连续性血液净化治疗重症肺炎合并呼吸衰竭的临床疗效观察

朱满意 韦正祥

连续性血液净化治疗重症肺炎合并呼吸衰竭的临床疗效观察

朱满意 韦正祥

目的探讨连续性血液净化（CBP）治疗重症肺炎合并呼吸衰竭的临床疗效及对炎性因子的影响。方法将86例重症肺炎合并呼吸衰竭患者按随机数字表法分为对照组和研究组，每组43例。两组患者均采用吸氧、抗感染、辅助通气、解痉等常规治疗，研究组在此基础上予以CBP治疗。两组患者治疗前及治疗3、7d后分别测定外周血相关炎性因子水平和动脉血气指标、APACHEⅡ评分，判定临床疗效。结果治疗3、7d后，研究组患者TNF-α、IL-6、IL-8、C反应蛋白（CRP）水平较治疗前均明显降低，且均显著低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05或0.01）。治疗3、7d后，研究组PaO2、氧合指数（PaO2/FiO2）较对照组显著升高，PaCO2较对照组显著降低，差异均有统计学意义（P＜0.05或0.01）。治疗7d后，研究组APACHEⅡ评分明显低于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。结论重症肺炎患者在常规治疗基础上联合使用CBP治疗可明显降低患者体内的炎性因子水平，明显改善肺部氧合功能，降低APACHEII评分，改善患者预后。

重症肺炎呼吸衰竭连续性血液净化炎性因子

重症肺炎是临床常见急危重症，具有起病急、临床特点多样化、复杂化、病死率高等特点[1]，是由细菌、真菌、病毒等病原体侵袭肺组织后导致急性肺实质炎症的危重状态并引起机体持续释放多种炎性因子，炎性因子在重症肺炎的发展过程中起到了重要作用，若救治不及时可发展为呼吸衰竭或以肺损伤为主的多器官功能障碍综合征。连续性血液净化治疗（CBP）具有非选择性清除促炎介质和抗炎介质的作用，主要通过弥散、对流、吸附等方式实现。有研究报道，在重症急性坏死性胰腺炎、严重休克、重症感染等所致的急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者中应用CBP，的确可迅速、有效改善患者肺氧合功能，清除肺间质水肿，减少对呼吸机的依赖[2]。笔者对重症肺炎合并呼吸衰竭的患者采用联合CBP治疗，观察其对患者的临床疗效及血清中相关炎性因子C反应蛋白（CRP）、TNF-α、IL的变化，现报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象将2014年3月至2016年10月我院综合ICU收治住院的86例重症肺炎合并呼吸衰竭患者纳入本研究。纳入标准：（1）重症肺炎的诊断标准主要参考美国感染疾病学会/美国胸科学会于2007年公布的标准[3]：①主要标准：需要创伤性机械通气；需要应用升压药物治疗的感染性休克。②次要标准包括：呼吸频率≥30次/ min；氧合指数（PaO2/FiO2）≤250；多肺叶浸润；意识障碍/定向障碍；氮质血症（BUN＞7mmol/L）；WBC减少（＜4.0×109/L）；PLT减少（＜100×109/L）；低体温（中心体温＜36℃）；出现低血压需要强力液体复苏。符合主要标准中的1项，或次要标准中3项及以上即可诊断。（2）呼吸衰竭的诊断标准主要依据动脉血气分析，客观标准是：在海平面大气压下，静息状态，呼吸空气条件下，PaO2＜60mmHg，或伴有PaCO2＞50mmHg。按动脉血气分类：Ⅰ型呼吸衰竭（PaO2＜60mmHg）；Ⅱ型呼吸衰竭（PaO2＜60mmHg并伴有PaCO2＞50mmHg）；对于在进行吸氧治疗期间的动脉血气分析可以观测PaO2/FiO2进行诊断，PaO2/FiO2＜300则可判断为呼吸衰竭。（3）排除标准：肝、心、肾等脏器功能不全者；肺栓塞、肿瘤、结缔组织病、肺结核患者，免疫功能障碍者及过敏体质者。按照随机数字表法分为研究组和对照组，每组43例。研究组男27例，女16例，年龄41～75（56.5±10.2）岁；平均APACHEⅡ评分（29.7±5.7）分。对照组男29例，女14例，年龄40～73（55.6±11.3）岁；平均APACHEⅡ评分（30.5±5.2）分。两组患者在入住ICU时性别、年龄、APACHEⅡ评分比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

1.2 方法两组患者均接受常规治疗：包括吸氧、控制感染、化痰、解痉、辅助通气及酸碱平衡稳定等综合治疗，高血压、糖尿病患者积极控制血压、血糖。研究组在以上常规治疗基础上给予CBP治疗，所有患者均经右侧股静脉或右侧颈内静脉留置双腔导管，建立体外循环，采用静脉血液滤过方（CVVH）治疗，根据患者病情分别应用普通肝素、低分子肝素抗凝或无肝素透析等方法。采取Port配方配制置换液，应用前稀释方式输入，血流量保持在150～200 ml/min以上，超滤量视每天病情而定，依据患者病情决定每天透析治疗时间，一般为7～15d，12～22h/d。

