以家庭医生为核心的医养结合模式探索

顾雯烨+茅燕芬+赵琦+沈安

摘 要 老龄化问题日益加重，上海市提出的“9073”养老服务体系建设缓解了部分养老问题，但大部分选择居家养老的老人由于日托照料机构少、利用率低等问题，其护理需求无法得到满足；已入住机构养老老人的医疗护理需求因养老机构医疗护理能级不足也无法得到满足，供需失衡问题日益突出。针对目前养老中的医疗需求，政府明确提出结合社区卫生改革现况依托基层医疗服务机构探索适宜的医养结合模式。上海市长宁区程家桥街道社区卫生服务中心将家庭医生签约服务与“9073”养老服务体系相结合，探索形成以家庭医生为核心的医养结合服务新模式，逐步完善社区老年人的养老机制和服务模式。同时通过新模式的探索分析总结其优势和存在问题，并以此提出进一步政策建议。

关键词 老龄化；家庭医生；医养结合

中图分类号：R197.1 文献标志码：A 文章编号：1006-1533（2017）14-0020-04

Exploring the mode of elderly care combined with medical care based on family doctors as the core

GU Wenye1， MAO Yanfen1， ZHAO Qi2， SHEN An1（1.Chengjiaqiao Community Health Service Center of Changning District， Shanghai 201103， China； 2.School of Public Health of Fudan University， Shanghai 200032， China）

ABSTRACT With the increasingly serious aging problem， the government of Shanghai proposes 9073 system of elderly care service， which solves parts of the problems， however most of the aged choose to live at home due to the lack of day care institutions and the low utilization rate so that the nursing needs are not met. The medical and nursing needs of the elderly who have been admitted to the institution cannot be met because of inadequate medical and nursing care in the nursing institutions， and the imbalance between supply and demand has become increasingly prominent. Aiming at the medical demands of aging care， the government puts forward clearly to explore the suitable mode of combination of medical care and endowment with community health reform depending on basic medical institutions. Chengjiaqiao Community Health Service Center of Changning District combines the community family doctor signing service with 9073 system of elderly care service to explore the formation of a new service mode of family doctors as the core of the medical support combined with endowment and gradually improves the elderly community pension mechanism and service mode. Meanwhile， by exploring and analyzing the advantage and the disadvantage of the new mode， the advice and policy will be proposed further.

KEY WORDS aging； family doctor； old-age care combined with medical care

隨着老龄化问题的日益突出，我国面临着沉重的养老问题，尤其是老年人的医疗需求逐步加重[1]。如何探索满足老年人多样化、多层次的养老需求，提高老年人的健康水平是目前亟待解决的问题[2]。发达国家通过养老服务整合、养老机构向医、护型机构转型等方式探索新的养老模式，为我们提供了借鉴[3]。2013年《国务院关于促进健康服务业发展的若干意见》[4]中明确提出要推进医疗机构和养老机构之间的合作，探索适宜的医养结合模式。2014年，上海市提出进一步完善“9073养老服务体系”，但是新体系中机构集中养老供需失衡的问题依然没有得到有效缓解。结合我国的发展情况、文化传统和已搭建的基本医疗网底，应依托基层医疗服务机构，建立相应的医养结合服务体系[5]。2015年，上海市长宁区程家桥街道社区卫生服务中心在长宁区卫生和计划生育委员会的支持下，逐步探索了“以家庭医生为核心的医养结合模式”，完善了社区老年人的养老机制和服务模式。

1 长宁区社区养老模式

1.1 长宁区老龄化问题日益突出

国际人口学会编著的《人口学词典》[6]定义：当一个国家或地区65岁以上的老年人口比例达到7%、或60岁以上人口比例达到10%，则被称为“老龄化社会”，65岁以上人口比例超过14%、或60岁以上人口比例达到20%，称为“老龄社会”。全国老龄工作委员会发布的研究报告[7]指出，中国从1999年开始步入老龄化社会。2010年第6次全国人口普查数据显示，中国60岁及以上人口为177 648 705人，占13.3%（比2000年上升2.9%），其中65岁及以上人口为118 831 709人，占8.9%（比2000年上升1.9%）[8]。截止到2014年底，中国60岁以上老人占总人口15.5%，达到了2.12亿。上海市户籍人口1 438.69万人，60岁及以上老年人口413.98万人，占总人口的28.8%。长宁区位于上海市中心城区西部，常住人口69.86万人，平均预期寿命84.13岁，60岁及以上老年人17.57万人，居上海市首位，社区居民养老问题尤为突出。

