腹膜透析对慢性肾脏病患者脂联素水平、微炎症及营养状态的影响

林建 叶晴 詹林达 菅宏蕴

腹膜透析对慢性肾脏病患者脂联素水平、微炎症及营养状态的影响

林建 叶晴 詹林达 菅宏蕴

目的探讨腹膜透析对慢性肾脏病（CKD）患者血浆脂联素（ADPN）水平、微炎症及营养状态的影响。方法选取CKD患者62例，按患者采用的透析方式不同分为观察组（腹膜透析）和对照组（血液透析），各31例。采用ELISA法检测患者透析前、透析1、3、6个月后血浆ADPN、C反应蛋白（CRP）和IL-6水平；采用营养不良-炎症评分(MIS)评估患者透析6个月后的营养状态；采用肾脏疾病生存质量简表评估患者透析6个月后生活质量。结果随着透析时间的推移，两组患者ADPN、CRP和IL-6水平均呈上升趋势（均P＜0.05）。两组患者透析前ADPN、CRP和IL-6水平比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）；观察组患者透析后各时点ADPN、CRP和IL-6水平均低于对照组（均P＜0.05）。透析6个月后，观察组患者营养不良率低于对照组（P＜0.05），生活质量各维度评分均高于对照组（均P＜0.05）。结论相较于血液透析，腹膜透析不仅可改善CKD患者微炎症和营养状态，还可提高生活质量，具有一定的优势。

腹膜透析慢性肾脏病ADPNCRPIL-6营养不良

慢性肾脏病（CKD）现已成为全球范围内的公共卫生问题，其发病率每年在不断上升[1]。CKD患者体内普遍存在微炎症状态，且临床症状不明显，但可通过实验室检查检测到。炎症因子会对肾脏产生持续缓慢的损害，并可导致多器官、多组织的伤害，从而加重患者病情，引发终末期CKD患者动脉粥样硬化及营养不良[2]。临床上常采用C反应蛋白（CRP）和IL-6作为反应患者微炎症程度的指标[3]。脂联素（ADPN）是脂肪组织分泌的一种蛋白质，具有抗炎症反应、抗氧化应激、抗动脉粥样硬化及调节糖脂代谢的作用[4]。CKD常用血液透析和腹膜透析治疗，其中腹膜透析具有居家可进行、操作简单、饮食要求较宽松、经济实惠等优点[5]。本研究通过对CKD患者采取PD治疗，观察患者ADPN、CRP和IL-6水平变化及营养状态，以期为CKD的防治提供参考，现报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象选取2011年9月至2016年8月本院收治的CKD患者62例，纳入标准：（1）符合美国肾脏病基金会关于CKD的诊断标准，并经肾活检及生化指标检测确诊；（2）维持透析时间≥6个月；（3）患者知情同意并签署知情同意书。排除标准：（1）近2周内服用过抗生素或糖皮质激素；（2）恶性肿瘤患者。按患者采用的透析方式不同分为观察组（腹膜透析）和对照组（血液透析），各31例。两组患者一般资料比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 方法观察组患者采用腹膜透析治疗，腹膜透析液由美国百特公司提供，以含1.5%～2.5%葡萄糖的透析液为主，超滤脱水欠佳者间歇用4.25%葡萄糖的透析液；每日透析剂量8L，每周透析7d。对照组患者采用血液透析治疗，采用聚砜膜中空纤维透析器（德国费森尤斯有限公司），超滤系数5.5ml/（mmHg·h·m2），每周透析3次，每次4h。

1.3 观察指标

1.3.1 ADPN、CRP和IL-6水平分别在透析前、透析1、3、6个月后采集患者清晨空腹静脉血5ml，采用ELISA法检测患者血浆ADPN、CRP和IL-6水平。相关试剂盒均由上海罗氏股份有限公司提供，按照相关试剂盒说明书进行操作，使用酶标仪（江苏普昀生物技术有限公司）在波长450nm下读取OD值，计算出ADPN、CRP和IL-6水平。

1.3.2 营养状态采用营养不良-炎症评分(MIS)评估患者营养状态，从透析前3个月到透析6个月后患者饮食摄入、干体重的变化、营养相关的功能障碍、胃肠道症状、透析时间、透析合并症、肌肉消耗、脂肪储备实测值、BMI、总铁结合力、血浆白蛋白、转铁蛋白等方面进行评分，总分30分，得分与营养不良程度呈负相关，总分≤1分为营养良好，1分＜总分≤18分为轻/中度营养不良，总分＞18分为重度营养不良。

