连续性护理干预对脊柱骨折合并脊髓损伤患者术后康复效果的研究

罗筱玮 郭乃铭 徐海涛 李裕标

·护理研究·

连续性护理干预对脊柱骨折合并脊髓损伤患者术后康复效果的研究

罗筱玮 郭乃铭 徐海涛 李裕标

目的 评价连续性护理方式对脊柱骨折合并脊髓损伤患者术后康复效果的影响。方法 选择脊柱骨折合并脊髓损伤的患者100例，随机分为干预组和对照组，每组50例。干预组采用家庭访视、电话随访和护理门诊随访的方式施以连续性护理；对照组无特殊处置，干预12个月后，以功能独立性量表、脊髓损伤神经学分类国际标准(ASIA标准)及并发症调查表评价出院12个月后2组患者的生活自理能力、神经功能及并发症情况。结果 干预12个月后干预组的功能独立性量表得分显著高于对照组；干预组AISA感觉评分及运动评分高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；干预组便秘、尿路感染、肺部感染、压疮及肌萎缩的发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。结论 连续性护理方式明显提升脊柱骨折合并脊髓损伤患者术后康复的水平，降低并发症的对患者的影响。

脊髓损伤；连续性护理；康复；骨折

脊髓损伤(spinal cord injury,SCI)是指由于各种外力作用于脊柱所造成的脊髓压迫或断裂，其次因脊髓感染、变形、肿瘤侵及脊髓。因损伤水平和程度差异，可见损伤水平以下躯干、肢体、皮肤感觉、运动反射完全消失、大小便失禁等症状[1]。流行病学调查结果显示，交通事故已成为脊髓损伤的主要原因,且患者年龄趋向于年轻化[2]，因此，如何提高脊髓患者的术后康复水平,使患者出院后最大可能的融入社会已经成为脊髓损伤领域的重要问题之一。连续性护理是指在安全和及时地协助患者从急性期过渡到亚急性期，或者由医院转移到家庭的过程中所提供的护理照顾，通常是指从医院到家庭的延续[3]。该护理模式解决了患者出院后即结束治疗的一种状况，使康复护理进一步延续。因此，本研究拟探究连续性护理对于脊柱骨折合并脊髓损伤患者后术后康复的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2014年9至2015年9月在我院住院的100例脊柱骨折合并脊髓损伤的患者作为研究对象。研究经过医院伦理委员会批准，得到患者及家属的知情同意。依据入院先后顺序，采用随机数字表法将患者分为干预组、对照组，每组50例。干预组50例，男26例，女24例；平均年龄(46.3±1.5)岁；对照组50例，男23例，女27例；平均年龄(47.2±1.9)岁。2组患者年龄、性别比、损伤节段、ASIA分级、损伤原因等临床资料差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组患者临床资料比较 n=50

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准：①2014年9月至2015年9月在我院出院，符合脊髓损伤诊断标准；②年龄18～65岁；③患者神志清，能进行正常语言交流。

1.2.2 排除标准：①肿瘤患者；②老年痴呆、心理障碍、既往有精神异常；③重度营养不良者；④全身感染者；⑤有压疮者；⑥严重肝肾损害、新近又心肌梗死、脑出血、依从性差者。

1.3 方法 成立连续性护理小组，由科室的2名医生、2名康复师、1名骨科专科护士及2名年资高，经验丰富的临床护士组成。2组患者在出院前均做一次综合评定，记录患者的整体情况。同时，2组患者均由医生给予后续治疗方案的相关建议。对照组常规护理，无特殊处置。干预组患者采用家庭访视、电话随访及门诊随访相结合的访视进行干预，康复护理的干预内容包括大小便的管理、并发症预防、功能锻炼、心理护理、ADL训练指导、饮食指导、家居改造、患者自我照顾及家庭照顾者护理技巧培训。访视频率为出院后的1个月进行家庭访视，之后每隔3个月进行一次家庭访视，其他时间采用电话和门诊随访相互穿插的访视进行。家庭访视中，针对患者的居住环境、危险因素等进行观察，并鼓励患者家属及时更换。