1.2 社区居民养老为亟待解决的首要问题

老年人的需求包括物质需求、医疗保健需求和精神文化需求等多方面。随着我国疾病谱的变化，老年人慢性病多病共患的现象尤为普遍，对健康、医疗服务的需求也日益增加。另外，随着空巢老人的不断增加，老年人对生活照料、精神慰藉等需求的问题也日益显现[9]。我国第6次人口普查数据显示，每个家庭平均人口数从2000年的3.44人下降至2010年的3.10人，家庭规模由传统大家庭向“421”家庭模式转变，老年人与子女同住比例下降，导致单纯依靠子女养老的传统养老模式面临极大挑战，照顾老年人的负担日益加重[10]。2011年《全国城乡失能老年人状况研究》显示，2015年我国失能、半失能老年人将达到4 000万人、1 240万人，相比2010年分别增加了700万人和160万人[11]。现代家庭模式的转变、不断增长的老龄人口、随之而来的慢性病治疗需求和失能老人的护理问题日益突出，导致养老过程中医疗服务压力不断增大，并为传统的养老模式带来巨大挑战。

1.3 现有养老模式存在问题

“十一五”期间，上海市建立了“9073”养老服务体系，即90%的老年人居家养老、7%的老年人依托社区养老、3%的老年人依靠机构养老。2014年，上海市人民政府出台了《关于加快发展养老服务业推进社会养老服务体系建设的实施意见》[12]中提出，需进一步完善本市“9073”养老服务格局，加快发展养老服务业、推进社会养老服务体系建设。但在新的养老格局中机构集中养老供需失衡问题日渐突显。一方面，老年人入住养老院意愿偏低，主要因为社会养老机构的养老条件、尤其是医疗卫生条件较差[13]，无法满足住院老人的医疗服务需求。另一方面，拥有优质医疗资源、可进行医保支付的医疗机构的老年护理床位一床难求，无法充分发挥医疗效率，同时导致医保资金浪费。

经统计，长宁区各家社区卫生服务中心共505张住院床位常年满员，其中95.0%由老年病员长期占用。长宁区现有养老机构36家，床位共计5 283张，入住率为70.0%左右，入住老人中不少是“9073”体系中的居家养老对象。

养老机构设施有限，发展速度远远滞后于人口老龄化的发展需求，机构养老的缺陷和运行困难需要社会化养老服务体系的完善优化[14]，社区各类养老服务、老年护理的资源需要进一步的调整和合理利用。

2 “以家庭医生为核心的医养结合”特色养老模式

针对辖区老龄化、高龄化、空巢化和家庭小型化等社会问题，长宁区程家桥街道社区卫生服务中心（以下简称“中心”）通过以家庭医生为核心的工作模式和以社区卫生服务中心为平台的延伸服务，创新医疗机构与养老机构资源整合，在目标人群中开展疾病护理、生活照料和精神慰藉，逐步搭建了“以家庭医生为核心的9073医养结合模式”。

2.1 服务模式基本构架

2.1.1 以居家养老服务为基础的家庭医生签约制服务

针对90%的居家养老对象，由中心家庭医生提供签约，在建立健康档案的基础上，为慢性病老人提供定期随访，为居家有医疗需求但行动不便的患者提供家庭病床服务。家庭医生和社区护士每周约定时间进行上门服务，解决医疗、护理及康复等需求。

2.1.2 以日托访视为基础的家庭医生签约制服务

针对7%的社区养老对象，中心与街道合作，组织日托机构老人与家庭医生签约，建立健康档案，由家庭医生定期到日托机构进行访视。日托机构老人发生疾病或病情变化时，由家庭医生通过门诊诊疗、建立家庭病床、收入中心住院或转诊到区域内综合、专科医院等途径，解决医疗需求。

