剖宫产术后疤痕子宫足月妊娠分娩方式的临床分析

付娟娟， 张 妤， 王文艳

(安徽医科大学第二附属医院妇产科, 安徽 合肥 230000)

剖宫产术后疤痕子宫足月妊娠分娩方式的临床分析

付娟娟， 张 妤， 王文艳

(安徽医科大学第二附属医院妇产科, 安徽 合肥 230000)

目的：探讨剖宫产术后疤痕子宫足月妊娠经阴道分娩(VBAC)的可行性。方法：选取2009年1月至2016年8月剖宫产术后疤痕子宫足月妊娠经阴道分娩90例为观察组，选取我科2016年1月至6月间50例疤痕子宫足月妊娠行再次剖宫产术为对照1组，另选取我科2016年1月至6月间50例初产妇平产分娩为对照2组。分析3组间住院时间、产后出血量、产后24h出血量、产程时间等，同时比较一次剖宫产术后与两次剖宫产术后的月经异常的产妇例数。结果：与对照1组相比，观察组住院时间明显缩短，产后出血及产后24h出血量明显减少。两组之间差异有统计学意义，但两组内均未出现产褥感染及尿潴留。电话随访其产后恶露情况及月经情况，观察组中有8例出现产后恶露时间长且产后经期长、经量多情况，明显少于对照1组(19例)，差异有统计学意义。观察组与对照2组相比，产时出血、产后24h出血量、胎儿体重方面的差异无统计学意义，产程时间相对较短，其差异有统计学意义。结论：对于剖宫产术后的疤痕子宫足月妊娠孕妇，在孕期及产前充分控制和评估后实施VBAC是可行的，同等条件下与再次剖宫产相比是利大于弊。

疤痕子宫； 经阴道分娩； 剖宫产术

为降低分娩时子宫破裂等相关风险，既往产科多采取剖宫产终止妊娠。但随着全民健康意识的逐渐提高及医学技术的发展，一些孕妇要求尝试阴道分娩，所以疤痕子宫足月妊娠经阴道分娩适应症的选择是目前国内妇产科关注的焦点问题[1]。本文选取了90例我院的相关病例进行回顾性分析，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料：选取2009年1月至2016年8月剖宫产术后疤痕子宫足月妊娠经阴道分娩(VBAC)的90例产妇作为观察组，选取我科2016年1月至2016年6月间50例剖宫产术后疤痕子宫足月妊娠再次剖宫产作为对照1组，选取我科2016年1月至2016年6月间50例经阴道分娩的足月妊娠初产妇作为对照2组。观察组孕妇年龄25～41岁，平均年龄(32.74±4.05)岁，距离上次剖宫产术时间基本均超过2年，大部分病人的间隔年限为3～7年。孕妇自诉均为子宫下段横切口，对照1组的孕妇年龄26～41岁，平均年龄(33.02±3.12)岁，对照2组的孕妇年龄24～33岁，平均年龄(27.78±2.89)岁。3组均符合以下标准:均为孕足月头位单胎，无严重的合并症。观察组的入选标准[2]：①患者只有一次剖宫产史，且距离上次剖宫产时间超过2年；②孕妇无前次剖宫产指征且此次无剖宫产绝对指征，前次分娩无子宫破裂史；③胎先露为头，无头盆不称；④估计胎儿体重<4000g；⑤产前曾行超声检查子宫下段无疤痕缺陷(疤痕厚度有待于专人统一相应的条件下测量)，子宫下段无压痛；⑥充分告知相关风险后孕妇及家属签署要求阴道试产知情同意书，必要时转急诊剖宫产术；⑦追问病史，上次剖宫产为子宫下段横切口剖宫产术。

1.2 方法：记录疤痕子宫阴道分娩组、疤痕子宫再次剖宫产组、和初产妇阴道分娩组的产时出血量、产后24h出血量、产褥感染、尿潴留、胎儿体重、住院时间、助产情况等。疤痕子宫均记录首次剖宫产与再次分娩时间。疤痕子宫的两组孕妇均电话随访之后月经有无异常的情况(经期长或淋漓不尽)。出血量的测量采用容积法、面积法计量。容积法：剖宫产手术统计吸液器中血液量，经阴道分娩者于羊水基本流尽后产妇臀部下方放置无菌盆或用负压吸引器吸净台面血液计量，测量积血量；面积法：血液浸湿敷料面积按照10cm×10cm相当于10mL失血量。

