红皮病型银屑病56例临床分析

2017-08-07傅琳玲刘安齐顾黎雄蔡恒骥贾寒雨曹双林

福建医科大学学报 2017年2期

丁琦, 傅琳玲, 刘安齐, 顾黎雄, 蔡恒骥, 杨波, 贾寒雨, 曹双林

红皮病型银屑病56例临床分析

丁琦1, 傅琳玲1, 刘安齐1, 顾黎雄1, 蔡恒骥1, 杨波2, 贾寒雨1, 曹双林1

银屑病；皮炎, 剥脱性；皮肤疾病；住院病人；治疗

银屑病又称为“牛皮癣”，是一种以红斑鳞屑为主要临床表现，以T淋巴细胞异常活化和浸润为主要特征的慢性、复发性炎症性皮肤病[1]，也是一种系统性、自身免疫性疾病。红皮病型银屑病又称银屑病剥脱性皮炎，约占银屑病患者的1%，为较少见的一种严重型银屑病，严重影响患者身心健康[2]。现分析笔者科室于2006年6月—2016年6月收治的56例红皮病型银屑病的临床资料，总结其临床特点和治疗经验，为临床治疗红皮病型银屑病提供参考。

1 临床资料

1.1 对象 56例中，男性49例，女性7例，男女比例为7∶1；发病年龄(53.1±12.81)岁(27～80岁)。发病季节：春季19例，夏季6例，秋季10例，冬季21例。银屑病病程(15.9±8.63)年(5月～40年)，住院前红皮病病程(20.1±6.17)d(6～30 d)。合并脓疱型1例。所有患者既往无特殊病史。

1.2 临床特点 (1)皮损表现：所有患者均表现为全身弥漫性潮红、肿胀，上见片状白色鳞屑。16例患者有趾指甲增厚，黄浊；无黏膜损害。(2)系统表现：不规则发热38例(37.5～40.0 ℃)，反复高热6例(≥39.0 ℃)，浅表淋巴结肿大42例，双小腿凹陷性水肿16例；双下眼睑外翻8例；56例患者均无明显关节疼痛。

1.3 治疗方法所有红皮病型银屑病患者住院后进行相关辅助检查进行病情评估，先给予“甘草酸二铵”等抗炎药物和外用保湿剂治疗。根据病情评估、患者家庭经济状况及医患沟通结果，再给予：(1)阿维A 0.5～1 mg·kg-1·d-1口服，一般给予10 mg每日3次。(2)甲氨喋呤(methotrexate，MTX)每周静脉滴注15 mg，每周1次。(3)反复高热、一般情况较差的患者，给予糖皮质激素，一般予泼尼松0.5～1 mg·kg-1·d-1静脉滴注或口服；待发热症状消退，再联合应用阿维A或免疫抑制剂，包括MTX或环孢素，环孢素口服一般给予2.5 mg·kg-1·d-1。待皮损控制稳定后糖皮质激素开始减量，第1次撤减首剂量的四分之一，当减量至泼尼松20 mg/d后每周减2.5 mg，维持剂量为泼尼松5～10 mg/d，疗程至少3月至半年。

1.4 疗效评价标准[3]根据银屑病皮损面积与严重性指数(PASI评分)标准对所有患者治疗前及出院时进行PASI评分。基本痊愈：PASI评分降低下降≥90%；显著有效：PASI评分降低60%～89%，皮损消退70%以上；有效：PASI评分降低25%～59%，皮损消退30%～70%；无效：PASI评分降低30%以下，皮损消退30%以下，或皮损症状未得到控制，反而加重。有效率=(基本痊愈例数+显著有效例数)/总例数。

1.5 统计学处理采用STATA 12.0统计学软件分析，Kruskal-Wallis秩和检验比较4种治疗方案之间的疗效差异，χ2检验比较治疗有效率的差异，单因素方差分析比较4种治疗方案住院天数的差异，以P<0.05为差别有统计学意义。

1.6 结果

1.6.1 诱发因素 56例中，54例有明显的诱发因素，其中不规则使用糖皮质激素26例(46.4%)，上呼吸道感染12例(21.4%)，口服及外用中药11例(19.6%)，饮酒3例(5.4%)，精神压力因素2例(3.6%)，诱发因素不明2例(3.6%)。

1.6.2 实验室检查血常规示白细胞增高16例(28.6%)，中性粒细胞比例增高32例(57.1%)，血红蛋白下降8例(14.3%)。肝功能示转氨酶轻度异常4例(7.1%)，血清白蛋白下降20例(35.7%)。电解质检查示血钾降低12例(21.4%)，血钙降低12例(21.4%)。血脂检查示胆固醇及甘油三酯增高6例(10.7%)。血糖增高10例(17.9%)。血沉增快40例(71.4%)。C反应蛋白升高40例(71.4%)。HLA-B27阳性26例(46.4%)。

1.6.3 治疗结果 56例中，基本痊愈13例(23.2%)，显著有效28例(50.0%)，好转15例(26.8%)，总有效率73.2%。不同的治疗方案的治疗效果见表1。4组治疗方法疗效比较，差别无统计学意义(χ2=0.851，P=0.837)。4组治疗方法的有效率经卡方检验比较，差别无统计学意义(χ2=0.413，P=0.938)。4种治疗方法的住院天数单因素方差分析比较，差别无统计学意义(F=1.65，P=0.190)。

表1 不同治疗方案治疗红皮病型银屑病的疗效

MTX：甲氨喋呤. 免疫抑制剂：包括氨甲喋呤或者环孢素.

