品管圈管理在高危压疮病人中应用效果的系统评价

刘春雨，李春花



品管圈管理在高危压疮病人中应用效果的系统评价

刘春雨，李春花

[目的]系统评价品管圈管理在降低高危病人压疮发生率中的应用效果。[方法]计算机检索Cochrane Library、PubMed、EMbse、中国生物医学文献数据库(CBM)、中国知网全文数据库(CNKI)、中国科技期刊数据库(VIP)和万方数据库中关于品管圈管理在降低高危病人压疮发生率的随机对照试验,并追溯合格研究、主题相关研究和综述的参考文献。2名评价者独立检索、筛查文献、提取数据、评价纳入文献的方法学质量并交叉核对后,用RevMan 5.3软件行Meta分析。[结果]共检索文献1 091篇,最终纳入8项研究,共1 563例病人。干预组病人压疮发生率低于对照组病人,且差异具有统计学意义[OR=0.36,95%CI(0.27,0.49),P<0.000 01]。[结论]对高危压疮病人实施品管圈管理优于常规护理措施,但由于纳入文献研究总体质量不高,有待临床进一步开展高质量的多中心、大样本随机对照试验来进一步证实。

品管圈管理;高危病人;压疮;系统评价;Meta分析

压疮是危重症病人常见的并发症,由于身体局部组织受到长期的压迫,导致血液循环障碍,使组织失去了正常机能从而形成组织的坏死和溃烂[1]。压疮给病人带来生理、心理的巨大痛苦和经济压力,同时增加护士的工作[2]。被列为对病人造成严重危害的5大常见问题之一[3],但是绝大多数压疮是可以被预防的。品管圈(quality control circle,QCC)是指在自愿的原则下,由同一工作场所的人员,自发地以小组形式组织起来,由全体成员主动、合作、科学运用品管工具,持续地进行效率提升、降低成本、提高产品质量等活动的小组[4]。应用品管圈管理方法预防高危病人压疮发生是将科学管理方法运用于护理质量改进的全新尝试,虽然关于品管圈管理应用于降低高危病人压疮发生率已有报道,但其干预的具体方法和步骤变异较大,且干预效果存在争议,评价指标也值得探讨,因此本研究通过查阅大量相关文件,应用Meta分析的方法,评价品管圈管理措施降低高危病人压疮发生率,以期为临床护理人员应用品管圈管理提高干预效果提供循证依据。

1 资料与方法

1.1 数据库 计算机检索Cochrane Library、PubMed、EMbase、中国生物医学文献数据库(CBM)、中国知网全文数据库(CNKI)、中国科技期刊数据库(VIP)和万方数据库。

1.2 检索策略 检索Cochrane Library是否有相关的系统评价或Mate分析;在中英文数据库中检索相关的原始论文,并分析其文题、摘要、关键词及主题词,以进一步确定检索主题词。本Mate分析检索了中文或英文公开发表的随机对照试验,英文检索词为“quality control circle，pressure sores，nursing care”;中文检索词为“品管圈、品管圈管理、压疮、降低压疮发生率、高危病人、护理”检索文献时间均为建库至2016年3月。

1.3 文献纳入与排除标准

1 3.1 研究设计 所有针对高危病人可能发生压疮的品管圈管理的随机对照试验(RCT)或类试验研究。

1.3.2 纳入对象类型 纳入和排除标准：①采用Braden压疮危险性评估量表[5],首次压疮危险因素评估≤12分,或已上报难避免压疮病人;②排除恶病质和合并糖尿病病人;③有一定文字表达及理解能力的病人。

1.3.3 干预措施

1.3.3.1 干预组 成立压疮品管圈活动小组,设立圈长、组员。①分析原因、设立目标,制定对策并实施加强护理人员相关知识培训;②压力减缓用具的使用;③加强饮食管理;④应用Braden预测压疮危险计分表,评分≤18分,确认有压疮风险,建立上报制度,定期开展“压疮会议”。

1.3.3.2 对照组 采用常规护理工作方法,调整床位,更换床单,定期翻身、叩背,保持清洁度。

1.3.4 评价方法 应用Braden预测压疮危险计分表,通过感知能力、潮湿度、活动能力、移动能力、营养摄入能力、摩擦力、剪切力评估分值,≤18分为风险病人[6],分值越低风险越高,评分≤9分为极高危,10分～12分为高危,13分～14分为中度高危,15分～18分为低度高危。

1.3.5 结局指标 结局指标包括Braden预测压疮危险指标分数提高、压疮发生率下降。

1.4 文献筛选和资料提取 2名研究人员根据纳入标准筛选文献,提取资料后交叉核对,如有异议,通过讨论或由第3名研究人员仲裁解决资料提取。根据文献的内容制定标准化资料提取表,包括纳入文献、发表时间、样本量、品管圈管理压疮方法(成立压疮品管圈小组、对压疮高危病人采取一系列措施)和结局指标(Braden压疮评分表分数和压疮发生率)。

1.5 文献质量评价 由2名评价员按照Cochrane系统评价手册Version5.3.0质量评价标准进行评价,包括随机方法是否正确、是否分配隐匿、评价者是否盲法、结局指标数据的完整性和选择性报告研究结果是否偏倚。其结果受偏倚影响最小为A级;若其中1条或多条不清楚,发生偏倚的可能性为B级;若完全不满足上述质量标准,其结果有受相应偏倚影响为C级。独立评价文献质量后,2名评价员根据上述评价标准对每篇文献进行质量讨论,达成共识后形成最终的文献质量评价,若结果存在分歧,咨询第3位评价员。