1.3.3 生活质量采用肾脏疾病生存质量简表(KDQOL-SF)评估患者透析6个月后总体生活质量，从症状、肾病影响、肾病负担、工作状态、认知功能、社交质量、性功能、睡眠、社会支持、医护鼓励及患者满意度11个维度进行评分，将原始得分进行百分制转换后得到最终标准分，标准分与患者生活质量水平呈正相关。

1.4 统计学处理应用SPSS 19.0统计软件；计量资料以表示，组间比较采用两独立样本t检验，组内比较采用F检验；计数资料以构成比表示，组间比较采用χ2检验。

2 结果

2.1 两组患者透析前后ADPN水平比较见表2。

表2 两组患者透析前后ADPN水平比较（μg/ml）

由表2可见，随着透析时间的推移，两组患者ADPN水平均呈上升趋势（均P＜0.05）。两组患者透析前ADPN水平比较差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组患者透析后各时点ADPN水平均低于对照组（均P＜0.05）。

2.2 两组患者透析前后CRP水平比较见表3。

表3 两组患者透析前后CRP水平比较（mg/L）

由表3可见，随着透析时间的推移，两组患者CRP水平均呈上升趋势（均P＜0.05）。两组患者透析前CRP水平比较差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组患者透析后各时点CRP水平均低于对照组（均P＜0.05）。2.3两组患者透析前后IL-6水平比较见表4。

表4 两组患者透析前后IL-6水平比较（pg/ml）

由表4可见，随着透析时间的推移，两组患者IL-6水平均呈上升趋势（均P＜0.05）。两组患者透析前IL-6水平比较差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组患者透析后各时点IL-6水平均低于对照组（均P＜0.05）。

2.4 两组患者营养状态比较透析6个月后，观察组患者轻/中度营养不良率为38.71%（12/31），重度营养不良率为12.90%（4/31）；对照组患者轻/中度营养不良率为51.61%（16/31），重度营养不良率为29.03%（9/31）；观察组患者营养不良率低于对照组（P＜0.05）。

2.5 两组患者生活质量比较见表5。

表5 两组患者生活质量比较（分）

由表5可见，观察组患者生活质量各维度评分均高于对照组，两组比较差异有统计学意义（均P＜0.05）。

3 讨论

肾脏的基本功能为排泄水分和代谢废物，CKD通常是指检测尿白蛋白、尿沉渣异常，或经肾穿刺活检，或肾脏影像学检查发现，或肾小球滤过率＜60ml/（min· 1.73m2）且持续时间＞3个月[6]。CKD患者因其肾小球的滤过率不断下降，各种代谢废物及毒素在体内潴留，从而引起内环境紊乱，危及患者生命。本研究患者透析治疗前均出现体温升高现象，这可能是透析前肾小球遭到破坏引起的感染及首次透析前患者存在精神紧张、焦虑及恐惧等情绪导致其体温上升，随着透析治疗的展开，其体温得到恢复。临床进行CKD早期筛查，并采取相应的治疗手段对其炎症介质及过度激活的内毒素进行清除，及时纠正酸碱平衡紊乱，调整免疫功能，维护内环境的稳定性，可延缓病情的进一步加重，改善预后[7]。

脂肪组织是人体储存能源的重要器官，且兼备内分泌功能，可分泌多种活性物质，参与神经体液调节系统，从而对炎症反应、能力代谢、胰岛素敏感性及内皮功能产生影响。ADPN是一种具有代表性的脂肪细胞因子，在体内的作用较复杂，主要包括抗炎、改善胰岛素抵抗及抗动脉粥样硬化等作用[8]。ADPN与血管内皮特异性受体结合后，可对血管氧化反应产生抑制，同时对血管内皮与炎症介质结合进行阻断，减少免疫复合物的形成，防止血管内皮出现氧化性受损，对血管具有保护作用[9]。本研究结果显示，随着透析时间的推移，两组患者ADPN水平呈上升趋势，且透析后各时点对照组患者ADPN水平均明显高于观察组。分析原因可能是采取腹膜透析治疗后，CKD患者高渗葡萄糖的腹膜透析液会使患者的葡萄糖负荷加重，从而胰岛素抵抗加重发生脂代谢紊乱，导致其他脂肪因子如瘦素、血清抵抗素水平升高，从而抑制ADPN的生成。随着透析次数的增加和时间的推移，长期的高糖负荷会使患者出现向心性肥胖，会进一步抑制ADPN的生成。

