出院精神分裂症病人的亚群分类研究

刘 双，李 峥，邹海欧



出院精神分裂症病人的亚群分类研究

刘 双，李 峥，邹海欧

[目的]根据即将出院的精神分裂症病人的自我管理能力、自我效能及认知功能尝试对病人进行分类,分析不同类型病人的特点。[方法]采用精神分裂症病人自我管理量表和重复成套神经心理状态评估工具对200例经住院治疗后即将出院的精神分裂症病人进行测评,通过SPSS 20.0中的聚类分析方法进行分类,比较不同类型病人的一般特征。[结果]200例即将出院的精神分裂症病人可分为5种类型:高认知自信自主型(26.5%)、高认知盲目自信型(20.5%)、高认知不自信不参与型(13.5%)、低认知盲目自信型(27.0%)和低认知不自信不参与型(12.5%)。病人的教育程度、过去半年内服药状况及主要照顾者的教育程度在不同类型间差异有统计学意义(P<0.05)。[结论]即将出院的精神分裂症病人存在不同类型,如医护人员有效甄别,研制针对不同类型病人的延伸护理干预,可更大程度地合理分配精神卫生资源并促进精神分裂症病人的康复。

精神分裂症;自我管理能力;自我效能;认知功能;聚类分析

精神分裂症是一种患病率高、复发率高、致残率高的精神疾病,给病人、家庭和社会带来了巨大的负担[1]。尽管抗精神病药物不断发展,然而很多精神分裂症病人仍忍受着长期的病程和持续的精神症状、缺乏自知力、反复发作和住院等[2]。病人住院期间主要由医护人员提供医疗照护,然而精神疾病作为慢性疾病,病人始终要回归到社区和家庭。在社区和家庭中,病人和家属会面临很多问题,如不能正确认识药物治疗、不能正确处理残存的精神症状、不能参与社会生活和社会交往等[3-4]。而社区医疗资源特别是精神卫生资源又有限,精神分裂症病人出院后出现的问题不能得到及时有效的帮助,只能待到病情发展到一定程度才到医院就诊,导致病人反复住院[5-6]。《中国护理事业发展规划纲要(2011—2015年)》中指出护理服务应逐步向家庭和社区延伸[7]。由此可见,如何做好医院外的延伸护理是目前我国精神分裂症病人管理的重点。然而,延伸护理应该怎么做？国外已有研究者根据病人自我管理的意愿、经历和体验等将慢性心力衰竭、高血压、青少年慢性病等病人进行分类,为后续根据各类型病人的特点制定针对性的干预措施提供参考[8-10]。这种将病人分类后再针对性干预的方式,将个性化和标准化合二为一,是慢性疾病管理的一个发展趋势。精神分裂症病人的延伸护理是否也可以借鉴,值得探讨。研究显示,精神分裂症病人的自我管理能力、自我效能和认知功能是影响病人出院后疾病结局和康复的重要因素[11-15]。病人的自我管理能力与其出院后的治疗依从性、精神症状、复发率、生活质量等密切相关,自我管理能力越强,出院后的疾病结局越好[11-13]。自我效能低的病人很容易放弃自我管理行为,而自我效能高的病人,即使在复杂的情景下,也能坚持进行疾病自我管理[15]。认知功能差的病人遵医行为差、识别复发症状和复发后求医行为能力差[15-16]。因此,本研究结合即将出院的精神分裂症病人的自我管理能力、自我效能和认知功能状况对病人进行分类,识别不同类型病人的特点,可为今后制定集“个性化”和“标准化”于一体的延伸护理干预方案奠定基础,对于改善精神分裂症病人的疾病结局和节省医疗成本具有十分重要的意义。

1 对象与方法

1.1 研究对象 便利选取2015年4月—12月在北京市某三级甲等精神病专科医院住院后即将出院的非首发精神分裂症病人及其主要照顾者。病人入选标准:符合《国际疾病分类》(第10版)精神分裂症诊断标准及年龄20岁以上者。排除合并严重躯体疾病、脑器质性疾病或智能障碍者以及首发精神分裂症者。主要照顾者入选标准:与病人共同居住,能行使照顾职责且实施主要照顾的成年亲属。排除有中重度记忆与言语障碍及处于精神障碍急性期者。

