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三阴性及非三阴性乳腺癌超声、临床病理特征的回顾性分析

2017-08-08贾志莺张银华冷晓玲马富成

中国临床医学影像杂志 2017年1期
关键词:浸润性征象肿块

贾志莺,张银华,冷晓玲,马富成

(新疆医科大学附属肿瘤医院,新疆乌鲁木齐830011)

◁乳腺影像学▷

三阴性及非三阴性乳腺癌超声、临床病理特征的回顾性分析

贾志莺,张银华,冷晓玲,马富成

(新疆医科大学附属肿瘤医院,新疆乌鲁木齐830011)

目的:探讨三阴性(TNBC)及非三阴性乳腺癌(NTNBC)的超声及临床病理特征。方法:选取我院46例TNBC及50例NTNBC,回顾性分析两组病例的声像图及临床、病理特征,比较其差异。结果:TNBC患者的平均年龄为(48.49±11.66)岁,肿块大小平均(4.69±3.78)cm,声像图常见边缘小分叶征(P<0.01)。NTNBC患者的平均年龄为(46.83±9.12)岁,肿块大小平均(2.61±0.91)cm,声像图常见毛刺征(P<0.01)、内部微钙化(P<0.01)、后方回声衰减(P<0.05)。两组间腋下淋巴结转移率差别无统计学意义。结论:TNBC与NTNBC两组间超声及临床病理特点不同,具有一定特征性表现。

乳腺肿瘤;超声检查,多普勒,彩色

雌激素受体(ER)、孕激素受体(PR)、原癌基因人表皮生长因子受体-2(HER-2或C-erbB-2)是评价乳腺癌最为常用的分子生物学指标,决定了乳腺癌的治疗方案及预后。其中ER、PR及HER-2均为阴性的乳腺癌为三阴性乳腺癌(Triple negative breast cancer,TNBC),易复发转移,预后差,且对化疗不敏感,是致死率较高的一类乳腺癌[1]。超声作为当前诊断乳腺疾病的首选影像学检查,诊断乳腺癌的准确率可达到85%以上[2],因此本文回顾性分析了46例TNBC及50例非三阴性乳腺癌(Non-triple negative breast cancer,NTNBC)的声像图表现及临床病理特征,通过两组间的对照总结,以期获取更有临床意义的超声诊断经验。

1 材料和方法

1.1 临床资料

选取2015年1—6月首诊于新疆医科大学附属肿瘤医院并住院治疗的患者,均为新疆常住超过10年的人口,病例资料完整,入院前均未行放化疗,手术后或穿刺活检病理组织学证实为TNBC,免疫组化结果显示为ER(-)、PR(-)、HER-2(-)~(+)/(++)。选择同时期相同条件下经病理及免疫组化证实的NTNBC患者50例作为对照。

1.2 仪器与方法

采用Philips IU22及GE LOGIQ E9超声诊断仪,探头频率5~12MHz及6~15MHz。患者取平卧位,全面探查双侧乳腺、双侧腋下及锁骨区淋巴结,对乳腺癌灶采取多切面扫查,获取灰阶图、彩色多普勒图及频谱多普勒相关参数并存入工作站。由本院两名高年资超声医师共同回顾性判读声像图并达成共识。乳腺癌的典型声像图表现为:形态不规则、边缘毛刺状或蟹足状、小分叶、内部低回声、微钙化、后方回声衰减、纵横比≥0.71、内部血流Adler分级在Ⅱ~Ⅲ级或穿支血流,同侧腋下淋巴结肿大。乳腺肿块血流评价参照Adler分级[3]分为0~Ⅲ级:0级,无血流信号;Ⅰ级,少量血流,1~2处点状血流;Ⅱ级,中量血流,1条主要血流长度超过病灶的半径或有几条小血管;Ⅲ级,丰富血流,4条以上血管,或血管相互连通交织成网状。

