羟乙基淀粉(130/0.4)氯化钠注射液预扩容对糖尿病患者血液流变学的影响

李美平， 陈 丽

(1山西医科大学麻醉学系麻醉科，太原 030001； 2山西医科大学第二医院麻醉科； *通讯作者，E-mail:13753166999@163.com)

羟乙基淀粉(130/0.4)氯化钠注射液预扩容对糖尿病患者血液流变学的影响

李美平1， 陈 丽2*

(1山西医科大学麻醉学系麻醉科，太原 030001；2山西医科大学第二医院麻醉科；*通讯作者，E-mail:13753166999@163.com)

目的 探讨使用羟乙基淀粉(130/0.4)氯化钠注射液(商品名：万汶)预扩容对糖尿病患者血液流变学的影响。 方法 择期手术2型糖尿病患者40例，随机分成试验组和对照组，试验组于麻醉开始前30 min内给予羟乙基淀粉(130/0.4)氯化钠注射液8 ml/kg预扩容，而对照组于麻醉开始前30 min内给予等量的乳酸钠林格液预扩容。分别于扩容前、扩容后(液体输注完毕)1 h两个时间点抽取静脉血检测全血黏度、血浆黏度、红细胞聚集指数、Hb及HCT，抽取动脉血检测血乳酸值。 结果 与扩容前相比，对照组扩容后血浆黏度、红细胞聚集指数无明显降低，差异无统计学意义(P>0.05)，全血黏度、血红蛋白量、红细胞压积、动脉血乳酸值降低，差异有统计学意义(P<0.05)；试验组扩容后检测指标均有降低，差异有统计学意义(P<0.05)。与对照组相比，试验组扩容前指标差异无统计学意义(P>0.05)；扩容后红细胞聚集指数、红细胞压积、动脉血乳酸值下降程度更大，差异有统计学意义(P<0.05)，其余指标差异无统计学意义(P>0.05)。 结论 与乳酸钠林格液相比，围术期糖尿病患者术前使用羟乙基淀粉(130/0.4)氯化钠注射液能明显降低红细胞聚集性，加快血流速度，有效降低动脉血乳酸值，对改善糖尿病患者微循环组织代谢更有效果。

羟乙基淀粉(130/0.4)氯化钠注射液； 糖尿病； 血液流变学； 血乳酸值

糖尿病对健康的损害不仅局限于血糖水平的波动所引发的急性并发症，还可因长期的高血糖导致微血管、大血管以及神经系统等方面的慢性并发症。研究表明[1,2],2型糖尿病患者的血液流变性明显高于正常人，而血液流变学的改变可使血液循环和微循环发生障碍，导致血流速度减慢，红细胞变形能力减低，红细胞聚集，易形成微血栓，增加了动脉粥样硬化与微血管病变的危险性。有报道显示[3,4],羟乙基淀粉(130/0.4)氯化钠注射液术前一定程度预扩容能稳定循环功能，明显改善患者围术期血液流变性、减轻高凝状态，而对凝血功能无明显影响。本研究将探讨使用羟乙基淀粉(130/0.4)氯化钠注射液预扩容后对糖尿病患者血液流变学的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究获得山西医科大学第二医院伦理委员会批准，并与患者或家属签署知情同意书。选取了2015-08～2016-07在我院手术麻醉患者中自愿参加本课题研究的2型糖尿病患者40例。

纳入标准：糖尿病患者满足世界卫生组织2型糖尿病的诊断标准,即具有三多一少的典型表现，并且空腹血糖值≥7.0 mmol/L，或者OGTT餐后2 h血糖值≥11.1 mmol/L，或任意时间血糖值≥11.1 mmol/L。以上检查需重复一次确认，糖尿病的诊断才可成立。术前空腹血糖控制在7.8-10 mmol/L，糖化血红蛋白在6%-8%以下，本课题入选病例中病程最短者为确诊糖尿病1年，最长者为25年。年龄40-80岁，平均(64±8)岁，BMI值20-30 kg/m2，平均(25±1.56)kg/m2。美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅰ或Ⅱ级，麻醉、手术方式为：全麻+腰椎PLIf术20例，腰麻+膝关节置换术20例。

排除标准：有严重的药物过敏史、严重心脑血管病史、严重凝血功能障碍、严重肝肾功能异常、血脂异常，患有血液病、恶性肿瘤者、两周内使用过影响血小板和凝血功能的药物。将以上患者按完全随机设计方法分成试验组和对照组，每组20例。