1.2 评估内容与工具

1.2.1 一般资料评估 采用自行设计的一般资料问卷。收集内容： ①病人人口学资料，包括年龄、性别、教育程度、婚姻状况、入院前工作状态、人均年收入、医疗付费方式、与主要照顾者的关系、主要照顾者的教育程度和工作状态等;②疾病资料包括总病程、既往因精神分裂症住院次数、过去半年内是否服用抗精神病药物等。一般资料由研究者结合病人的病历及询问其主要照顾者填写。

1.2.2 自我管理能力评估 采用邹海欧等[17]编制的精神分裂症病人自我管理量表去除自我效能维度后测量,包括服药依从、药物管理、症状管理、维持日常生活和社会功能以及利用资源和支持5个维度,27个条目,均采用Likert评分5级(0分～4分),得分越高,自我管理能力越好。去除自我效能维度后的自我管理量表曾在200例社区精神分裂症病人中做信效度检验,探索性因子分析得出5个因子,分别为服药依从、药物管理、症状管理、维持日常生活和社会功能以及利用资源和支持,总量表的Cronbach’s α系数为0.904,各维度Cronbach’s α系数分别为0.843,0.626,0.868,0.779和0.865。另在139例社区精神分裂症病人中做验证性因子分析,得出模型与数据拟合程度较好,同时总量表Cronbach’s α系数为0.880,各维度Cronbach’s α系数分别为0.956,0.504,0.814,0.672和0.828。该量表由病人及其主要照顾者共同填写。

1.2.3 自我效能评估 采用邹海欧等[17]编制的精神分裂症病人自我管理量表中自我效能维度测量。该维度在200例社区精神分裂症病人中验证的Cronbach’s α系数为0.948。因该自我效能维度专门用于测量精神分裂症病人对自我管理的自我效能感,因此特异性较好。该维度由病人及其主要照顾者共同填写。

1.2.4 认知功能评估 采用Randolph等[18]编制的重复成套神经心理状态评估工具(Repeatable Battery for the Assessment of Neuropsychological Status,RBANS)测量。该工具包括5组神经心理状态:即刻记忆、注意、视觉广度、语言与延迟记忆。2008年,张保华等[19]用于中国人群,总量表Cronbach’s α系数为0.90,重测信度为0.90,与简易韦氏成人智力和韦氏记忆量表总分和各因子分均呈正相关,表明RBANS具有较好的效标关联效度,同时验证性因子分析显示RBANS具有较好的结构效度。该量表由研究者指导病人填写。

2 结果

2.1 病人的一般资料 200例精神分裂症病人年龄为20岁～68岁(36.14岁±11.53岁);男女比例相当,分别占54.5%和45.5%;绝大部分病人的教育程度在高中及以上,占78.0%;52.0%的病人未婚,32.5%的病人已婚,15.5%的病人分居或离异;75.5%的病人处于无工作状态;病人人均年收入低于1万元、1万～3万元者分别占34.0%、43.5%;病人的医疗付费方式绝大部分是医保支付,占85.5%;病人病程1年～38年,中位病程为9年,既往因精神分裂症住院次数0次～22次,中位住院次数为3次;82.0%的病人过去半年内服用过抗精神病药物。病人的主要照顾者多为父母,占63.0%；配偶和子女次之,占16.5%；少数病人一人独居,占7.0%。主要照顾者的教育程度为中专或高中的占32.3%,专科及大学的占24.2%;超过半数的主要照顾者处于无工作状态,占75.5%。