1.3 统计学方法：采用SPSS18.0统计学软件分析数据。计量数据用均数±标准差表示，两组间比较采用独立样本t检验；计数资料比较采用卡方检验，P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 疤痕子宫阴道分娩组和疤痕子宫再次剖宫产组的相关指标比较：疤痕子宫阴道分娩组和疤痕子宫再次剖宫产组比较，其产时出血量、产后24h出血量、产后住院天数差异有统计学意义，P<0.05。疤痕子宫阴道分娩组的产时出血量、产后24h出血量明显少于疤痕子宫再次剖宫产组，住院天数也明显少于再次剖宫产组。两组之间胎儿体重的差异及年龄无统计学意义。见表1。并电话随访这两组的产后恶露持续时间及产后1年的月经恢复情况，再次剖宫产组的月经期长、经量多及产后恶露时间超过80d的例数有19例，多于阴道分娩组，其差异有统计学意义。两组数据中均无产褥感染及尿潴留的发生。

表1 疤痕子宫阴道分娩组和疤痕子宫再次剖宫产组的相关指标比较

2.2 疤痕子宫阴道分娩组与非疤痕子宫初产的阴道分娩组的相关指标比较：两组产妇在产时出血量、产后24h出血量、胎儿体重方面比较，其差异无统计学意义。因对照2组选择的是阴道分娩的非疤痕子宫初产妇，故年龄与观察组之间有差异。在产程时间上，疤痕子宫阴道分娩组在产程中不宜产程过长，否则容易出现子宫破裂的风险，故总产程时间及第一产程时间均相对较短，其差异有统计学意义。见表2。本文观察组中有两例使用了低位产钳助产，而对照2组有1例使用了低位产钳助产。

表2 疤痕子宫阴道分娩组与非疤痕子宫初产的阴道分娩组的相关指标比较

3 讨 论

3.1 疤痕子宫阴道分娩中可能影响阴道分娩成功率的因素[3]。

孕妇的的孕期体重增长情况:为了提高疤痕子宫阴道分娩的成功率，除了做好产前评估，孕期产检时需做好宣教工作，使孕妇及家属获取更多的分娩方式的相关风险，减少合并症及并发症的出现，并严格控制体重的增长。本文观察组孕妇的体重控制尚可，孕期体重增长都在17kg之内，这样产道受影响的可能性相对较小。

入院时宫颈评分情况:若为高龄孕妇即孕妇年龄大于35岁宫颈的弹性也会相对变差。文中观察组入院时宫颈成熟度较高，Bishop评分(6～7分有38例，8～9分有29例，10～13分有23例)。

胎儿体重:本文中观察组胎儿体重基本都在4000g之内，其中有1例为巨大儿其母亲前次剖宫产原因为宫口开6cm且相对性头盆不称。对于疤痕子宫的孕妇产检时嘱咐其严格控制孕期体重并控制胎儿体重。

有无阴道分娩史:如果孕妇有阴道分娩史，即使是中孕期的阴道引产史，宫颈评分相对较高，则疤痕子宫阴道分娩的可能性越大。有阴道分娩史的孕妇一般产程较快，本文中有15例孕妇产程时间较短。

前次剖宫产的原因、前次剖宫产时有无阴道试产或者宫口有无扩张：2004年ACOG不建议有过2次剖宫产史的孕妇阴道试产，除非有成功的阴道分娩史[4]。若前次阴道试产时宫口扩张较大，那么宫颈条件相对较好，阴道试产成功率较大。决定阴道试产前需评估前次剖宫产原因此次不存在。

超声提示疤痕有无肌层中断：在关于子宫疤痕厚度方面，我们尽可能选择2mm及以上的病例，但有11例孕妇的疤痕厚度在1.1～1.8之间(部分病例测量时间在临产后，孕妇签字强烈要求阴道试产)试产成功，与超声科医生讨论不同时段、膀胱充盈情况、腹壁脂肪厚度、肠管胀气程度均影响其观察测量，故需进一步统一及明确测量疤痕厚度意义。有研究报道能安全进行阴道分娩的孕妇的子宫下段疤痕厚度需达到1.5～2.5mm不等[5]。

观察产程中潜伏期或第一产程的时间：产程中严密监测第一产程或潜伏期的时间，若潜伏期较长或者第一产程过长，都可能提示着难产的风险性大及阴道试产成功率低，需引起医护的重视。本文观察组中有两例使用了低位产钳助产。在阴道试产过程中，慎用缩宫素，不可等同于非疤痕子宫的阴道分娩，宫缩的频率和宫缩的强度都需严格控制。本文中观察组有4例使用缩宫素静滴诱导宫缩的(胎膜早破，妊娠期糖尿病饮食控制者)宫颈条件较好。医护人员应同时做好可能的手术准备，如果出现胎心变化[6]或宫缩间歇期子宫下段压痛明显等出现先兆子宫破裂的情况或其他剖宫产指征，应尽快剖宫产终止妊娠。