1.2 方法

入室后常规监测心率、血压、脉搏、血氧饱和度，开放静脉液路，并给以患者面罩低流量吸氧、咪达唑仑0.02-0.05 mg/kg镇静，麻醉开始前30 min内输注扩容液：试验组输注羟乙基淀粉(130/0.4)氯化钠注射液8 ml/kg(临床基础用量)，对照组输注等量的乳酸钠林格液，根据血压变化调整输液速度。扩容期间密切观察患者血流动力学波动；观察有无不良心血管事件、输液相关并发症如心力衰竭、心律失常、肺水肿等、有无手术伤口区渗血不止等情况出现；有无皮肤红斑或荨麻疹等过敏反应发生；同时监测扩容前后血糖变化情况。

1.3 监测指标

于扩容前、扩容后(液体输注完毕)1 h两个时间点抽取静脉血即刻送往山大二院检验科检测血液流变学指标，包括全血黏度、血浆黏度、红细胞聚集指数、Hb、HCT。

于扩容前、扩容后(液体输注完毕)1 h两个时间点抽取动脉血使用血气分析仪检测血乳酸值。

1.4 统计方法

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较结果

两组患者一般资料包括性别、年龄、身高、体重、BMI、糖尿病病史比较，差异无统计学意义(P>0.05，见表1)，具有可比性。

2.2 对照组扩容前、扩容后各指标比较结果

对照组扩容前、扩容后血浆黏度、红细胞聚集指数比较，差异无统计学意义，其余指标差异均有统计学意义(P<0.05，见表2)。

组别男/女全麻/腰麻年龄(岁)身高(cm)体质量(kg)BMI(kg/m2)病史(年)对照组10/1010/1065±9163．40±8．24 68．15±6．7525．50±1．536．20±5．41试验组8/1210/1064±7163．40±7．91 67．80±7．7225．35±1．626．25±1．19t0．1350．0000．1530．2910．033P0．8931．0000．8790．7720．974

指标 扩容前(n=20)扩容后(n=20)tP全血黏度：切变率(1/s) 1．0020．39±3．5618．09±3．574．600．00 5．008．77±1．417．73±1．194．490．00 30．005．02±0．744．37±0．645．100．00 200．003．69±0．563．21±0．455．000．00血浆黏度1．65±0．271．58±0．231．330．19红细胞聚集指数5．55±0．595．40±0．461．380．18Hb 138±13．95 128±14．286．020．00Hct40．78±3．8537．47±3．558．570．00动脉血乳酸值1．54±0．421．31±0．419．650．00

2.3 试验组扩容前、扩容后各指标比较结果

试验组扩容前、扩容后比较，所有检测指标差异均有统计学意义(P<0.05,见表3)。

指标 扩容前(n=20)扩容后(n=20)tP全血黏度：切变率(1/s) 1．0019．79±2．87 17．96±2．706．490．00 5．008．66±1．007．84±1．064．730．00 30．004．90±0．714．52±0．727．840．00 200．003．73±0．533．36±0．507．900．00血浆黏度1．78±0．281．51±0．298．970．00红细胞聚集指数5．39±0．365．02±0．407．510．00Hb 132±11．71 121±10．2112．62 0．00Hct39．00±3．88 35．07±3．308．270．00动脉血乳酸值1．50±0．491．07±0．3810．630．00

2.4 对照组与试验组扩容前、扩容后各指标比较结果

对照组与试验组扩容前、扩容后各指标经正态性检验后，资料不符合正态性，故此结果采用秩和检验进行统计分析。扩容前两组各指标比较差异均无统计学意义(P>0.05)；扩容后两组红细胞聚集指数、Hct、动脉血乳酸值差异有统计学意义(P<0.05,见表4)，其余指标差异均无统计学意义。

2.5 两组患者扩容后不良事件发生结果

两组患者扩容后均未见有显著的血流动力学波动(显著血流动力学波动的标准为：与入室后病人平静状态的血压、心率相比，围术期的变化范围超过30%)；无不良心血管事件及输液相关并发症发生、无手术伤口区渗血不止等情况出现；未出现明显的过敏反应；未见与羟乙基淀粉溶液确切相关皮肤红斑或荨麻疹等出现，且扩容后血糖未见有明显升高。