1.3 病理及免疫组化方法

ER和PR蛋白的表达以细胞核内出现棕黄色颗粒为阳性染色,采用半定量法,分为“-”阴性和“(+)~(+++)”阳性4个级别,其中“+”以上均为阳性表达,记为ER(+)或PR(+),“-”则记为ER(-)或PR(-)。对HER-2染色则根据细胞膜的染色状况:完全没有着色或<10%的肿瘤细胞有细胞膜着色为(-);大于10%的肿瘤细胞呈现微弱、不完整的细胞膜着色为(+);>10%的肿瘤细胞呈现弱至中度完整的细胞膜着色为(++);>10%的肿瘤细胞呈现强的、完整的细胞膜着色为(+++),将HER-2(-)~(+)判定为阴性,HER-2(+++)为阳性,HER-2(++)则根据FISH试验进一步来检验基因有无扩增,无扩增则定义为阴性,有扩增则定义为阳性。TNBC即ER、PR、HER-2三项指标均为阴性,其中任何一项或多项指标阳性即为NTNBC。

1.4 统计学分析

使用SPSS 19.0统计软件,计数资料采用卡方检验,计量资料采用t检验,对理论频数小于40的计数资料采用费歇尔精确概率检验法,以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况

46例TNBC患者中,年龄在33~72岁,平均(48.49±11.66)岁,汉族21例,维吾尔族17例,回族5例,哈萨克族2例,蒙古族1例。其中6例为多发病灶(病灶数≥2,选取最大肿块为观察目标),41例为单发病灶,左乳23例,右乳23例,其中外上象限21例,内上象限9例,外下象限4例,内下象限3例,9例因肿块巨大占据大部分乳腺无法判断象限。

50例NTNBC患者中,年龄26~68岁,平均(46.83±9.12)岁,汉族25例,维吾尔族17例,回族3例,哈萨克族4例,锡伯族1例。其中42例为单发病灶,8例为多发病灶(病灶数≥2,选取最大肿块为观察目标),右乳21例,左乳29例,其中外上象限24例,内上象限11例,外下象限9例,内下象限6例。

46例TNBC中,病理证实为44例浸润性导管癌,1例基底细胞癌,1例低分化癌。50例TNBC中,病理证实为47例浸润性导管癌,1例浸润性小叶癌,1例髓样癌,1例黏液癌。

2.2 超声声像图表现

图1a TNBC,大小约2.2 cm×1.8 cm,超声可见肿块边缘分叶状改变,形态较规则,后方回声无衰减。图1b同一病例,光镜下,病理为浸润性导管癌,镜下肿瘤呈分叶状生长,肿瘤细胞异型性大,核大,深染,核分裂象多见,肿瘤周围围绕淋巴细胞,与周围界限清楚。图2a TNBC,大小约5.4 cm×5.2 cm,边缘分叶状,内部有液化,后方回声增强。图2b同一病例,光镜下,病理为浸润性导管癌,镜下肿瘤呈膨胀性生长,肿瘤细胞融合状,泡状核,核仁明显,肿瘤中央可见多灶坏死,周围围绕淋巴细胞,与周围界限清楚。Figure 1a.TNBC,about 2.2 cm×1.8 cm,the sonogram showed lobular edge and regular shape without echo attenuation behind.Figure 1b.The same patient,microscopic observation:invasive ductal carcinoma,the tumor growed in a lobulated pattern.The tumor cells had obvious atypia with large,dark colored nuclei and frequent caryokinesis.The periphery of the tumor was clear with lymphocyte infiltration.Figure 2a.TNBC,about 5.4 cm×5.2 cm,the sonogram showed lobular edge,internal liquefaction with echo enhancement behind.Figure 2b.The same patient,microscopic observation:the tumor grow in a bulged pattern.The tumor cells were syncretic with vesicular and prominent nuclei.Central necrosis was frequent.The periphery of the tumor was clear with lymphocyte infiltration.

