率明显降低(P<0.05)。见表4。

表1 两组临床疗效的比较

表2 两组免疫指标比较

表3 两组应激指标比较

表4 两组并发症的比较〔n(%)〕

3 讨 论

据世界卫生组织统计，全世界每年结直肠癌的新发病例约为120万，而其中死亡病例更是高达60万之多〔4，5〕。近年来，结直肠癌在我国的发病率更是以每年4.2%的速度大幅度攀升，现已位居第三位，且随之而来的是死亡率的迅猛增长，导致死亡率位居恶性肿瘤的第五位〔6〕。

伴随着现代医学的迅猛发展及微创技术的日趋成熟，其腹腔镜手术也被逐步应用于结直肠疾病的临床治疗之中〔7，8〕。传统开放性手术对于直肠腹膜返折以下部位往往很难予以直视处理，而腹腔镜手术则能够极大弥补传统开放性手术的诸多不足之处而达到理想的治疗效果〔9〕。已有研究证实，腹腔镜手术具有切口小、创伤小、术中出血量少、术后恢复迅速等优势和特点〔10〕。腹腔镜手术较传统开放性手术更加先进化，能够通过放大视觉而使操作视野更加开阔和清晰，以便从多角度全方位观察周围相关组织，更好确认组织间隙，并进一步明确施术部位，最大限度降低手术所带来的创伤性，加速患者胃肠功能的全面恢复〔11〕。本研究与于晓强等〔12〕的临床研究相符合，表明在老年结直肠癌患者腹腔镜手术过程中能够有效缩短手术时间，减少术中出血量，安全性极高；而在腹腔镜手术结束后肛门排气时间较短，胃肠功能恢复迅速，较开放性手术更具明显优势；同时术后卧床时间和住院时间的明显缩短也在一定程度上有效降低手术患者的医疗费用，减轻经济负担。

手术所导致的应激反应能够使机体免疫功能受到不同程度的抑制，免疫抑制的程度及其所持续时间与手术疗效的优劣密切相关，且免疫抑制时间越长，术后并发症及肿瘤转移的发生概率就越高〔13〕。T细胞介导的细胞免疫在机体抗肿瘤免疫中发挥着十分重要的作用，同时也是机体抗感染的主要防御机制〔14〕。NO属于自由基性质的无机分子，在神经、免疫、心血管等多个系统中具有广泛而复杂的生理和病理作用〔15〕。ROS则属于急性应激指标，由多种细胞产生，其中白细胞如吞噬细胞、中性白细胞和单核细胞是其主要来源之一〔16〕。本研究与黄超明〔17〕的临床研究相一致，说明对于老年结直肠癌患者，其腹腔镜手术所引起的免疫和应激要明显低于开放性手术，且免疫抑制持续时间短，抑制强度弱，有利于降低患者术后复发和转移及手术并发症的发生和发展，极大促进患者临床治疗效果的提升。本文与黄勇等〔18〕的临床研究相符合，表明腹腔镜手术在老年结直肠癌患者治疗过程中能够降低对机体的损伤，减少相关并发症的发生。

1 Kim YW,Kim IY.Factors associated with postoperative complications and 1-year mortality after surgery for colorectal cancer in octogenarians and nonagenarians〔J〕.Clin Interv Aging,2016;11:689-97.

2 王 丽，刘雨燕.结直肠癌术后化疗患者应用音乐联合芳香疗法的疗效分析〔J〕.中国现代医学杂志，2016;26(1)：124-7.

3 Ribeiro Gomes J,Belotto M,D'Alpino Peixoto R.The role of surgery for unusual sites of metastases from colorectal cancer:a review of the literature〔J〕.Eur J Surg Oncol,2016;(16):30170-6.

4 Mokutani Y,Mizushima T,Yamasaki M,etal.Prediction of postoperative complications following elective surgery in elderly patients with colorectal cancer using the comprehensive geriatric assessment〔J〕.Dig Surg,2016;33(6):470-7.

5 Babaei M,Balavarca Y,Jansen L,etal.Minimally invasive colorectal cancer surgery in europe:implementation and outcomes〔J〕.Medicine(Baltimore),2016;95(22):e3812.

6 Yap R,Oliva K,Wilkins S,etal.Colorectal cancer surgery in the very elderly:nonagenarians〔J〕.Dis Colon Rectum,2016;59(6):501-7.

7 许庆文，徐飞鹏，王妃凤，等.腹腔镜辅助与开腹结直肠癌根治术临床对比研究〔J〕.中华普外科手术学杂志(电子版)，2016;10(2)：112-5.

8 Gietelink L,Wouters MW,Bemelman WA,etal.Reduced 30-day mortality after laparoscopic colorectal cancer surgery:a population based study from the dutch surgical colorectal audit(DSCA)〔J〕.Ann Surg,2016;264(1):135-40.

9 朱渝军，陈 刚，胡 佳，等.腹腔镜与开腹手术治疗结直肠癌的临床疗效及术后并发症的比较〔J〕.实用癌症杂志，2016;31(1)：103-6.

10 Sato T,Watanabe M.Present laparoscopic surgery for colorectal cancer in Japan〔J〕.World J Clin Oncol,2016;7(2):155-9.

11 Kim SY,Kim NK,Baik SH,etal.Effects of postoperative pain management on immune function after laparoscopic resection of colorectal cancer:a randomized study〔J〕.Medicine(Baltimore),2016;95(19):e3602.

12 于晓强，何和平，沈泽旭.腹腔镜手术与传统开腹手术在结直肠癌根治术中的临床疗效比较〔J〕.西部医学，2015;27(6)：911-3.

13 王晓辉，张定华，卢少敏，等.腹腔镜与开腹结直肠癌根治术对机体应激反应的影响〔J〕.临床合理用药杂志，2013;37(6)：131-2.

14 Zhu JM,Yu PW.Downregulation of T-cell lymphoma invasion and metastasis-inducing factor 1 induces cytoskeletal rearrangement and inhibits the invasive capacity of gastric cancer cells〔J〕.Mol Med Rep,2013;8(2):425-33.

15 郑伦和，郑剑波，殷海燕.结直肠癌患者手术前后血清中TNF-α、NO、IL-β、IL-6水平变化及其临床意义〔J〕.临床血液学杂志，2016;29(4)：283-5.

16 Lee MH,Hong SH,Park C,etal.Hwang-Heuk-San induces apoptosis in HCT116 human colorectal cancer cells through the ROS-mediated activation of caspases and the inactivation of the PI3K/Akt signaling pathway〔J〕.Oncol Rep,2016;36(1):205-14.

17 黄超明.腹腔镜手术与开腹手术对结直肠癌患者应激反应的影响观察〔J〕.国际消化病杂志，2014;34(5)：355-7.

18 黄 勇，朱宣进，刘建伟.腹腔镜手术治疗老年结直肠癌患者的安全性〔J〕.实用医学杂志，2015;31(4)：556-8.

〔2016-12-17修回〕

(编辑 苑云杰)

黄文辉(1969-)，男，主治医师，主要从事胃肠疾病研究。

R735.3

A

1005-9202(2017)14-3515-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.14.061

1 海口市人民医院