1.6 统计学分析 所有统计分析均在RenMan 5.3软件上进行Meta分析,二分类变量采用比值比(OR)和95%CI为指标分析统计量,连续变量采用加权均数差(WMD)及其95%CI为指标分析统计量。若P>0.1,I2<50%表示研究间无统计学异质性,选择固定效应模型进行Meta分析;若P<0.1,I2≥50%,各组间具有异质性需要进行合并时则选择随机效应模型,检验水准为0.05。

2 结果

2.1 文献检索结果 初步检索文献1 091篇,阅读文章和摘要后初筛获得文献89篇,进一步阅读全文,排除研究对象、干预措施和研究结果不符合纳入标准的文献,最终纳入文献8篇。

2.2 纳入研究的方法学质量分析 该Meta分析纳入的8篇文献[7-14],其研究质量差异较大,只有2篇[7,14]文献研究为高质量研究,为A级,6篇[8-13]文献质量中等,为B级。纳入研究的基本特征见表1。方法学质量评价见表2。

表1 纳入文献的基本特征

表2 纳入研究的方法学质量评价

2.3 Meta分析结果

2.3.1 品管圈管理的有效性 共纳入8项研究,1 563例病人(786/777),以压疮发生率为疗效评价标准,将数据转化为二分类变量。因各研究结果无异质性(P=0.84,I2=0%),因此采用固定效应模型进行Meta分析,计算方法为Mantel-Haenszel法,合并效应量OR=0.36,95%CI为0.27～0.49,P<0.000 01。结果显示对高危压疮病人实施品管圈管理效果优于常规护理。详见图1。

2.3.2 偏倚性分析 漏斗法是识别与处理发表性偏倚的最简单、常用的方法[15]。当偏倚影响较小时其形状类似一个倒置的漏斗,如果资料存在偏倚,会出现不对称的漏斗图,不对称越明显,表明偏倚程度越大[15]。由图2可知,本研究纳入的8篇文献其漏斗图呈现不对称,提示文献存在一定的发表偏倚。

图1 高危压疮病人实施品管圈管理与常规护理效果分析

图2 纳入分析的8篇文献偏倚性分析

3 讨论

3.1 品管圈管理效果明显 本研究共纳入8篇文献,分别对品管圈管理应用于高危病人压疮发生率做了综合评价,通过综合分析结果显示,应用品管圈管理后可以降低高危病人压疮发生率,提高了高危压疮病人的生存质量。品管圈活动的开展形成了一系列标准化成果,品管圈管理措施采取后提升了圈员的自信心和参与科室管理的积极性，这种新型护理管理模式有助于提高护理质量,提升参与人员的团队精神、专业知识、责任荣誉和沟通协调能力[16]。

3.2 品管圈管理制度的完善 本研究纳入8篇文献,所有文献均详细介绍了品管圈管理措施的实施,包括品管圈人员组成、压疮管理专题知识内容培训;建立专题管理制度;一定的监督机制;评价指标，等等。通过完善的监督机制的设立,完善病人的护理环境,解决病人出现的护理问题,进一步促进病人病情康复。

3.3 本研究的局限性与启示

3.3.1 局限性 由于语言限制,本系统评价所纳入的研究文献均来自中、英文文献。英文文献未查到相关研究,可能存在文献收录不全,研究纳入文献的研究质量一般,其证据力度具有局限性,此外,本研究检索的是公开发表的文献,未检索灰色文献,可能由于文献纳入不全而在一定程度上影响本次分析结果的可靠性,因此建议对本次分析结果持谨慎态度。

3.3.2 启示 目前关于品管圈管理有效提高高危压疮病人防护措施的依从性,降低了高危病人压疮的发生率,同时提高了压疮治愈率。科学研究中随机对照试验是系统评价的金标准,也是对科学研究的严谨要求[17],期望后续开展大样本、高质量、严谨、科学的临床研究,并能真实详尽地报道结局,以期为临床护理提供更加充分的证据。

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(本文编辑孙玉梅)

Systematic evaluation on application effect of quality control circle management for high-risk patients with pressure ulcer

Liu Chunyu,Li Chunhua
(Xinqiao Hospital of Third Military Medical University,Chongqing 400037 China)

Objective:To evaluate the effect of quality control circle management in reducing the incidence of pressure ulcer in high-risk patients.Methods:Randomized controlled trials were searched among Cochrane Library,PubMed,EMbase，CBM,CNKI,VIP and Wanfang database on quality control circle management reducing the incidence of pressure ulcers in patients,and a retrospective qualitative research,subject related research and review of the reference were traced.Two reviewers independently searched,screened the literatures,extracted the data,evaluated the methodological quality of the included literatures and crossed the check,and used the RevMan 5.3 software to perform a meta-analysis.Results:A total of 1 091 articles were retrieved and 8 cases of researches(1 563 patents) were included.The incidence of pressure ulcer was lower in intervention group than that in control group,and the difference was statistically significant[OR=0.36,95%CI(0.27,0.49),P<0.000 01].Conclusions:The implementation of quality control circle management in high-risk patients was superior to routine nursing measures.However,due to the low quality of the literatures,it is necessary to develop high quality multi-center and large sample randomized controlled trials further,to confirm this conclusion.

quality control circle management;high-risk patients;pressure sores;systematic evaluation;meta-analysis

刘春雨,主管护师,本科,单位：400037,第三军医大学附属新桥医院;李春花单位:400037,第三军医大学附属新桥医院。

信息 刘春雨，李春花.品管圈管理在高危压疮病人中应用效果的系统评价[J].护理研究，2017，31(22)：2745-2748.

R471

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.22.015

1009-6493(2017)22-2745-04

2016-05-15;

2017-07-18)