3 讨论

表4 对照组与试验组扩容前、扩容后各指标比较结果 (M±QR)

Table 4 Comparison of hemorheology between control group and experimental group before and after expansion (M±QR)

指标 扩容前扩容后对照组(n=20)试验组(n=20)UP对照组(n=20)试验组(n=20)UP全血黏度：切变率(1/s) 1．0019．50±3．5719．24±3．241820．6417．99±3．0017．98±2．072030．95 5．008．47±1．458．57±0．902120．767．96±1．598．12±0．802190．62 30．004．82±0．824．70±0．681800．604．32±0．714．35±0．922130．74 200．003．54±0．573．69±0．412180．643．22±0．563．24±0．392280．46血浆黏度1．57±0．251．68±0．282730．051．54±0．311．55±0．481760．53红细胞聚集指数5．39±0．435．41±0．461810．605．46±0．495．11±0．47930．00Hb 139±26．50 130±18．251500．17 130±25．25 119±18．251460．15Hct41．20±6．0038．00±6．001440．1337．00±5．7834．00±5．751130．02动脉血乳酸值1．45±0．551．40±0．481790．581．20±0．481．00±0．371120．02

血液流变学主要研究血液中有形成分(细胞)的变形性和无形成分(血浆)的流动性对血液流动的影响，包括全血黏度、血浆黏度、红细胞聚集指数、红细胞压积等，其中全血低切黏度(即切变率为3/s)反映红细胞的聚集程度，全血高切黏度(即切变率为200/s)反映红细胞的变形能力，而全血中切黏度(即切变率为50/s)临床意义不明显；血浆黏度主要取决于血浆蛋白，尤其是纤维蛋白浓度，是一个常数。糖尿病患者的血液流变学异常主要表现为全血高切黏度、全血低切黏度、血浆黏度、红细胞压积显著高于正常人[5-8]，且2型糖尿病人的全血低切黏度、全血高切黏度与空腹血糖、糖化血红蛋白HbA1c均呈良好的正相关,血浆黏度与空腹血糖、HbA1c也呈轻度正相关，而HbA1c的升高程度与微血管淤血和血管病变相平行[9],但Le Dévéhat等[10]报道2型糖尿病患者血液流变学异常可能依赖于其他代谢异常相关的胰岛素抵抗，而不是血糖的控制，因此，2型糖尿病患者血液流变学与血糖的相关性仍需要深入研究。

糖尿病患者血液流变学的异常改变主要与糖代谢紊乱有关，长期高血糖状态一方面会造成红细胞膜稳定性和流动性下降，另一方面会造成红细胞内血红蛋白发生糖基化的改变以及血管壁的损伤[11,12]，这会导致患者血流阻力增高、红细胞变形力下降，加重糖尿病患者的血液高凝状态；此外红细胞变形力下降、血液呈高黏状态、血液流动性减弱均会导致组织或器官缺血、缺氧，组织中酸性代谢产物增加，引起酸中毒，使红细胞聚集性进一步增强，导致局部微循环灌注障碍，诱导微血栓形成，从而加速糖尿病患者病情恶化。

羟乙基淀粉(130/0.4)氯化钠注射液已广泛应用于临床液体治疗中，有文献报道，相比于晶体液及聚明胶肽，羟乙基淀粉溶液有代谢率高、扩容效果好、组织蓄积量少、过敏反应低，对免疫、各器官功能无明显的抑制作用等特点，而且术前预扩容应用羟乙基淀粉溶液(130/0.4)氯化钠注射液15 ml/kg可维持术中血流动力学平稳，且对凝血功能无明显影响，可安全应用于围术期病人[13-15]，因此虽没有文献特别报道羟乙基淀粉溶液对于糖尿病患者凝血功能的影响，但因已有大量文献证实了羟乙基淀粉溶液不会引起患者凝血异常，故本试验中未测定凝血指标。