1.6.4 不良反应 22例服用阿维A患者出现不同程度的口干、面部及唇部皮肤干燥，多在用药7～10 d达到高峰，指导患者多饮水和应用润唇膏、保湿剂，症状缓解；无血脂增高病例。应用糖皮质激素的18例患者中，7例出现不同程度的血糖增高，随着糖皮质激素的减量，血糖增高症状基本消退，只有1例患者出院后需要皮下注射胰岛素控制血糖。应用环孢素者4例，未出现血压升高，肾脏损害等副反应；应用MTX者22例，未出现白细胞计数、红细胞计数、血小板计数减少及肝肾功能异常的患者。5例患者出现血钾降低，经富钾饮食和补钾治疗后，症状消退。

2 讨论

红皮病型银屑病属于重症型银屑病，除了严重的皮肤症状，常伴有发热、畏寒、头痛等全身症状。本病以中老年为多，男性多于女性。在急性期中某些刺激因素或长期大量应用糖皮质激素突然停药或减量太快，从而突然加重病情引起红皮病[2]。姚树兰等报道，不规则使用糖皮质激素、应用成分不明的中药、外用刺激性较大的药物及上呼吸道感染是诱发红皮病型银屑病主要因素[3]。Hawilo等发现，感染和不合理使用药物是诱发红皮病型银屑病的主要因素[4]。本研究资料显示，不规则应用糖皮质激素、上呼吸道感染、不合理应用中药是主要诱因，其他诱因包括精神因素、饮酒等。诱发因素的差异可能与不同的气候、生活习惯及用药习惯等因素有关。笔者认为，让每一位银屑病患者形成正确的治疗理念非常重要。首先要让患者对此病有一个客观的认识，要学会与疾病和平相处；其次要让患者定期到专科医生处随诊，避免滥用糖皮质激素或成分不明的中药。对寻常型银屑病，使用糖皮质激素要慎重，长期使用糖皮质激素者避免骤然撤减激素用量；最后要让患者全面安排好自己的作息，少饮酒，均衡营养，平衡心态，可有效地防止及减少寻常型向红皮病型转化。

本研究的56例红皮病型银屑病患者无合并其他疾病，但发病后出现白细胞及中性粒细胞比例增高，血红蛋白下降，转氨酶轻度增高，白蛋白下降，血钾和血钙下降，部分HLA-B27增高，这表明红皮病型银屑病伴发感染、低蛋白血症、肝功能损害、电解质紊乱等。患者因全身弥漫性皮损，存在皮肤屏障功能损害，易受到外来细菌感染。红皮病型银屑病本身就是消耗性疾病，大量反复脱屑、肝功能异常及应用糖皮质激素引起负氮平衡，这些均可导致低蛋白血症，故临床医生在治疗过程中，需密切关注患者的一般情况，注意纠正低蛋白血症、电解质紊乱及对症处理，综合治疗可提高有效率。本研究中，部分患者出现HLA-B27阳性。HLA-B27基因属于Ⅰ型MHC基因，基本上表达在机体中所有含核的细胞上，尤其在淋巴细胞表面含量丰富。文献报道，关节病型银屑病患者伴中轴关节受累者与HLA-B27密切相关[5]，提示这些患者将来可能发展为脊柱关节病，存在转变为关节病型银屑病的风险。李玉慧等报道，以关节炎为首发的关节病型银屑病HLA-B27阳性率为40%[6]。本研究HLA-B27阳性率较高，可能与地区、检验试剂、技术方法的差异以及病例数量有限等因素有关，需要以后增加样本量，进一步分析总结。

红皮病型银屑病治疗方案的制定较为棘手。既往推荐使用糖皮质激素，其治疗近期效果好，能很快控制症状。但长期使用导致皮损反复，缓解期短，且不良反应大，易发生真菌感染及血糖、血压增高等[7]。笔者发现：应用糖皮质激素并不能增加疗效，缩短住院天数。所以，糖皮质激素并不是红皮病型银屑病的首选。对于反复高热、病情难以控制的患者才酌情应用糖皮质激素，一般给予泼尼松0.5～1 mg·kg-1·d-1静脉滴注或口服，待发热及皮损症状控制后开始减少用量，持续使用至少3月至半年。近年来，结合临床治疗经验及国外文献[8-10]，笔者推荐使用阿维A、MTX、环孢素、生物制剂、支持治疗、联合治疗。本研究结果显示，甘草酸二铵联合阿维A、MTX治疗临床疗效好，缓解期长，不易复发，且治疗费用不高。甘草酸二铵属于甘草酸制剂的一种，甘草酸制剂是甘草提取物，药理学研究表明，具有抗过敏、抗炎和免疫调节等糖皮质激素样作用却无糖皮质激素样副作用，可以作为针对皮损的系统治疗的基础用药。甘草酸二铵存在恶心呕吐、血压增高、荨麻疹等副作用，本研究中未有患者出现明显不良反应。本治疗结果表明：单独应用阿维A和MTX治疗红皮病型银屑病，两者在疗效及住院天数上并无明显差异。一般对于HLA-B27阳性患者，优先选择MTX。

综上所述，银屑病患者应避免不合理使用糖皮质激素、口服或外用不明成分的中药等。对于红皮病型银屑病，临床专科医生首先应评估患者病情，给予正确的宣教，制定个体化的治疗方案；应用维A酸类、免疫抑制剂或联合治疗。对伴发反复高热者，可酌情应用糖皮质激素控制症状。

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(编辑:张慧茹)