1.3 观察指标（1）血清炎性因子指标：所有患者分别于治疗前及治疗后3、7d分别采集晨起空腹静脉血3ml，检测患者TNF-α、IL-6、IL-8、CRP水平。采用免疫比浊法进行CRP水平检测，采用双抗体夹心法进行TNF-α、 IL-6、IL-8水平检测，所用试剂盒购自北京邦定生物医学公司，严格按试剂盒说明书进行具体操作。（2）动脉血气指标：治疗前与治疗3、7d采动脉血（桡动脉或股动脉）测定并计算PaO2、PaCO2、PaO2/FiO2等指标，采用美国Nova生物公司生产的全自动血气分析仪检测，均严格按说明书操作。（3）记录两组患者治疗前及治疗后APACHEⅡ评分。

1.4 疗效判断显效：临床症状、体征消失或减轻，体温恢复正常，动脉血气指标较前明显好转，肺部影像学检查基本恢复正常；有效：临床症状、体征较前缓解，体温明显下降，动脉血气指标较前有所改善；无效：临床症状、体征无改变甚至加重，体温无下降，病情进一步恶化或死亡。总有效率=（显效例数+有效例数）／总例数×100%。

1.5 统计学处理应用SPSS 16.0统计软件。计量资料用表示，治疗前后及组间比较采用两独立样本的t检验；计数资料组间比较采用χ2检验。P＜0.05认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前及治疗3、7d血清炎性因子水平的比较治疗前对照组及研究组患者CRP、IL-6、IL-8、TNF-α水平比较均无统计学差异（均P＞0.05）。治疗后两组患者CRP、IL-6、IL-8、TNF-α水平较治疗前均明显降低（P＜0.05或0.01），且研究组炎性因子水平较对照组下降更为明显，两组间比较差异均有统计学（P＜0.05或0.01），详见表1。

表1 两组患者治疗前及治疗3、7d血清炎性因子水平的比较

2.2 两组患者治疗前及治疗3、7d动脉血气指标的比较治疗前对照组及研究组患者PaO2、PaCO2、PaO2/FiO2比较均无统计学差异（均P＞0.05）。治疗后3、7d，两组患者PaO2、PaO2/FiO2较治疗前显著升高，且研究组较对照组升高更为显著，差异均有统计学意义（P＜0.05或0.01）；两组患者治疗后PaCO2均显著降低，且研究组明显低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05或0.01），详见表2。

表2 两组患者治疗前及治疗3、7d动脉血气指标的比较

2.3 两组患者APACHEⅡ评分比较治疗前两组患者APACHEⅡ评分比较无统计学差异（P＞0.05）。两组患者治疗7d后，APACHEⅡ评分均较治疗前明显降低，且研究组治疗后评分较对照组降低更为显著（P＜0.05），详见表3。

表3 两组患者治疗7d后APACHEⅡ评分比较（分）

2.4 两组患者临床疗效比较对照组和研究组总有效率分别为76.74%、86.05%，研究组显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），详见表4。

表4 两组患者临床疗效比较（例）

3 讨论

重症肺炎主要是由各种病原体侵袭引起的肺实质性炎症，是ICU内常见的危重疾病之一，炎性因子可随血液循环播散到其他脏器系统，因此除发热、咳嗽、咳痰等常见呼吸系统症状外，还可伴有其它系统表现，甚至发生感染性休克、呼吸衰竭、多器官功能障碍综合征等严重并发症[4-6]。因此，需要采用有效的治疗方案，才能使患者的病情得到控制或者好转，达到治愈的结果。大量临床病例资料显示：不管重症肺炎来源于社区获得性还是医院获得性，其病死率都不低于半数以上[7]。重症肺炎患者因气道产生大量炎性分泌物及支气管黏膜炎症水肿导致管腔狭窄，同时肺泡腔内充满炎性渗出物及肺泡壁充血水肿增厚，故形成通气及换气功能双重障碍，发生低氧血症及高碳酸血症[8]，进而引发呼吸衰竭。

目前认为在重症肺炎发生、发展过程中，除病原微生物对肺组织的直接侵犯外，受侵袭机体持续释放多种炎性递质所诱发的免疫炎性瀑布式级联反应是导致弥漫性肺实质或间质炎症及多器官功能障碍综合征的重要病理生理机制[9]。TNF-α、IL-6、IL-8、IL-10、CRP等多种炎性因子的失控性释放是全身炎症反应的主要病理生理基础，上述炎性因子即是瀑布级联反应的始动因子，又与病情严重程度呈正比，故可作为重症肺炎治疗效果的评判标准[10-11]，因此降低患者血浆中相关炎性因子水平，抑制全身炎症反应的发生、发展，对改善重症肺炎的预后至关重要。