微炎症状态是一种免疫性状态，具有隐匿性及持续性特征[10]。上个世纪30年代美国学者首次发现CRP，将其作为反应炎症的标志物。人体正常状态时，血液中的CRP含量很低（＜1mg/L）。当机体发生感染及损伤时，肝脏会生成CRP，并在单核细胞、淋巴细胞等组织细胞中合成，此时CRP水平会迅速上升[11]。CRP会增强巨噬细胞对外来异物及病菌的吞噬能力，并可增加IL-10的释放从而减轻炎症的影响。IL-6是IL家族的一种急性期反应淋巴细胞因子，不仅可调动机体的防御反应，还可抑制免疫功能并使其失调[12]。在体内，IL-6与IL-6受体结合，产生免疫复合体，从而使IL-6的生物学活性表达，进而促进中性粒细胞凋亡，通过分泌内皮黏附分子使单核巨噬细胞聚集在感染、炎症部位，放大炎症反应，进一步加速CKD病情的进展。本研究结果显示，随着透析时间的推移，两组患者CRP和IL-6水平均呈上升趋势，但透析后各时点观察组患者CRP和IL-6水平均明显低于观察组。这可能是由于接受透析的CKD患者常伴有慢性心功能不全及水负荷过重情况，这些症状会参与微炎症状态，从而使CRP和IL-6水平不断增高；血液透析治疗时，常存在透析滤过膜生物相容性问题，无论相容性是否好坏，血液透析过程中都会出现CRP和IL-6水平升高；而腹膜透析治疗时，因使用的中性透析液生物相容性更好，可保护腹膜间皮细胞的结构和功能，并维持细胞因子的稳态，因此患者的CRP和IL-6水平增长较缓慢。

CKD患者营养不良原因较多且发生机制复杂，其中营养物质丢失过多、蛋白质能量摄入不足及蛋白质分解代谢增强这三个环节起主要作用，尤其是蛋白质分解代谢增强最重要。CKD患者体内过多的毒素及水的蓄积，微炎症的持续存在都可促进蛋白质分解代谢增强，从而引发营养不良。CKD患者进行透析治疗，承担巨大的经济压力，其生活质量水平明显下降。本研究结果显示，观察组营养不良率低于对照组；随访6个月，观察组患者生活质量各维度评分均明显高于对照组。这可能是由于腹膜透析改善微炎症比血液透析更明显，从而减少对肌蛋白合成的抑制，降低蛋白质分解代谢能力，并可有效避免营养不良产生。相较血液透析，腹膜透析治疗操作简单、花费低、不会占用大量的医疗资源，社会回归率高，且可减少家庭和社会的财政负担，从而使患者生活质量明显提高。

综上所述，CKD患者采用腹膜透析治疗，不仅可改善微炎症和营养状态，还可提高生活质量，使其回归家庭，具有一定的社会价值。本研究亦存在不足，结果可能受患者日常饮食及生活习惯的影响，后续仍需逐步改进研究方案。

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Micro-inflammation and nutritional status of patients with chronic kidney disease undergoing peritoneal dialysis

LIN Jian,YE Qing, ZHAN Linda,et al.Department of Nephrology,Zhongshan People's Hospital,Zhongshan 528403,China

ObjectiveTo investigate the micro-inflammation and nutritional status in patients with chronic kidney disease (CKD)undergoing peritoneal dialysis.MethodsSixty two patients with CKD attending in our hospital from September 2011 to August 2016 were randomly divided into two groups with 31 in each group.Patients in the control group

hemodialysis, while patients in study group received peritoneal dialysis.Serum adiponectin(ADPN),CRP and IL-6 levels were measured by enzyme linked immunosorbent assay(ELISA)after first dialysis,and 1 months,3 months and 6 months after dialysis.The nutritional status of patients was evaluated by malnutrition-inflammation score(MIS).The quality of life of patients was evaluated by the Kidney Disease Quality of Life-Short Form(KDQOL-SF).ResultsThere were no significant differences in serum ADPN, CRP and IL-6 before dialysis between two groups(P＞0.05).After dialysis treatment,the serum ADPN,CRP and IL-6 showed an upward trends in both groups with the time prolonging(P＜0.05),however,the levels in study group were significantly lower than those in control group at each time points(P＜0.05).After 6 months of dialysis,the malnutrition rate in study group was significantly lower than that in control group(P＜0.05).The quality of live scores in study group were significantly higher than those in control group(P＜0.05).ConclusionCompared with hemodialysis,peritoneal dialysis can more significantly reduce malnutrition and improve the nutritional status and quality of live in CKD patients,which is associated with the reduction of inflammatory factors and ADPN levels.

Peritoneal dialysisChronic kidney diseaseAdiponectinC-reactive proteinInterleukin-6Malnutrition

2017-03-28）

（本文编辑：李媚）

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.13.2017-688

528403广东省中山市人民医院肾内科

林建，E-mail:9781231@qq.com