甲状腺相关眼病眼眶炎症与眼表功能关系探讨

许 诺， 崔 乙， 郑 宓， 李 青， 李智伟， 吴文捷

甲状腺相关眼病眼眶炎症与眼表功能关系探讨

许 诺1， 崔 乙2， 郑 宓1， 李 青1， 李智伟1， 吴文捷1

目的 研究甲状腺相关眼病(TAO)患者眼眶炎症水平与眼表功能间相互关系。 方法 采用横断面病例观察研究。根据改良临床活动性评分将56例TAO患者分为活动期TAO组19例与静止期TAO组37例，并选取无眼表症状正常人20例作为对照组。采用OSDI问卷定量评估眼表症状，测量眼表解剖参数(眼球突出度、睑裂高度、眼睑闭合不全程度)、泪膜破裂时间(TBUT)、角膜荧光素染色(Fl)评分、基础泪液分泌试验(St)。对其中39例TAO患者行结膜印迹细胞学(IC)光镜检查并分级。3组间比较采用单因素方差分析及LSD-t检验，IC检查结果比较采用χ2检验。 结果 活动期TAO组与静止期TAO组眼球突出度、睑裂高度、眼睑闭合不全程度比较，差别无统计学意义(P>0.05)。活动期TAO组与静止期TAO组TBUT均较对照组缩短(P<0.001)，Fl评分增高(P<0.001)，St减少(P<0.001)。活动期TAO组较静止期TAO组OSDI评分增高(P<0.01)，TBUT缩短(P<0.001)。IC检查Nelson分级发现，活动期TAO组2～3级比例较静止期TAO组增高(P<0.001)。 结论 TAO患者眼眶炎症可导致泪膜稳定性下降，眼表上皮鳞状化生。

格雷夫斯病； 眼； 眶疾病； 细胞学技术

甲状腺相关眼病(thyroid associated ophthalmopathy, TAO)是成人最常见的炎症性眼眶病。流行病学研究发现，约20%的TAO患者出现眼表不适症状与眼表损害体征[1]，而以往学者们仅简单地将其归类为眼球突出、上睑退缩等因素引起的眼表暴露增多所继发的蒸发过强型干眼[2]。近年来，越来越多的临床研究认为,TAO患者的眼眶炎症性病变可能会直接影响其眼表功能[3-6];笔者的前期研究也发现,眼眶炎症与眼表暴露因素都可以作为TAO患者眼表损害的危险因素[7-8]。笔者利用改良临床活动性评分(clinical activity score，CAS)评估TAO患者眼眶炎症水平高低，运用结膜印迹细胞学检查与临床眼表检查评估TAO患者眼表功能并探讨两者关系，以期为更新TAO患者眼表损害的病因认识提供进一步证据。

1 对象与方法

1.1 对象 根据Bartley诊断标准[9]，选择就诊于笔者医院门诊并同意参加本临床观察项目的56例TAO患者。根据CAS将TAO患者分为活动期TAO组19例与静止期TAO组37例。排除既往有干眼病史或其他眼表疾病病史、1月内进行过全身激素治疗、曾接受过眼部放射治疗或曾有眼部手术史的患者；另外选取20例性别与年龄相匹配的无症状正常人作为对照组。

1.2 方法 检查内容包括视力、裂隙灯、直接眼底镜的常规眼科检查。眼表检查包括眼表疾病指数量表(ocular surface disease index, OSDI)评分、泪膜破裂时间(tear break-up time, TBUT)、角膜荧光素染色(fluorescein staining, Fl)、基础泪液分泌试验(schirmer test, St)；TAO患者另外记录CAS评分，测量眼球突出度、睑裂高度、眼睑闭合不全程度。对39例TAO患者行结膜印迹细胞学检查(impression cytology，IC)。