近年来发现CBP对炎性因子和毒素有较大的清除作用[12]，已成为治疗重症感染新的方法和理念。目前CBP在临床上的应用已经不仅局限于肾脏的替代治疗，而逐渐向临床各领域扩展，特别是在危重患者的抢救上取得了良好效果[13-14]，因而在ICU中得到了广泛的应用，也是近年来ICU治疗中最重要的进展之一，其地位与机械通气和全胃肠外营养同样重要。因CBP对水分和溶质的清除具有连续性、缓慢性、等渗性的特点，因此对血流动力影响小，更符合人体生理状态，相比传统的间歇性血液透析具有明显的优点。该治疗技术主要是以对流和部分吸附的方式，将患者血液中的大、中分子毒物或者炎性因子清除[15]，阻断炎性因子以及炎性因子过度表达，减轻全身炎症反应及对组织器官造成的损害；清除机体内多余的水分，不仅减轻心脏容量负荷和改善心脏功能，还能减轻肺间质水肿，改善肺部气体交换，增强肺组织的携氧能力，进而提高组织器官对氧的利用；同时还能纠正电解质紊乱、调节酸碱平衡失调以及维持内环境稳定[16-17]。

对于重症肺炎患者，临床治疗首先给予控制感染及抑制炎症反应，并采取祛痰、缓解支气管痉挛、辅助通气，抗凝、维持内环境稳定等措施[18]。本研究结果显示，研究组在以抗感染为主的常规治疗基础上联合应用CBP治疗，CRP、IL-6、IL-8、TNF-α等炎性因子水平明显降低，PaO2、PaO2/FiO2显著升高，PaCO2显著降低，临床疗效明显优于对照组。本研究结果表明CBP在重症肺炎合并呼吸衰竭的治疗中起到有效清除循环中的炎症介质，抑制炎症级联放大反应的作用，提高了临床疗效。对于研究组疗效显著优于对照组的原因，笔者分析其机制除CBP对炎性因子有效的清除外，CBP还通过有效清除体内多余水分而起到减轻心脏负荷、改善肺泡呼吸功能的作用，同时也为其它药物的治疗应用，提供了较大的液体空间。

综上所述，治疗重症肺炎合并呼吸衰竭的患者时，以抗炎为基础的常规综合治疗在清除炎性因子、改善呼吸功能方面效果有限，联合应用CBP治疗能够有效下调炎性因子水平，降低机体炎症反应，改善患者肺部氧合功能，进一步提高治疗有效率。CBP作为临床有创性治疗，存在出血、血栓、感染、血管通路不畅、体外循环凝血、管道连接不良、气栓、水及电解质平衡障碍等并发症，本研究中出现较严重的并发症为血流动力学障碍4例，通过调整流速、容量管理及升压药物应用得以解决，并发症的防治关键是规范管理及正确应用CBP技术，只有加强护理管理和综合治疗，尽早治疗原发病才能进一步提高临床疗效。

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Clinical efficacy of continuous blood purification in treatment of severe pneumonia patients complicated with respiratory failure

ZHU Manyi,WEI Zhengxiang.Department of Intensive Care Unit,Chuzhou First People's Hospital,Chuzhou 239000,China

ObjectiveTo assess the clinical efficacy of continuous blood purification(CBP)in treatment of severe pneumonia patients complicated with respiratory failure.MethodsEighty six severe pneumonia patients complicated with respiratory failure admitted in ICU from March 2014 to October 2016.The patients were randomly assigned in study group and control group with 43 cases in each group.All patients

routine treatment,including oxygen inhalation,anti-infection, assisted ventilation and spasmolysis,the study group was given CBP additionaly.The serum TNF-α,IL-6,IL-8 and CRP levels were measured,arterial blood gas indexes were examined and acute physiologic and chronic health evaluationⅡ(APACHEⅡ) scores were evaluated before and d3,d7 after treatment.ResultsSerum levels of TNF-α,IL-6,IL-8 and CRP at d3 and d7 after treatment in the study group significantly lower than those before treatment,and also lower than those in the control group after treatment(P＜0.05 or 0.01)．The PaO2,PaO2/FiO2of the study group were significantly higher,and PaCO2was significantly lower than those of the control group(P＜0.05 or 0.01).The APACHEⅡscores of the study group at d7 after treatment were significantly lower than those of control group(P＜0.05).ConclusionContinuous blood purificationin addition to routine treatment can decrease serum levels of proinflammatory cytokins,improve pulmonary function and reduce APACHE II scores, resulting in better clinical efficacy for severe pneumonia patients complicated with respiratory failure.

Severe pneumoniaRespiratory failureContinuous blood purificationInflammatory factor

2016-12-31）

（本文编辑：严玮雯）

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.13.2017-11

239000安徽省滁州市第一人民医院ICU

朱满意，E-mail：manyi2010@126.com