1.4 评价工具

1.4.1 功能独立性评定量表(FIM):功能独立性测量(functional independence measure，FIM)是由美国脊髓损伤协会(ASIA)推荐，证明具有较高信度和效度，目前在国际上应用最广的一种功能评价量表。FIM评估分为7级6类18项。每项满分7分共计126分。FIM评分项目反映了SCI神经功能障碍对患者日常生活影响最大的项目。采用功能独立性评定量表(FIM)对两组患者干预前后1年进行评定，FIM具体评价标准包括：进食、梳洗修饰、洗澡、更衣(上衣)、更衣(下身服装)、如厕、排尿管理、排便控制、解决问题、记忆等18项。FIM评分最低18分，最高126分，评分标准：126～108分以上为完全独立，107～54分为部分依赖，53～18以下为完全依赖[4]。

1.4.2 运动和神经功能评分:根据国际脊髓损伤神经评分标准ASIA(the americans spinal injury association,ASIA)2006[5]制定评分量表，对患者感觉运动功能进行评分。其中，感觉评分：皮肤浅感觉功能的检查主要包括躯干及四肢左右两侧的轻触觉和针刺觉，每一侧各有28个皮节的关键点。每一种感觉均按3个等级划分，0分代表丧失，1分代表迟钝及过敏(部分迟钝或感觉异常)，2分代表正常，NT代表难以检查。每种感觉单侧完全正常时为56分，双侧共112分。全身两侧两种感觉功能完全正常时最高分是224分[5]。

1.4.3 运动评分：运动功能检查关键肌选择的标准是这些肌肉必须与其对应的支配神经相一致，且要求患者处于仰卧位以便于检查(SCI时，禁止翻动及采取其他体位)。检查时要自上而下，包括身体两侧各自10个肌节中的关键肌。采用手法肌力检查(manualmuscle testing，MMT)作为评定标准来测定肌力，每一个关键肌肌力的得分可分为5个等级，NT表示无法检查，完全瘫痪为0分，完全正常为5分。单侧10个关键肌的最高得分可达50分，左右共100分[5]。

1.4.4 并发症调查表:由研究者根据研究目的自行设计，包括患者的年龄、性别、出院时间等一般资料外，同时包括关节僵硬、泌尿系感染、压疮、足下垂、便秘、二便失禁等并发症的发生率。

1.5 资料收集 由连续性护理小组于患者出院后12个月，通过家庭访视、门诊随访等方式调查患者的生活能力、神经系统功能、并发症发生情况。家庭访视和门诊随访组由专人发放调查问卷，并解释填写注意事项，填写后及时收回，并仔细核对。

2 结果

2.1 2组患者干预前后FIM评分比较 出院前，2组患者的FIM评分差异无统计学意义(P>0.05)。出院12个月后，干预组和对照组FIM评分较出院前均有一定程度的提高，且干预组FIM评分与对照组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者干预前后FIM评分比较 n=50,分

2.2 2组患者干预前后ASIA感觉评分比较 干预前，2组患者ASIA感觉评分差异无统计学意义(P>0.05)。干预12个月后，干预组和对照组ASIA感觉评分较出院前均有一定程度的提高，且干预组ASIA感觉评分与对照组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者干预前后ASIA感觉评分比较 n=50,分

2.3 2组患者干预前后ASIA运动评分比较 干预前，2组ASIA运动评分差异无统计学意义(P>0.05)，干预后2组患者的ASIA运动评分均有一定提高，且干预组患者的ASIA运动评分显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组患者干预前后ASIA运动评分比较 n=50,分

2.4 2组并发症发生率比较 干预组，便秘、尿路感染、肺部感染、压疮及肌萎缩的发生率均显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 2组患者出院12个月后并发症发生率 n=50,例(%)

注：与对照组比较，*P<0.05

3 讨论

脊髓损伤是指由外伤、疾病等原因引起的脊髓结构和功能损害，导致损伤平面以下运动、感觉、自主神经功能的障碍，严重影响患者的生活自理能力与社会活动能力[6]。刘芳[7]调查结果表明，脊髓损伤患者的文化程度、收入水平相对较低，且依从性较差。故如何提高出院患者的依从性，改善其康复效果甚为重要。朱世琼等[8]调查显示，脊髓损伤患者对连续性护理的需求量大，特别是功能训练、间歇导尿指导、大小便管理方面。因此，本研究对连续性护理对术后患者康复的效果影响进行探讨。

