不同营养制剂对老年急性脑卒中伴吞咽障碍患者预后的影响

黄上萌兰文斌易志刚郭文安吴娟

不同营养制剂对老年急性脑卒中伴吞咽障碍患者预后的影响

黄上萌1兰文斌2易志刚1郭文安1吴娟1

目的 探讨不同肠内营养制剂对老年急性脑卒中伴吞咽障碍患者预后的影响。方法 收集70例老年急性脑卒中伴吞咽障碍患者，随机分为两组，试验组35例，对照组35例，在常规脑卒中治疗的基础上，试验组给予肠内高营养制剂，对照组给予自制匀浆流食。观察两组患者入院时及治疗后第10天、第21天的营养状态、免疫功能、美国国立卫生研究院神经功能缺损评分（NIHSS评分）及并发症发生率。结果 （1）治疗后第21天试验组血清白蛋白（ALB）、血清前白蛋白（PA）、血红蛋白（HGB）均出现回升，改善程度优于对照组（P＜0.05），试验组总淋巴细胞计数（TLC）、IgA、IgG、IgM均较对照组升高（P＜0.05）。（2）治疗后第21天试验组NIHSS评分降低程度较对照组更明显（P＜0.05）。（3）试验组并发症发生率为45.7%（16/35）低于对照组并发症发生率71.4%（25/35）（P＜0.05）。结论 肠内高营养制剂可有效改善老年急性脑卒中伴吞咽障碍患者的营养状态及预后。

肠内营养；脑卒中；预后

老年急性脑卒中患者常伴有意识及吞咽障碍等症状，可引起营养不良、免疫功能低下，并发多重感染等，严重影响预后，甚至危及生命。脑卒中合并营养不良是导致不良结局的独立危险因素[1]，因此，营养支持在脑卒中治疗中起着举足轻重的作用。本文旨在探讨不同肠内营养制剂对老年急性脑卒中伴吞咽障碍患者预后的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2013年1月—2016年12月收治于厦门大学附属第一医院干部保健病房老年急性脑卒中伴吞咽障碍患者70例，采用随机数字表法分为两组，试验组35例，男性23例，女性12例，平均年龄为（72.3±7.6）岁，其中脑梗死25例，脑出血10例，NIHSS评分（16.6±4.5）分；对照组35例，男性21例，女性14例，平均年龄为（71.6±8.0）岁，其中脑梗死22例，脑出血13例，NIHSS评分（16.2±4.6）分。两组患者的性别、年龄、病情及入院时的营养状态差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

入组标准：（1）符合第四届全国脑血管病学术会议修订的诊断标准；（2）均于发病72 h内经头CT或MRI证实为急性脑梗死或脑出血；（3）年龄≥60周岁；（4）NIHSS评分≥10分；（5）洼田氏饮水试验≥3级，或者存在意识障碍。排除标准：蛛网膜下腔出血、伴有严重的内分泌和代谢性疾病、血液系统疾病、恶性肿瘤、严重的肝肾功能障碍的患者。

1.2 方法

两组患者均给予急性脑卒中常规治疗，脑梗死治疗以抗栓、调脂稳定斑块、改善循环为主，脑出血治疗以降低颅内压、稳定血压为主。两组均在48 h内进行经鼻胃管营养支持，按20～25 kcal/（kg·d）计算热量，试验组给予肠内高营养制剂（瑞先，华瑞制药有限公司），采用输液泵连续滴注方式，开始时给予500 ml/d，滴速为30～50 ml/h，若无返流、腹泻等不良反应，3～5 d后逐渐加量至1 000～1 500 ml/d，滴速改为80～120 ml/h持续注入。对照组给予自制匀浆流食（由家属提供牛奶、肉糜、菜泥等），其总量、热卡、营养组份等差异无统计学意义，开始时给予500 ml/d，分3～6次/d喂养，3～5 d后逐渐加量至1 000～1 500 ml/d。鼻饲时床头抬高30°，注意无菌操作，营养液温度控制在35℃～40℃。