1.2.1 OSDI评分 OSDI由3大类共12项问题组成，每项评分0～4分，总计评分范围0～100分，分数越高代表眼表症状越严重。

1.2.2 TBUT 在被检者结膜囊内滴1滴1%荧光素钠，嘱被检者眨眼3次，计算自最后一次瞬目后睁眼至角膜出现第1个黑斑的时间，重复3次检查后取平均值。

1.2.3 Fl评分 不施行麻醉情况下，每次分别将2 μL的1%荧光素钠溶液滴入双眼结膜囊内，2 min后在裂隙灯显微镜钴蓝光下观察，以1995年美国眼科学会对于干眼症荧光素钠染色评分标准计数角膜荧光素着色评分：将角膜分为5个区域，每个区域按着色程度分为0～3分，总计0～15分[10]。

1.2.4 St 向结膜囊内滴入0.5%丙美卡因滴眼液1滴行表面麻醉，1 min后以5 mm×35 mm泪液分泌试纸2条，在首端5 mm处反折，分别置于双眼下睑中后部1/3交界处，5 min后取出纸条读取度数。

1.2.5 CAS评分 参考Mourits提出的CAS概念[11]，根据欧洲Graves眼眶病研究小组共识(European group on Graves’ orbitopathy consensus statement，EUGOGO)采用的改良CAS评分：根据7种经典的炎症性眼部体征，每种体征记1分，总计0～7分，CAS评分≥3分定义为活动期TAO[12]。炎性体征包括：自发性球后疼痛感；上转或下转时眼球运动性疼痛感；眼睑充血；结膜充血；眼睑水肿；泪阜充血水肿；结膜水肿。

1.2.6 TAO患者眼表解剖参数测量 眼球突出度测量：用Hertel眼球突出计测量，令患者向前平视，将突出计的突起部分骑跨于外眦角外侧眶缘上，至棱镜内上下红线重合，读取角膜顶点的刻度值。睑裂高度测量：令检查者平视前方，用直尺测量上下睑缘间最大距离。眼睑闭合不全程度：令检查者自然闭合双眼，分别测量上下睑缘间距离。

1.2.7 IC 将醋酸纤维素薄膜剪成3 mm×4 mm大小，高温消毒备用。以0.5%丁卡因点眼2次，将粗糙面向下分别置于鼻侧与颞侧球结膜上，玻棒轻轻按压持续10 s印取表层上皮细胞后，95%酒精固定10 min以上，标本4 ℃保存，行PAS染色，并依据Nelson分级标准分级[13]。

2 结 果

2.1 活动期TAO与静止期TAO基线资料对比 56例TAO患者中，活动期TAO 19例，年龄(46.36±8.67)岁(19～64岁)，男女比例6∶13；静止期TAO 37例，年龄(48.83±10.13)岁(23～69岁)，男女比例14∶23。OSDI评分：活动期TAO组(38.70±18.82)(10.4～75.0)，较静止期TAO组(20.8±9.37)(4.17～56.8)增高，差别有统计学意义(P<0.01)；活动期与静止期TAO眼球突出度、睑裂高度与眼睑闭合不全程度比较，差别均无统计学意义(P>0.05)(表1)。

2.2 眼表体征检查结果 活动期TAO、静止期TAO组与对照组3组间比较详见表2。3组间TBUT、St与Fl差别均有统计学意义(P<0.05)。两两比较：活动期TAO组与静止期TAO组、活动期TAO组与对照组、静止期TAO组与对照组间TBUT比较，差别均有统计学意义(P<0.001)；活动期TAO组与对照组St及静止期TAO组与对照组间St比较，差别均有统计学意义(P<0.001)；活动期TAO组与对照组、静止期TAO组与对照组间Fl评分比较，差别均有统计学意义(P<0.001)。

表1 活动期、静止期TAO患者检查结果对照表

Tab 1 Comparison of ocular surface signs in TAO patients and control

项 目活动期TAO静止期TAOn1937年龄/岁46．36±8．6748．83±10．13n性别(男/女)6/1314/23OSDI分值38．70±18．82△20．8±9．37l眼球突出度/mm22．33±3．4419．33±3．50h睑裂/mm12．33±2．6712．11±3．33眼睑闭合不全1．33±1．801．25±1．96

TAO：甲状腺相关眼病； OSDI：眼表疾病指数量表. 与静止期TAO组比较，△:P<0.05.

