透析患者营养不良的治疗研究进展

刘杨艳+++++熊明霞++++++杨俊伟

[摘要] 透析患者的营养不良，又称为蛋白质-能量营养不良，是透析患者常见的并发症之一，与患者高住院率、死亡率以及不良预后显著相关。透析患者发生营养不良的病因已得到充分研究，包括营养物质摄入不足，透析相关的代谢及激素紊乱，透析不充分以及微炎症状态等。但目前对营养不良的治疗仍缺乏重视，治疗策略没有达成共识。本文将目前对于透析患者营养不良的评估以及治疗方面取得的最新进展进行综述。

[关键词] 透析；蛋白质-能量营养不良；营养评估；磷管理

[中图分类号] R459.5 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2017）06（a）-0036-04

Progress of manlnutrion treatment for dialysis patients

LIU Yangyan1 XIONG Mingxia2 YANG Junwei1，2

1.The Second Clinical Medical College， Nanjing Medical University， Jiangsu Province， Nanjing 210000， China； 2.Department of Nephrology， the Second Affiliated Hospital of Nanjing Medical University， Jiangsu Province， Nanjing 210000， China

[Abstract] Malnutrition of dialysis patients， also known as protein-energy wasting malnutrition， is one of the common complications of patients with maintenance hemodialysis， and is associated with high hospitalization rates， mortality/morbidity and adverse clinical outcomes. The pathogenesis of malnutrition of dialysis patients in order to get the full research， inclouding inadequate nutrient intake， metabolic and hormonal disorders and inadequate dialysis and so on. But at the moment， treatment strategy of malnutrition is still lack of attention and not reached a consensus. This article aimes at summarizing the progress of the evaluation and treatment of malnutrition in the dialysis patients.

[Key words] Dialysis； Protein-energy wasting； Nutritional assessment； Phosphorus management

近年來，慢性肾脏病的发病率升高，每年新进入透析的人数明显增加。相对于正常人，透析患者普遍存在低生活质量、高心血管事件发生率、高住院率以及死亡率等问题，给全球经济带来严重负担。大量研究均证明这种不良预后与营养不良相关[1]。透析患者的营养不良，2007年被ISRNM定义为蛋白质和热量等储备下降的一种营养状态，主要表现为血清白蛋白、体重指数等各种生化及物理营养指标的下降[2]，临床表现为明显的消瘦、脂肪及肌肉组织减少、易合并感染、生活能力下降等，严重影响生活质量。流行病学调查发现，透析患者营养不良的发病率高达18%～75%[3]。因此，准确地对透析患的营养不良进行评估并制订合理的治疗方案尤为重要。

1 透析患者营养不良的诊断评估

透析患者承担着巨大的营养状态恶化的风险，但目前临床医师对此普遍缺乏认识，现透析患者营养不良的诊断依据应用最广泛的是ISRNM专家小组[3]提出的四项标准。①生化指标：包括血清白蛋白水平< 3.8 g/L、前白蛋白<30 mg/dL、转铁蛋白<200 mg/dL、总胆固醇<100 mg/dL。②身体组分测量：BMI<22 kg/m2（<65岁）或<23 kg/m2（>60岁）；无意识的体重丢失：3个月丢失5%或6个月丢失10%；体脂含量：<10%等。③肌肉组织的测量：总体肌肉重量3个月减少5%或6个月减少10%、上臂肌围等。④饮食摄入的测量：低蛋白摄入<0.8 g/（kg·d）至少2个月，并且推荐至少符合三条标准可诊断为营养不良。

2 透析患者营养不良的评估

近年来，主观综合营养评估（SGA）被广泛地用于透析患者营养不良的筛查和评估。SGA[4]通过几个主观参数评估，整体取决于患者的体重和胃肠道症状。根据体重变化、饮食摄入量、胃肠道症状、功能储备、合并症、皮下脂肪以及肌肉萎缩迹象将SGA评分进行量化，并根据总体得分将营养水平分为三级：正常营养状态，轻至中度营养不良，重度营养不良。其中7分以下为轻度营养不良，7～35分为轻至中度营养不良，35分以上为重度营养不良。这种评估方法廉价、易执行，但在很大程度上是主观的，检测灵敏度和精度存在不足，因此，随着研究的深入，Kalantar-Zadeh等[5]将BMI、血清白蛋白、总铁结合力三种指标加入SGA，提出了新的评分系统，即营养不良-炎症评分系统（MIS）。MIS含有10种参数，根据总评分可将营养不良分为从正常到十分严重四种水平。研究结果显示，MIS与透析患者住院率、死亡率、营养不良以及炎症均显著相关[6]。因此，相比于其他评估手段，MIS评分更适用于透析患者，亦是近年来临床应用最广泛的评估方法。