本研究采用临床常用剂量(8 ml/kg)的羟乙基淀粉溶液(130/0.4)氯化钠注射液对2型糖尿病患者术前预扩容，因病例中有腰麻病人，术中患者是清醒的，为了不增加患者额外的抽血痛苦，故适当减少了检测时间点，只选了有代表性的术前和术后两个时间点。文献报道[16]扩容后第1小时患者血液流变学指标下降程度最大，也最能反映扩容效果，故选取扩容前和扩容后1 h两个时间点进行血液流变学指标和动脉血乳酸值的比较。另外有文献报道[17]糖尿病患者血液流变学变化升高程度与微血管病变程度相关，且有性别差异。故本研究选取的病例为1-25年之间的病史，且随机分成两组，组间病史及性别差异无统计学意义；而手术、麻醉方式与血液流变学的关系未见有文献报道，本研究的麻醉、手术方式为：全麻+腰椎PLIf术20例，腰麻+膝关节置换术20例。结果显示，与扩容前相比，试验组预扩容后全血黏度、血浆黏度、红细胞聚集指数、血红蛋白量、红细胞压积、动脉血乳酸值均有明显降低，而对照组血浆黏度和红细胞聚集指数无明显下降；且试验组的红细胞压积、动脉血乳酸值下降程度大于对照组。

本研究结果提示：羟乙基淀粉(130/0.4)氯化钠注射液和乳酸钠林格液通过血液稀释作用均能降低糖尿病患者的血液高凝状态，从而加快血流速度，改善组织微循环灌注，促进组织代谢，使患者血乳酸值较扩容前明显下降，而且胶体液在减少红细胞聚集、减低红细胞压积，降低动脉血乳酸值方面的扩容效果优于晶体液，这可能与胶体不能透过毛细血管壁、在血管内存留时间长、以及能有效维持血浆胶体渗透压有关。此外虽没有文献特别报道羟乙基淀粉溶液对于糖尿病患者凝血功能的影响，但因已有大量文献证实了羟乙基淀粉溶液不会引起患者凝血异常，故实验中未测定凝血指标。

综上所述，适当的术前应用羟乙基淀粉(130/0.4)氯化钠注射液预扩容进行血液稀释后可改善糖尿病患者的微循环灌注，促进组织代谢，减少糖尿病患者血栓形成的危险因素，这对保证患者术中安全及术后康复均具有重要意义。

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Effect of pro-expansion with hydroxyethyl starch 130/0.4 and sodium chloride injection on hemorheology in patients with type 2 diabetes mellitus

LI Meiping1, CHEN Li2*

(1DepartmentofAnesthesiology,ShanxiMedicalUniversity,Taiyuan030001,China;2DepartmentofAnesthesiology,SecondAffiliatedHospitalofShanxiMedicalUniversity；*Correspondingauthor,E-mail:13753166999@163.com)

ObjectiveTo investigate the effect of pro-expansion with hydroxyethyl starch 130/0.4 and sodium chloride injection on hemorheology in patients with T2DM.MethodsForty patients with type 2 diabetes mellitus with general anesthesia volunteered for this research were randomly divided into experimental group and control group(n=20 in each group). Within 30 min before the anesthesia, 8 ml/kg of hydroxyethyl starch(130/0.4) and sodium chloride injection was infused in experimental group, and the same dose of ringers lactated was infused in control group. The parameters of hemorheology were detected before the expansion and 1 h after the expansion, including whole blood viscosity, plasma viscosity, erythrocyte aggregation index, Hb, HCT and the arterial blood lactic acid value.ResultsAfter the expansion, the plasma viscosity, erythrocyte aggregation index had no obvious decrease in control group(P>0.05), while the whole blood viscosity, the amount of hemoglobin, red blood cells deposited, arterial blood lactic acid value reduced statistically(P<0.05). All the indexes were significantly decreased in experimental group after the expansion(P<0.05).All the indexes showed no significant difference before the expansion between experimental group and control group(P>0.05). After the expansion, the decrease of red blood cell aggregation index, erythrocyte deposited, arterial blood lactate value were higher in experimental group than in control group(P<0.05), but the other indexes showed no statistical difference(P>0.05).ConclusionCompared with the ringers lactated, hydroxyethyl starch(130/0.4) and sodium chloride injection in perioperative diabetes patients before the expansion can obviously reduce the erythrocyte aggregation, accelerate the blood flow velocity, and effectively reduce the arterial blood lactic acid value, which is more effective for improving the microcirculation and metabolism for the patients with diabetes mellitus.

hydroxyethyl starch 130/0.4 and sodium chloride injection; hemorheology; type 2 diabetes mellitus; blood lactic acid

李美平，女，1992-01生，在读硕士，E-mail:1186695009@qq.com

2016-11-16

R587.1

A

1007-6611(2017)02-0187-05

10.13753/j.issn.1007-6611.2017.02.021