46例TNBC病灶大小在0.6~14 cm,平均大小在(4.69±3.78)cm,其中16例肿块最大径≥5 cm,治疗前超声诊断准确率为82.6%(38/46)。50例NTNBC大小在0.7~5.0 cm,平均大小(2.61±0.91)cm,仅2例最大径达5.0 cm,治疗前超声诊断准确率为90%(45/50)。两组间乳腺癌大小的差异有统计学意义(P<0.01)。两组间各超声征象对照,其中“毛刺”征(P<0.01)、边缘小分叶(P<0.01)、内部微钙化(P<0.01)、后方回声衰减(P<0.05)的差异有统计学意义,而周边高回声“晕”、纵横比、内部血流Adler分级、腋窝淋巴结转移的差异无统计学意义(P>0.05)。

表1 TNBC与NTNBC乳腺肿块大小

表2 TNBC及NTNBC超声征象对照

3 讨论

国外文献报道,TNBC占所有乳腺癌的10%~17%[4],国内文献报道约占全部乳腺癌的16%~26%[5]。在新疆,欧江华等[6]学者随访新疆肿瘤医院5年乳腺癌病例,TNBC占全部乳腺癌的24.62%,与国内文献报道较一致,但略高于国外报道。

3.1 TNBC与NTNBC的临床病理特征

TNBC好发于绝经前妇女[4,7],50岁以前非洲裔美国妇女发病可达全部乳腺癌的39%[7],预后差,对内分泌治疗无效,临床缺少确切的靶向治疗方案,但对化疗敏感,新辅助化疗对TNBC有较高的总缓解率及病理缓解率。NTNBC中多数病例因为具备内分泌药物治疗的靶点,适合内分泌治疗,手术切除率高,预后较好,生存率较TNBC高[8-9]。TNBC及NTNBC的病理类型均以浸润性导管癌为主,但是TNBC侵袭性强,组织学分级相对较高,是一种分子分型、病理特性和临床特征更特殊的类型[10],易复发转移,死亡率高。可见分子生物学指标ER、PR及HER-2的表达情况是决定乳腺癌治疗方案及预后、指导内分泌治疗的重要因素。

3.2 TNBC的超声特征

Uematsu等[11]发现TNBC在MR上常表现为边缘规整的良性肿块征象,与本组病例超声所见类似。本文中TNBC多表现为低回声肿块,有较规则的外形(76.1%),最常出现的恶性特征为边缘小分叶征(P<0.01)(图1a,1b),较少伴有毛刺征(P<0.01)、内部微钙化(P<0.01)、后方回声衰减(P<0.05)等,与以往报道一致[12-14]。本文仅11例(23.9%)TNBC伴后方回声衰减,分析原因可能由于TNBC肿块较大,内部常出现坏死液化、少有钙化,导致后方回声无改变或增强(图2a,2b)。张庆慧等[15]认为TNBC内常有不同程度的淋巴细胞浸润及坏死,可能是TNBC后方回声较少出现衰减的原因。正是因为TNBC具有较少的恶性征象,易被误诊为良性病变,超声诊断准确率较NTNBC低。TNBC在纵横比、周边晕征、内部血流信号等方面与NTNBC的差别无统计学意义,反映了两组乳腺癌间具有的一些共性,乳腺癌各向生长速度不同,纵向生长较横向生长速度快,因此纵横比常≥0.71。当乳腺癌向周边浸润性生长并周围组织水肿、增厚时形成高回声晕,是乳腺癌的间接超声征象。作为一种血管依赖性病变,乳腺癌内新生血管是彩色多普勒血流成像的病理基础,因此瘤体内常有丰富的血流信号,血管走行迂曲,穿支血流多见。