3 透析患者营养不良的治疗策略

3.1 增加营养物质摄入

营养物质的摄入不足是透析患者营养不良的主要原因之一，维持性血液透析患者比正常人需要更多的蛋白质及热量摄入。KDOQI指南[6]建议血液透析患者每日蛋白质摄入量应达到1.2 g/kg，并且以优质蛋白为主；并推荐<60岁的年轻患者每日能量摄入应达35 kcal/kg，而>60岁的老年患者每日能量摄入应达30～35 kcal/kg。透析患者的营养支持包括口服和肠外营养支持。

3.1.1 口服营养支持 尤其是在透析时提供营养，可同时实现短期和长期获益。Stratton等[7]进行的一项Meta分析通过临床预后（生活质量、并发症和死亡率），生化指标（血清白蛋白和电解质浓度），营养状况（膳食摄入量和人体测量学）等参数评估营养水平，结果发现，口服营养支持可以增加总能量和蛋白质的摄入，在不影响电解质的水平下血清白蛋白平均增长0.23 g/dL。傅艳娜等[8]使用肠内营养制剂治疗透析患者营养不良的对照试验发现，经过治疗后，患者SGA、体重、白蛋白等营养水平较前显著改善。大量研究已证实口服营养支持是改善透析患者营养不良的一个方便有效的措施，但口服支持的耐受性是一个挑战，在血流动力学不稳定的患者中更突出，因此需要更具体的治疗方案。

3.1.2 肠外营养支持 尽管肠内营养是透析患者首选的营养供应方式，对于不能忍受口服营养支持的患者，肠外营养（尤其在透析中进行）是次之的安全有效的方法。肠外营养是指在透析过程中通过透析管路进行输注营养物质。Pupim等[9]的代谢性研究表明，肠外营养提供了一个强烈的蛋白质合成反应，可以有效改善营养水平。Marsen等[10]进行的一项多中心前瞻性研究实验通过使用肠外营养治疗16周后，患者血清前白蛋白等水平较对照组明显升高。值得注意的是，透析中肠外营养花费较高限制了这一有效治疗方法的临床应用。

3.2 增加透析充分性

充分透析是患者维持营养水平的先决条件，临床上常用尿素清除指数（Kt/V）来评估透析充分性，K/DOQI指南建议透析患者Kt/V>1.2。提高透析充分性的方法主要包括高通量透析，提高透析频率和透析时间。高通量透析因为能清除更多中大分子毒素，更好地控制血压，减少降压药物、促红细胞生成素的使用以及炎性反应。研究发现，增加透析频率和透析治疗时间，可以提高透析充分性，更好地实现液体控制、清除尿毒症毒素中分子化合物，并且改善患者生活质量[11]；因此，增加透析充分性可以明显改善透析患者营养状况及生活质量。

3.3 药物干预

3.3.1 食欲刺激剂 研究表明，终末期肾病患者有35%～50%合并厌食症[12]，因此有效改善食欲可以增加营养物质的摄入。能刺激食欲的药物包括醋酸甲地孕酮、萨力多胺等，这些药物多数已在其他代谢性疾病中使用，如在乳腺癌患者中，人工孕激素可以增加食欲和体重；而在老年人群中，醋酸甲地孕酮通过减少白细胞介素-6（IL-6）和肿瘤坏死因子-α（TNF-α）发挥其抗细胞因子的作用而增加患者的食欲和体重[13]。在维持性血液透析患者中，醋酸甲地孕酮可以促进食欲，诱导血清白蛋白的轻度升高，但仍需要大规模的前瞻性研究来评估这些药物是否能为透析患者和肾功能不全患者提供辅助营养治疗，对于其他食欲刺激剂还没有系统的研究及评价。

3.3.2 重组生长激素 透析患者普遍存在激素紊乱，亦是营养不良发病的原因之一。在透析患者中胰岛素样生长因子和生长激素的作用被阻断从而导致合成代谢减少引起营养不良，使用重组生长激素改善慢性肾脏病患儿增长的药物试验表明生长激素抵抗在蛋白质能量营养不良过程中发挥了重要的作用[14]。研究表明，在使用生长激素治疗的成人维持性血液透析患者中可以观察到瘦体重的明显增加。生长激素与瘦体重的增加是显著相关的[15]。Feldt-Rasmussen等[16]使用生长激素治疗蛋白质-能量营养不良（PEW）6个月的观察实验研究显示，接受生长激素治疗组的瘦体重平均增加2.5 kg，而安慰剂组平均减少0.4 kg，使用生长激素是治疗PEW的有效手段。