1.3 观察指标

（1）营养状态及免疫功能评价：均采用实验室指标。包括入院时及治疗后第10天、第21天检测ALB、PA、HGB、血糖（GLU）、肝功能（ALT），肾功能（BUN）指标，入院时及治疗后第21天检测TLC、IgA、IgG、IgM指标；（2）评估入院时及治疗后第10天、第21天NIHSS评分；（3）观察并发症发生率（治疗期间21天内出现肺部感染、泌尿系感染、上消化道出血、心力衰竭、肾衰竭、压疮等）。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组各项血清指标比较

入院时两组患者ALB、PA、HGB、GLU、ALT、BUN比较差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后第10天，两组ALB、PA、HGB均较前下降，两组间各项指标比较差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后第21天对照组ALB仍继续下降，PA、HGB开始出现回升趋势；试验组ALB、PA、HGB均出现回升。两组间ALB、PA、HGB比较差异有统计学意义（P＜0.05），两组间GLU、ALT、BUN比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表1～3。

2.2 两组免疫功能指标比较

入院时两组患者TLC、IgA、IgG、IgM比较差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后第21天试验组TLC、IgA、IgG、IgM较对照组升高，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

2.3 两组NIHSS评分比较

入院时两组患者NIHSS评分差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后第10天，两组患者NIHSS评分均有所降低，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后第21天，试验组NIHSS评分降低程度较对照组更明显，差异有统计学意义（P＜0.05），见表5。

2.4 两组并发症发生率比较

试验组出现并发症16例，其中肺部感染6例，上消化道出血4例，心力衰竭3例，泌尿系感染、肾衰竭、压疮各1例，并发症发生率为45.7%（16/35）；对照组出现并发症25例，其中肺部感染10例，上消化道出血6例，心力衰竭4例，肾衰竭、泌尿系感染各2例，压疮1例，并发症发生率为71.4%（25/35）。两组间并发症发生率比较差异有统计学意义（P＜0.05），其中试验组并发肺部感染、上消化道出血的发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），两组并发心力衰竭、泌尿系感染、肾衰竭、压疮的发生率差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

急性脑卒中伴吞咽障碍患者在疾病早期阶段极易出现营养不良，原因如下：（1）机体因应激等因素处于高分解代谢状态，丘脑、垂体、靶腺轴功能紊乱，内分泌失调，能量消耗过度，蛋白质分解大于合成，出现负氮平衡状态；（2）脑卒中后可能存在急性应激性胃肠黏膜损伤，肠道菌群失调，细菌及毒素可通过破坏的黏膜屏障入血，使机体产生一系列炎症反应，引起免疫功能紊乱；（3）胃肠道功能紊乱，胃肠蠕动减弱，消化吸收能力下降；（4）多数患者因意识障碍或吞咽障碍造成进食困难。尤其对于老年急性脑卒中患者，既往常合并多种慢性病，有可能在脑卒中发病前即存在营养不良及脂质代谢问题等，故更易出现营养状况恶化[2-3]。营养不良可导致免疫功能下降，从而伴随出现肺部感染、上消化道出血等多种并发症，严重影响脑卒中后神经功能的康复，增加致残率和病死率。2005年美国急性缺血性脑卒中早期处理指南中提出，对所有住院的脑卒中患者均应进行营养基线评定，采取措施纠正或改善营养障碍。因此，老年急性脑卒中伴吞咽障碍患者应给予合理、有效、及时的肠内营养支持[4]。

表1 两组患者治疗前后血清（ALB、PA）各项指标比较

表2 两组患者治疗前后血清（HGB、GLU）各项指标比较

表3 两组患者治疗前后血清（ALT、BUN）各项指标比较

表4 两组患者治疗前后免疫功能指标比较

表5 两组患者治疗前后NIHSS评分比较

本研究中，两组患者均给予肠内营养支持，试验组给予肠内高营养制剂，对照组给予自制匀浆流食，发现治疗后第21天试验组ALB、PA、HGB出现回升（P＜0.05），说明更合理的肠内高营养制剂，可有效改善老年急性脑卒中患者的营养不良状态。本研究选择的瑞先为整蛋白型肠内营养乳剂，相较于自制匀浆流食，富含膳食纤维、高蛋白及特殊的改良脂肪，适量添加维生素及微量元素等，具有良好的肠道耐受性，可快速被机体吸收，同时长期使用能有效降低血脂代谢异常及心脑血管疾病发生的风险，适合需要长期肠内营养支持的脑卒中患者。自制匀浆流食由家属自行准备，存在随意性强、营养不均衡和热量不足等问题，另外自制匀浆流食多采用鼻饲胃管分次集中喂食，不利于患者营养成分的吸收和胃肠道功能的恢复。