3.3 NTNBC的超声特征

本文NTNBC与TNBC的声像图相比,具备较多典型的恶性征象,包括边缘“毛刺”征(50%)、内部微钙化(60%)及后方回声衰减(48%),与乳腺良性病变的声像图有明显不同,超声诊断准确率高。乳腺癌尤其是浸润性导管癌所表现出的恶性征象均基于其病理改变,组织学显示“毛刺”征是由乳腺小导管及周围结缔组织增生形成,其间可有癌细胞浸润[16],当瘤体内细胞溶解后有碎屑及钙盐沉积形成时[9]即表现为散在分布或簇状堆积的微钙化,因肿块内含有多量的纤维、胶原组织及钙化,后方回声可出现衰减。陈敏等[17]报道认为肿瘤周边高回声晕、微钙化及后方回声衰减的浸润性导管癌,其ER表达多为阳性,与本文结果较一致。

另外,本文表1显示TNBC与NTNBC两组间大小差异有统计学意义,前者体积较大。而吉茹等[7]统计天津肿瘤医院乳腺癌病例后认为两组间大小差异无统计学意义,分析原因可能是因为新疆地处偏远,尤其是农村妇女医疗保健知识匮乏,常等到症状明显时就医,其次是TNBC发病年龄轻,易被忽视,而且肿块常缺乏典型恶性超声表现,也易误诊而错过最佳治疗时机。

腋窝淋巴结是否转移是决定乳腺癌预后的独立因素,超声通过对淋巴结大小、形态、内部结构及血流分布等变化来判断是否伴有转移,在治疗前能够作出较准确的诊断。本文表2显示NTNBC与TNBC的淋巴结转移率分别为56.5%、44%,两组间腋窝淋巴结转移率差别无统计学意义(P>0.05)。虽有报道[18]称TNBC更易合并腋窝淋巴结转移,但吉茹等[7]回顾性分析了200例乳腺癌患者,发现TNBC与NTNBC的腋窝淋巴结转移率并无统计学差异,与本结果一致,因此仍有待于做大样本病例随访进一步总结。

综上所述,乳腺癌超声征象与分子生物学指标表达之间存在一定联系,TNBC声像图具有肿瘤体积较大、形态较规则、边缘“小分叶”征多见的特点,预后差,死亡率较高,应采取积极的化疗。NTNBC超声图像显示瘤体直径多在2~5 cm,常伴“毛刺”征、微钙化及后方回声衰减等征象,预后较好,适合内分泌治疗。因此当发现具有上述任一征象的乳腺肿块时,应首先行超声引导下穿刺活检取得病理及免疫组化结果,再作出进一步诊疗。

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Retrospective analysis on ultrasonic and clinicopathologic features of triple and non-triple negative breast cancer

JIA Zhi-ying,ZHANG Yin-hua,LENG Xiao-ling,MA Fu-cheng
(Affiliated Tumor Hospital of Xinjiang Medical University,Urumqi 830011,China)

Objective:To investigate the ultrasonic features and clinicopathologic characteristics of the triple negative breast cancer(TNBC)and non-triple negative breast cancer(NTNBC).M ethods:Forty-six TNBC and 50 NTNBC cases were analyzed retrospectively,to compare the difference of ultrasonograms and clinicopathologic features.Results:The average age of TNBC group was 48.49±11.66 years old,the mean size of tumors was(4.69±3.78)cm,and the sign of lobular tumor edge frequently occurred(P<0.01).The average age of NTNBC group was 46.83±9.12 years old,the mean size of tumors was(2.61±0.91)cm.In the NTNBC group,the signs of spiculation(P<0.01),micro-calcification(P<0.01)and posterior echo attenuation(P<0.05)showed statistically significant difference.There was no statistically significant difference in axillary lymph node metastasis rate.Conclusion:The features of ultrasonograms and clinicopathology were different between NTNBC and TNBC,which had their own characteristics.

Breast neoplasms;Ultrasonography,Doppler,color

R737.9;R445.1

A

1008-1062(2017)01-0023-04

2016-04-19

贾志莺(1976-),女,河北人,副主任医师。E-mail:mldjzy@163.com

贾志莺,新疆医科大学附属肿瘤医院超声科,830011。E-mail:mldjzy@163.com

新疆维吾尔自治区自然科学基金面上项目(2014211C114)。

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