3.2 疤痕子宫再次妊娠阴道试产的监护：与VBAC相比，重复剖宫产的产妇创伤性增加，后期再次妊娠的风险明显增加[7,8]。本文观察组中产时出血量、产后24h出血量、住院天数明显少于再次剖宫产组，另外根据本文中纳入研究的孕产妇产后电话随访，其产后月经的恢复情况也优于再次剖宫产组，两次剖宫产后的产妇出现经期偏长且阴道流血淋漓不尽的情况明显增多，且术后恶露的持续时间也偏长，均与文献中结果基本一致。但即使是VBAC最佳人选，仍有子宫破裂的风险性，破裂率为0.5%～1%[9]。在临产前或产程中加强孕妇及家属心理疏导及医学指导。产后也需关注产妇的子宫修复情况，特别是关注平产后阴道流血情况。产后不建议常规探查宫腔[10]。若产后阴道流血多，在排除产后出血的四大原因后，应详细检查有无子宫破裂或先兆子宫破裂的情况。

[1] 厉莉.瘢痕子宫再次妊娠分娩方式及妊娠结局的研究[J].中国现代医生,2012,50(12):29～31.

[2] ACOG practice bulletin No.115: Vaginal birth after previous cesarean delivery[J].Obstet Gynecol, 2010,116(2 Pt 1):450～463.

[3] 洪婧贞,洪淑蓉,胡继芬,等.瘢痕子宫产前预测改良评分法的临床研究[J].实用妇产科杂志,2015,(2):135～138.

[4] 李玲,于昕,郎景和.剖宫产术后再次妊娠子宫破裂10例临床分析[J].中国实用妇科与产科杂志,2014,(12):981～983.

[5] 杨琼玉.疤痕子宫阴道分娩的临床研究.河北医学,2016,(4):627～629.

[6] Metz TD, Scott JR. Contemporary management of VBAC[J].Clin Obstet Gynecol, 2012,55(4):1026～1032.

[7] Litwicka K, Greco E. Cesarean scar pregnancy: a review of management options[J].Curr Opin Obstet Gynecol, 2013,25(6):456～461.

[8] 杨秀芳,冯亚斌,韩轶超,等.瘢痕子宫阴道试产的可行性分析[J].中国妇幼保健,2017,(3):477～480.

[9] Mazzoni A, Althabe F, Liu NH, et al. Women's preference for cesarean section: a systematic review and meta-analysis of observational studies[J].BJOG, 2011,118(4):391～399.

[10] 杜明钰,李航,马润玫.前次剖宫产史瘢痕子宫阴道分娩的评估及管理[J].实用妇产科杂志,2016,(3):167～170.

The Delivery Mode of Scar Uterus in Term Pregnancy after Cesarean Section

FUJuanjuan,ZHANGYu,WANGWenyan

(TheSecondAffiliatedHospitalofMedicalUniversityofAnhui,AnhuiHefei230000,China)

Objective:To investigate the feasibility of vaginal birth after cesarean section scar pregnancy (VBAC). Methods: 90 cases with vaginal delivery after cesarean uterine scar pregnancy from January 2009 to August 2016 were selected as the observation group; 50 cases of uterine scar pregnancy underwent cesarean section again as control group 1, the other in our hospital from January June, 2016 to 50 primiparaes in delivery as control group 2. The hospital stay, the amount of postpartum hemorrhage, the amount of postpartum hemorrhage and the duration of labor in 3 groups were analyzed, and the menstrual abnormalities after cesarean section of two groups were compared between the 24 groups. At the same time, the number of cases of abnormal menstruation after cesarean section was compared. Results: Compared with control group 1, the hospitalization time was significantly shorter, the postpartum hemorrhage and postpartum hemorrhage of 24h decreased significantly in the observation group. There was significant difference between the two groups, but there was no puerperal infection and urinary retention in the two groups. Postpartum lochia and menstruation followed up by telephone, 8 cases of observation group had postpartum lochia long and prolonged postpartum period and increased menstrual volume, which significantly less than control group 1. The difference was statistically significant. Compared with the time of labor and the amount of intrapartum hemorrhage, postpartum hemorrhage of 24 hours, there was no significant difference between the observation group and the control group 2. Conclusion: For the scaruterus pregnant women, it is feasible to implement VBAC after control completely and evaluation during pregnancy and prenatal care, under the same condition compared with the recesarean section, there is more advantages inVBAC than cesarean section.

Scar uterus; Vaginal delivery; Cesarean section

1006-6233(2017)07-1080-04

国家青年科学基金项目，(编号：81100412)

王文艳

A

10.3969/j.issn.1006-6233.2017.07.008