2.1.3 定期巡诊和双向转诊为特色的服务模式

针对3%的机构养老对象，在养老机构内设的医疗机构初步诊治基础上，与家庭医生合作开展定期巡诊和双向转诊。养老机构内因病情变化需要治疗的老人转入社区卫生服务中心，待病情稳定再转回养老机构。当中心无空床位时，由中心负责将病区内病情稳定的患者转往养老机构，以交换床位的方式解决床位紧张等问题，待患者病情穩定后再做进一步调整。

2.2 服务模式的特点与优势

2.2.1 整合区域内的养老服务与医疗资源

养老机构归民政局管辖，主要发挥机构养老功能，社区卫生服务中心属卫生和计划生育委员会管辖，主要为辖区内的社区居民提供基本医疗和保健服务。这些机构相互独立，缺乏有效沟通，导致资源浪费。新的服务模式通过社区卫生服务中心与养老机构、老人日托中心签约，加强了机构间的信息交流和资源的有效利用。通过确定服务内容、服务形式和流程实现了社区卫生服务机构与老人家庭资源、街道老人日托机构及社会福利院等资源的相互利用。

2.2.2 满足各层级人群需求，缓解机构压力

中心与合作养老机构签订了“医养结合”项目服务协议书，在2015年为养老机构内75名住院老人全覆盖完善了建立健康档案、提供健康教育讲座、健康咨询和健康体检等服务。家庭医生签约46名老人，签约率为61.3%（其余老人未签约原因主要为就医习惯、医保卡由家属代管、已和户籍地所在社区卫生服务中心签约等），纳入慢性病（糖尿病、高血压）规范管理35人；因病情需要建立家庭病床6人；因病情变化通过双向转诊平台向中心转诊住院3人，病情稳定后均已转回养老机构；期间中心因无空床向养老机构周转患者1人；同时通过中心与长宁区二级医院搭建绿色转诊通道，共转诊2人。

新模式解决了老人养老时存在的就医难问题，使老人无论在何处养老均能享受优质便捷的医疗服务，同时提高了医疗养老资源利用效率，解决了社区卫生服务中心住院患者周转难、出院难等问题。

2.2.3 为保障老年人健康奠定基础

以家庭医生签约为基础，根据需求签约养老院、日托机构养老人群，同时将居家老人作为家庭医生签约服务的重点和优先服务对象。为65岁以上老年人开展健康评估，中医体质辨识和免费体检，建立更新健康档案；对罹患高血压、糖尿病等慢性病的老人建立慢性病管理卡实施规范管理；在社区定期开展健康教育和健康咨询，重点为居家养老人群提供全方位的预防保健和医疗服务，解决老年人的健康指导和医疗需求。

3 新模式发展中存在问题

3.1 需求与提供服务之间存在较大差距

大部分养老对象选择居家养老，是由于日托照料机构少、利用率低，护理需求无法得到满足。已入住养老机构的老人医疗护理需求也在逐渐增加，但养老机构大部分不设置内设医疗机构。

长宁区36家养老机构中，仅有11家配备了内设医疗机构。由于资金投入、体制机制等多种原因，这11家内设医疗机构医护人员不足、医疗设备短缺、药品种类少，且无法开展辅助检查，因此自身医疗服务能力无法满足有长期医疗需求的老人，因此其床位利用率常年维持在70.0%左右，导致机构养老资源浪费。

3.2 老年照护人力资源配置不合理

长宁区公立养老机构的50名老年照护人员中，男性4人、女性46人，均为非户籍人员。护理员平均年龄54.78岁、其中40～50岁19人、50～60岁30人、60以上1人；学历为文盲12人、小学20人、初中16人、高中2人，均只接受过基本生活护理培训，持有护工上岗证。目前国内养老机构中普遍缺乏经过系统化培训的照护人员，其原因为国内对老年照护存在认识误区，认为只需解决老年人基本的生活起居问题即可，而对于专业技能的培养缺乏重视，仅有少数关于老年照护的项目在开展当中。在高校人才培养上，国外有老年照护专业，而我国在老年照护领域几乎无专业人才，且愿意将老年照护作为专业和工作的年轻人较少，而需要照护的老年人日益增多，照护人员严重不足[3]。