表2 活动期、静止期TAO患者与对照组检查结果对照表

Tab 2 Comparison of ocular surface signs in TAO patients and control

项 目活动期TAO静止期TAO对照组n193720年龄/岁46．36±8．6748．83±10．1348．57±8．82tTBUT/s4．53±2．36▲7．93±1．94▲11．9±3．9▲lSt/mm6．86±11．42△6．20±4．02△12．1±3．8Fl评分2．83±1．52△1．73±1．64△0

TAO：甲状腺相关眼病； TBUT：泪膜破裂时间； St：基础泪液分泌试验； Fl：角膜荧光素染色. 活动期、静止期与对照组两两比较，▲：P<0.05；与对照组比较，△：P<0.05.

2.3 IC检查结果 39例(78眼)同意行结膜印迹细胞学检查的TAO患者中，活动期TAO患者15例(30眼)，静止期TAO患者24例(48眼)。根据Nelson分级，活动期TAO组中0～1级12眼(图1A)，2～3级8眼(图1B)；而静止期TAO组中0～1级42眼，2～3级6眼，差别具有统计学意义(P<0.001)。

3 讨 论

由于TAO患者临床表现复杂多样，对于每位患者难以准确定量评估眼眶炎症高低，但利用CAS评分将其分为活动期TAO与静止期TAO以定性评估眼眶炎症则较为可行[12]。为客观评价TAO患者的眼表症状，笔者采用经过美国食品和药物管理局(FDA)认证的可用于临床试验中客观评估眼表症状的OSDI量表进行症状评估[14]，发现不论是活动期或静止期TAO患者，其眼表主观症状均属于轻至中度干眼改变，且活动期患者评分显著高于静止期患者。这与Villani研究中的结果有所出入[4]，考虑原因可能为Villani研究样本量较小，难以发现有意义的差别。另外值得一提的是，虽然已有文献使用OSDI量表评估TAO眼表症状[4，8]，但笔者认为，OSDI量表有许多非特异症状选项，如“眼部疼痛感”或“眼部不适”可将TAO眼眶病变如球后疼痛与复视归咎于眼表不适，导致OSDI分值异常增高,因而也不难理解活动期患者OSDI分值高于静止期患者。如何更为准确客观评估TAO患者眼表症状还需要进一步研究。

A：0～1级； B：2～3级.图1 结膜印迹细胞学0～1级( ×200)Fig 1 Squamous metaplasia( ×200)

本研究发现，TAO患者无论处于活动期或静止期，其眼表泪膜稳定性与泪腺分泌功能都差于对照组，此结果与既往研究相似[2-4,6-7]。传统研究均认为，眼表暴露导致蒸发过强继发角膜知觉减退是主要病因[15-16]。但本研究发现，活动期与静止期TAO患者在眼表解剖学方面均未显示差别，而活动期患者TBUT显著低于静止期患者，且结膜印迹细胞检查2～3级比例显著高于静止期患者，这表明活动期患者的眼表损害并不仅归结于眼表暴露因素，眼眶炎症病变也是原因之一。本研究结果与Gudral研究结果相似，他发现Graves病患者的眼表解剖参数与正常人并无差别，但眼表却出现了淋巴细胞浸润与鳞状化生等改变[17]。近期Pawlowski等应用结膜印迹细胞技术发现，活动期TAO结膜上皮细胞中HLA-DR+表达百分比较对照组升高，而HLA-DR为眼表免疫炎症反应的重要指标[18-19]。此发现结合本研究结果，进一步证明了眼眶炎症可累及眼表角结膜组织。另外，本研究发现，活动期与静止期TAO患者在泪液分泌量与角膜荧光素染色上并未显示差别，而Yoon等研究显示，经过抗炎治疗后活动期TAO患者泪液分泌量与泪膜稳定性均有所提高[3]。产生此差异原因可能为研究类型不同所致。本研究为横断面病例对照研究，而Yoon采用纵向对比研究，后者的统计效能较高，较易发现微小的统计学差异。