3.1 连续性护理提高骨折合并脊髓损伤患者患者的自理能力 脊髓损伤常导致截瘫，即出现损伤平面以下感觉、运动障碍，反射异常以及大、小便失禁等相应的病理改变，致使患者的自理能力下降[9]。李妍等[9]调查结果显示，脊髓损伤康复期的患者自理能力水平有待提高，且自理能力为患者生活质量的重要影响因素。因此，提高脊髓损伤患者的自理能力对于患者的生活质量有着重要作用。

本研究结果显示，干预12个月后，干预组患者的自理能力高于对照组，表明连续性护理对提高患者的自理能力效果明显，这与黄爱华等[10]研究结果一致。本研究干预过程中,发现连续性护理可通过提高患者依从性进而提高自理能力[11]，这与以往研究结果一致。连续护理通过家庭访视、门诊随访等方式，增进了患者和家属的密切关系，建立了患者对医护人员的信任程度，进而提高其依从性，最终能够按照康复师及其护士提供的建议，按时、按量的进行康复锻炼。另外，针对家庭环境中不利于患者锻炼的家居环境等，也能够及时更改，必要时购买相应的辅助器材，以提高患者的锻炼效果。本研究提示临床护理人员，可通过增进护患关系，提高患者的依从性，不失为一种良好的护理方式。另外，以往研究表明，自理能力下降对脊髓损伤的青壮年的心理健康有很大影响[12]。本研究对脊髓患者的心理状态给予更多关注，在建立信任的基础上倾听患者的心声，并及时疏导其不良情绪，促进其康复锻炼的依从性。

3.2 连续性护理提高脊柱骨折合并脊髓损伤患者的感觉功能和运动功能 脊髓损伤后患者的肢体运动能力很可能受到影响，导致其自理能力下降，这对于遭受意外的青壮年患者而言，是严重的打击[13]。 因此，在保证脊髓损伤患者存活率的基础上，必须采取各种方尽可能恢复其神经功能。本研究结果表明，连续性护理可提高脊髓损伤患者的感觉功能和运动功能，但其尚未见相关报道，其具体机制尚未清楚。可能由于康复锻炼可缓解继发性的损伤，改善再生微环境，从而促进内源性神经干细胞的增殖分化。另外，研究报道，康复锻炼可诱导机体的可塑性及脊髓的可塑性，进而改善患者的运动与神经功能[14]。

3.3 连续性护理降低脊柱骨折合并脊髓损伤患者的并发症发生率 肺部感染、泌尿系感染、压疮、肌萎缩是脊髓损伤患者在康复过程中容易发生的并发症[15]。同时，朱甲麟等[16]研究表明，脊髓损伤后期并发症发生率与外科手术无关，提高康复意识与水平以及全社会的支持是预防并发症、提高患者生存质量的关键。

本研究显示,干预组患者出院后 12 个月的便秘、尿路感染、肺部感染、压疮及肌萎缩的发生率与对照组比较,差异有统计学意义(P<0.05)。 干预组中有19例患者带尿管出院,为预防泌尿系统的感染，连续护理组护士定时上门给予更换尿管并指导膀胱功能重建。同时，随访过程中发现，部分患者不能咳痰，且家属不能正确辅助其排痰，因此，连续护理组护士指导患者如何正确地为患者叩击，促进患者有效排痰。家庭方式及门诊随访过程中，护士注意观察患者皮肤，并指导患者及家属正确翻身，减少压疮的发生率。同时，手把手指导患者家属帮助患者做康复锻炼，并告知其锻炼时间、锻炼次数等内容，避免患者肌张力增高，僵直从而降低肌萎缩的发生率。连续性护理通过与患者面对面的交流、电话随访等方式，发现患者现存的护理问题，并及时解决，从而降低并发症的发生率。

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16 朱甲麟,贺西京.脊髓损伤患者流行病学调查和相关因素分析//全国脊髓损伤治疗与康复研讨会,2012.

10.3969/j.issn.1002-7386.2017.16.041

510600 广州市，中国人民解放军第458医院骨科

李裕标，510600 广州市，中国人民解放军第458医院骨科；

E-mail:luoxw537@163.com

R 473.6

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1002-7386(2017)16-2542-04

2017-03-27)