4 对策与建议

4.1 建立以社区卫生服务中心为平台的医养结合服务模式

以居家养老和社区养老为主，机构养老为补充，能给老年人更多归属感和认同度，同时减少养老服务成本。医养结合服务模式能够充分发挥社区卫生服务中心熟练掌握辖区内居民健康信息的优势，更好地满足老年人的医疗需求。建议根据老年人生活自理能力分级提供相应医疗服务：对于生活自理能力较好，能自行出门活动、到医疗机构就诊、到社区活動中心参与活动的90%的老年人，通过街道社区活动中心或日间照料机构与社区卫生服务站对接，由社区卫生服务站提供医养结合服务；生活自理能力差，出门活动困难的7%的老年人，由医生提供上门出诊、建立家床等服务；已入住养老机构的3%的老年人，由医生提供定期巡诊、健康教育及建立家庭病床等服务。

4.2 加强医养结合相关政策的支持和保障

养老机构、日托机构和医疗机构的合作主要以上级部门的规定和文件执行为主，需要政府制定切合实际的政策作为合作开展的基础和保障。在养老机构增加收住失能需照护老人的情况下，需加强护理员的专业照护培训，建议建立规范化的老年护理照护培训。目前的试点内容规定由社区卫生服务中心的家庭医生提供医养结合服务，但基于家庭医生人员紧缺、工作量长期处于饱和状态及医疗定价机制不完善等现实问题，需要突破当前的人事与薪酬制度，根据工作量总量的核定合理增加人员编制、同时调整中心绩效总额，保障医务人员的合理工作报酬、提高医务人员工作积极性，支撑医养结合工作的开展。

4.3 引入社会力量，增加医疗服务输出能力

在社区卫生服务中心医疗服务无法满足大量医疗需求的实际情况下，建议发挥社区卫生服务中心统筹协调和质量监管的作用，制定医养结合中各项医疗服务项目的具体工作规范和质控标准，并纳入区域内医疗质控监管体系，由区卫生和计划生育委员会牵头组织专家组定期督查，保证医疗服务质量。同时加强对养老机构、社区托养机构的指导，建立协调监管体系。鼓励医疗资源有余的二、三级医院积极向康复医院、老年护理医院逐步进行转型，引导社会医疗力量如民营医疗机构进入医养结合领域，并走市场化机制进行合理定价，提高医疗机构向养老机构提供医疗服务的积极性。

4.4 发掘社区自身养老服务的潜力

社区居家养老是养老中的重要主体，随着社会认同度的提高，社区作为老年人活动、社交的场所发挥着越来越重要的作用，社区应充分发挥和挖掘其服务潜力。应高效利用已有的各项资源，包括社区服务中心、老年人活动中心等服务设施及人力资源；利用各类自治组织，发挥街道老龄委、居委会、事务受理中心、心理咨询站等的服务功能[9]；鼓励社区老人自行组织各类自我管理小组，提供更多老年人力所能及的社区服务岗位，提倡老年人进行自行管理，快乐养老。

4.5 政府多部门合作，推进医养结合工作

政府应当在推进医养结合服务中起主导作用，建议多部门合作，统筹区内民政、卫生、医保、财政及街道等部门，明确各自的职责分工。由民政部门支持公办养老机构优先满足特困老人、失独老人、失能半失能、高龄等老人的基本养老需求；通过对养老机构增加财政投入设置内设医疗机构、充分利用信息化和互联网功能，探索远程诊疗、远程监测等在医养结合中的应用；与社区卫生服务中心或其他社会办医疗机构建立签约服务，共享医疗资源，确保满足养老机构住院老人的医疗需求；建议街道镇合理规划，将社区日间照料中心、活动中心和养老机构等与社区卫生服务站临近设置，便于老人相对集中的接受社区卫生服务中心的医疗服务。

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