2.2 聚类分析结果 先采用系统聚类法,初步确定分为2类～5类较好。再采用K-均值聚类法,分别尝试将数据分成2类、3类、4类、5类,将各分析结果进行比较,最终确定最优聚类个数为5个,所包含的样本个数分别为53例、41例、27例、54例、25例,其构成比分别为26.5%、20.5%、13.5%、27.0%、12.5%。各聚类变量在5类型病人间的差异性检验结果及5类型病人在各变量上的平均得分和标准差见表1。H统计量反映聚类变量类间变异的相对大小,值越大表明该聚类变量在各类间的差异越大,而所有聚类变量的H统计量的相伴概率值P均小于0.001,表示所有聚类变量在5类型病人间的差异均有统计学意义。

表1 5类型病人各聚类变量的差异性检验分

为更加直观地对各类型病人的特征进行描述并加以命名,绘制5类型病人自我管理能力、自我效能和认知功能的平均标准化得分分布图,见图1所示,横轴代表不同的病人类型,纵轴代表3个聚类变量的标准化得分,不同颜色的条形分别代表3个聚类变量,并将5类型病人分别命名为高认知自信自主型、高认知盲目自信型、高认知不自信不参与型、低认知盲目自信型和低认知不自信不参与型。

2.3 不同类型病人的一般资料比较结果 通过比较一般资料(见表2)发现,5类型病人的教育程度、过去半年内是否服用抗精神病药物和主要照顾者的教育程度的差异有统计学意义(P≤0.05),而其他的一般资料的差异无统计学意义(P>0.05)。

图1 5类型病人各聚类变量的平均标准化得分

表2 5类型病人一般资料比较 (n=200)例(%)

3 讨论

本研究根据经住院治疗后即将出院的精神分裂症病人的自我管理能力、自我效能和认知功能将病人分成了5类,通过比较分析对各类型特征加以命名并探讨其特点,可为后续识别不同类型精神分裂症病人并开展更有针对性、更加有效的延伸护理干预奠定基础。

3.1 Ⅰ型:高认知自信自主型 在5种类型病人中,疾病管理状况最好的是高认知自信自主型,病人的认知功能随疾病进展损害较小;病人受教育程度较高,52.8%受过专科及本科以上教育,学习能力强,在自我管理方面掌握了较好的技能,对疾病自我管理有较强的自信心,能积极主动地承担疾病管理中自身的责任,并能主动寻找对健康有益的信息和资源。病人的家庭社会功能较好,目前从事工作者高达30.2%。此外,病人的主要照顾者为父母的比例较高,占60.4%,主要照顾者的文化程度也较其他类型高,提示该型病人接受的照顾可能是最多最好的,可能是由于父母在照顾子女时比较积极主动,对子女的监督和协助较多,且能给病人提供更良好的支持,这可能也是此型病人疾病管理状况较好的原因之一[20]。国内外对高血压病人[10]、慢性心力衰竭病人[21]、1型糖尿病患儿[22-23]、社区精神分裂症病人[20]等慢性病病人的分类研究中,分别有25.0%、26.5%、35.1%、46.0%、28.9%的病人类型特征与该类型相近。对医护人员而言,此类型病人最容易成为疾病管理中积极的合作者,针对该类型病人的延伸护理干预可借助支持和提醒等低强度干预来维持、巩固其疾病管理状况,对于降低医疗成本意义很大。

3.2 Ⅱ型:高认知盲目自信型 病人的认知功能相对较好,一方面对自身疾病保持高度自信的态度,愿意承担自我管理中个人应有的义务,但在自我管理知识和技能方面却掌握得不好,病人过去半年内未服用抗精神病药物的比例仅次于低认知不自信不参与型病人,占34.1%,这提示该类型病人在疾病管理过程中,对疾病自我管理存在某些错误的认识和薄弱环节。针对该类型病人的延伸护理干预,医护人员若能针对病人自我管理的薄弱方面,加强相应的教育和引导,有望显著提高其自我管理能力,促进该类型病人向高认知自信自主型病人转变,最终提高病人的疾病管理行为,促进其康复。