3.3.3 碳酸氢钠 代谢性酸中毒亦是营养不良的一个潜在危险因素。它通过刺激肾上腺糖皮质激素的分泌诱导肌肉萎缩；代谢性酸中毒通过增加蛋白质降解、肌肉分解以及支链氨基酸氧化来减少蛋白质的合成代谢；同时酸中毒导致胰岛素样生长因子及生长激素的合成减少[17]。Ikizler等[18]发现，纠正酸中毒后，慢性肾脏疾病患者的营养状况得到改善，并可以延缓肾功能的进展。透析患者口服碳酸氢钠可以纠正酸中毒，但需维持血液碳酸氢钠在正常浓度。已有文献报道，低血清碳酸氢钠浓度（平均<22 nEq/L）与维持性血液透析患者的全因死亡率有关，DOPPS研究表明，高透析液浓度与透析患者的全因死亡率有关，尤其在低血清碳酸氢钠浓度的患者中[19]。

3.4 抗阻运动

抗阻运动可以增加正常人群的肌肉体积、力量、食欲及减少老年患者肌无力的发生。正常成人进行抗阻运动时肌肉合成率和分解率都是增加的，如果运动时结合营养补充，那么合成代谢将会得到最大化[20]。短期代謝研究表明抗阻运动结合透析期间营养支持可以提高透析患者的净蛋白平衡，但透析患者进行抗组运动的长期评估没有显示大量的营养价值[21]。尽管如此，抗阻运动对生活质量和生理功能的有利影响为透析患者的适度锻炼提供了理论依据。

3.5 抗炎治疗

抗炎治疗可以改善终末期肾病患者的营养水平。最近的流行病学研究指出慢性肾脏病及透析患者普遍存在血清炎症标志物升高[22]。虽然没有证据，但目前认为促炎细胞因子在终末期肾病患者肌肉分解代谢中扮演不可或缺的角色。例如IL-6水平的升高和肌肉蛋白水解增加相关，并且IL-6受体抗体可以阻断这种分解代谢。厌食症和受抑制的营养摄入都是炎症导致的代谢反应，IL-6和TNF-α作用于中枢神经系统的饱中枢而引起厌食症等[23]。己酮可可碱、白细胞介素-1（IL-1）受体拮抗剂，TNF-α受体阻断剂等，一直被提出作为抗炎治疗药物，其中己酮可可碱是一种可以阻断TNF-α释放的药物，已经被允许对慢性肾脏病4～5期患者进行静脉注射治疗，可以减少患者蛋白质的分解并提高蛋白质合成[24]。最近，Hung等[25]报道，接受IL-1受体拮抗剂治疗4周的维持性血液透析患者血清hs-CRP和IL-6的水平明显降低，同时观察到这些患者血清白蛋白、前白蛋白以及瘦体重的改善。

3.6 磷的管理

磷是一种尿毒症毒素，高磷血症是透析患者心血管疾病高发生率和高死亡率的独立危险因素[26]。磷结合剂可以缓解血管钙化，降低心血管事件发生率和死亡率[27]。有趣的是，透析患者饮食摄入蛋白质的量与磷含量密切相关，并且与血磷浓度呈正相关[28]，而升高的血磷浓度与血液透析患者的死亡率有关，与上文中提到的摄入蛋白质的量和死亡率的关系相反，这种差异可以用磷和PEW的关系来解释。Yamada等[29]用腺嘌呤诱导的小鼠模型试验表明，磷可以诱导出现系统性炎症和氧化应激反应，并且呈剂量依赖性，最终导致营养不良的进展，高磷饮食同时导致血管钙化，使用磷结合剂后可以明确改善这些病理变化。这项研究强调了慢性肾脏病患者磷管理的重要性，并且凸显了高磷血症和PEW之间的联系。临床试验证实无论是磷的合理控制是预防和治疗PEW的一种有效手段。

4 小结

综上所述，目前已有明确的证据表明PEW在透析患者中普遍存在，營养不良的病因已得到较明确的认识，营养不良与透析患者的临床预后密切相关，因此，必须进行早期、准确的临床诊断及评估，并根据患者的营养不良程度进行合理的单项或联合对症治疗。但是目前除了营养咨询、口服营养支持操作简便、费用较低因而容易实现外，其余治疗方法均存在患者接受度低，临床研究较少，临床效果存在很大争议等问题。因此，需开展高质量的临床研究，尤其是随机对照试验，为临床医疗提供依据。

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（收稿日期：2017-02-24 本文編辑：李亚聪）