另外本研究还发现治疗后第21天试验组TLC、IgA、IgG、IgM较对照组升高（P＜0.05），NIHSS评分改善程度较对照组更明显（P＜0.05），试验组并发症发生率低于对照组（P＜0.05）。说明肠内高营养制剂优于自制匀浆流食，可提高机体免疫功能，减少并发症的发生，极大改善脑卒中预后，促进患者康复。与其他文献结果基本一致[5-7]。瑞先作为肠内高营养制剂，其含有的短链脂肪酸可为胃肠上皮细胞直接提供能量，改善肠道局部血流动力学及渗透性，维持形态学和功能上的完整性；促进分泌型IgA产生，调节机体免疫功能；ω3脂肪酸可减少炎性介质产生，刺激T淋巴细胞的增殖，减少过度有害的严重免疫反应；富含的膳食纤维具有双向胃肠功能调节作用，增加胃肠道激素的分泌，恢复胃肠道动力[8]，刺激胃肠蠕动预防便秘；改善菌群结构，降低肠源性毒素、细菌对机体的影响，减少肠道菌群异位及多脏器功能衰竭的发生等。

治疗期间，试验组有3例出现腹泻、胃残留、胃内容物返流，对照组有6例出现腹胀、腹泻、便秘，经调整体位、保持床头抬高，控制营养液输注速度等对症处理后症状好转。

总结，肠内高营养制剂可有效改善老年急性脑卒中伴吞咽障碍患者的营养指标，降低并发症发生率，对疾病转归及预后具有重要临床意义。

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如何撰写论文的“序言”

简要介绍有关本课题研究的一般情况，包括动机、过去研究的情况、方法、目的和所获得的主要成果或特点。这段文字不宜超过100～200字。

The Recovery Effect of Different Enteral Nutrition Support in Older Patients Diagnosed of Acute Cerebral Stroke With Dysphagia

HUANG Shangmeng1LAN Wenbin2YI Zhigang1GUO Wen’an1WU Juan11 Cadres Health Care Ward, The First Affiliated Hospital of Xiamen University, Xiamen Fujian 361003, China; 2 Department of Respiratory Diseases

Objective To explore the effectiveness of different enteral nutrition support on prognosis in the older patients diagnosed of acute cerebral stroke with dysphagia. Methods On the basis of the convential treatment of cerebral stroke, seventy older patients diagnosed of acute cerebral stroke with dysphagia were randomly divided into two groups, the treatment group (n=35) was given enteral nutrition, and the control group (n=35) was given self-made liquid diet. The levels of nutritional indicators, immune function, the score of national institute of health stroke scale (NIHSS) and the incidence of complications were evaluated before and at the 10th day, the 21st day after the therapy. Results (1)Compared with the control group, the level of serum albumin(ALB), prealbumin(PA) and hemoglobin(HGB) significantly increased in the treatment group (P < 0.05), and patients in the treatment group had higher level of TLC, IgA, IgG, IgM (P < 0.05) at the 21st day.(2)The score of NIHSS at the 21st day was distinctly more improved in the treatment group than those in the control group (P < 0.05). (3)The incidence of complications in the treatment group (45.7%, 16/35) was lower than the control group (71.4%, 25/35) at the 21st day (P < 0.05). Conclusion Enteral nutrition support can significantly improve nutritional status and prognosis in the older patients diagnosed of acute cerebral stroke with dysphagia.

enteral nutrition support; cerebral stroke; prognosis

R151

A

1674-9316（2017）15-0001-03

10.3969/j.issn.1674-9316.2017.15.001

1 厦门大学附属第一医院干部保健科，福建 厦门 361003；2 呼吸内科