3.3 Ⅲ型:高认知不自信不参与型 此类型病人的认知功能很好,但自我管理能力和自我效能方面表现都很差。病人过去半年内未服用抗精神病药物的比例占14.8%。对于此类型病人的延伸护理干预,医护人员应给予病人及其照顾者更多方面、更高强度的疾病管理支持,采用自我效能训练提高病人及其照顾者对疾病自我管理的自信心,调动其疾病管理的积极性,采用自我管理训练提高病人及其照顾者的自我管理能力,从而促进该类型病人向高认知自信自主型病人转变,最终促进其成为疾病管理中积极主动的合作者。

3.4 Ⅳ型:低认知盲目自信型 病人在长期患病过程中,认知功能随疾病进展有所损害,自觉有信心管理好疾病,但实际的疾病自我管理能力并不好,过去半年内未服用抗精神病药物的比例为16.7%。国外Dickson等[15]和国内康晓凤[21]分别对慢性心力衰竭病人的分类研究中均存在类似的病人类型,属于不平衡类型。樊惠颖[20]对社区精神分裂症病人的聚类研究中也存在相似的病人类型,病人对自我管理的信心较高,多认为自己患病多年已有了丰富的经验,在管理疾病方面已经做得很好了,但实际上对自我管理技能掌握得还不够,尚有很多提高的空间。针对这部分病人的延伸护理干预,应加强对其认知功能的训练,同时针对病人自我管理的薄弱方面,加强教育和引导,有望提高该类病人的疾病管理行为。

3.5 Ⅴ型:低认知不自信不参与型 与高认知自信自主型病人相比,低认知不自信不参与型病人则完全相反,病人的认知功能、自我管理能力和自我效能都很差,病人过去半年内未服用抗精神病药物的比例最高,占36.0%,提示坚持服用抗精神病药物对疾病的预后起举足轻重的作用,今后应加强提高该类病人的服药依从性。病人未婚率和处于无工作状态的比例最高,分别占64.0%和80.0%,可能与该类型病人的家庭和社会功能受损较严重,无法承担家庭角色和胜任工作有关。病人的经济状况较差,44.0%的病人年人均收入不到1万元,主要照顾者的教育程度较低,初中及以下文化程度者占52.0%,提示经济状况和主要照顾者的教育程度可能是影响病人疾病管理的重要因素之一。在其他慢性病病人中也存在相似的类型,如在Morecroft等[10]的研究中,大约10%的高血压病人对疾病管理表现为不关心、不参与;在康晓凤[21]对慢性心力衰竭病人的亚群研究中,28%的病人对疾病管理表现出低期望、低能力。对于此类型病人的延伸护理干预,医护人员应给予病人及其照顾者更多方面、更高强度、更多形式的疾病管理支持,如采用认知行为等技巧,提高其认知功能;采用自我效能干预提高其自我效能;采用自我管理训练提高病人和照顾者的自我管理能力等。

4 小结

本研究初步探索得出：出院的精神分裂症病人存在5种类型,其不同特点提示医护人员在对精神分裂症病人开展延伸护理干预时,应有效甄别,研制针对不同类型病人的延伸护理干预方案,为后续开展更有针对性、更加有效的精神分裂症病人延伸护理干预奠定基础,这样可最大限度地合理分配精神卫生资源,促进精神分裂症病人的康复。

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(本文编辑孙玉梅)

Subgroup classification of discharged patients with schizophrenia

Liu Shuang,Li Zheng,Zou Haiou
(Tongji Hospital Tongji Medical College Huazhong University of Science and Technology,Hubei 430030 China)

刘双,护士,硕士研究生,单位：430030，华中科技大学同济医学院附属同济医院; 李峥(通讯作者)、邹海欧单位:100144，北京协和医学院护理学院。

信息 刘双，李峥，邹海欧.出院精神分裂症病人的亚群分类研究[J].护理研究，2017，31(22)：2798-2802.

R473.73

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.22.035

1009-6493(2017)22-2798-05

2016-09-17;

2017-07-11)