虽然本研究为TAO眼眶病变直接参与眼表损害提供了进一步证据，但难以明确眼表炎症的具体来源。TAO泪液炎性因子分析提示，泪腺可能是TAO眼表受累部位之一[20]，且泪腺组织表达促甲状腺激素受体(TSH-R)[6]，TSH-R被认为是引起TAO自身免疫性炎症的主要自身抗原之一，因而眼眶炎症介导的TAO眼表损害可能是通过自身反应性T细胞与泪腺腺泡细胞中TSH-R结合，合成释放炎性细胞因子并分泌至眼表，引起眼表炎症。此外，最新的角膜共焦显微镜研究提示，角膜基质细胞可能是眼眶病变影响眼表的位点之一[21]，因而对于眼表细胞直接受累的可能性也不能完全排除。

综上所述，活动期TAO患者泪膜稳定性较静止期患者降低，眼表鳞状化生状态较静止期患者增加，提示眼眶炎症可能会直接影响眼表。基于此理论，给予TAO患者的眼表治疗除了针对眼表暴露因素的补充人工泪液等，对于炎症性眼病的抗炎治疗也应该被归为保护眼表的措施之一。

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(编辑:张慧茹)

Correlation between Orbit Inflammation and Ocular Surface Characteristic in Thyroid Associated Ophthalmopathy

XU Nuo1, CUI Yi2, ZHENG Mi1, LI Qing1, LI Zhiwei1, WU Wenjie1

1. Department of Ophthalmology, Fujian Provincial Hospital, Fuzhou 350001，China；2. Department of Ophthalmology, Fujian Medical University Union Hospital, Fuzhou 350001,China

Objective To investigate the correlation between orbit inflammation and ocular surface characteristic in patients with thyroid associated ophthalmopathy (TAO). Methods Prospective observational cohort study. A total of 56 patients with TAO and 20 normal participants were recruited. TAO patients were divided into active TAO and inactive TAO based on the seven-point modified formulation of Clinical Activity Score (CAS). All participants underwent a full eye examination including the assessment of Ocular Surface Disease Index (OSDI) score, tear film break-up time (TBUT), Fluorescein staining, Schirmer test. 39 TAO patients were assessed for the Nelson's grade of conjunctiva impression cytology, and measured the proptosis, palpebral fissure width and lagophthalmos. The one-way ANOVA with the LSD post hoc test was used for comparisons among active TAO, inactive TAO and controls. χ2test was used to analyze the binary data. Results There were no significant differences in the ocular surface parameters including proptosis, palpebral fissure width and lagophthalmos between active TAO and inactive TAO (P>0.05). Fluorescein staining scores were higher, BUT scores were shorter, and the Schirmer test scores were significantly lower in both active and inactive TAO than the control (P<0.001), while TBUT scores were significantly lower in active TAO compared with the inactive TAO(P<0.01). OSDI scores were significantly higher in active TAO compared with the inactive TAO (P<0.001). Impression cytology revealed more proportion of grade 2～3 change in active TAO compared with the inactive TAO(P<0.001). Conclusion Orbit inflammation in TAO patients may lead to decreased tear film stability and ocular surface squamous metaplasia.

Graves disease； eye； orbital diseases； cytological techniques

2016-08-29

福建省卫生和计划生育委员会青年科研基金(2015-1-10)

1.福建省立医院 眼科，福州 350001； 2.福建医科大学 附属协和医院 眼科，福州 350001

许 诺，男，主治医师，医学硕士. Email: 252073282@qq.com

R322.91； R329.24； R581； R581.1； R777.34； R777.5

A

1672-4194(2017)02-0113-04