基于奥马哈系统的延续护理干预在提高慢性阻塞性肺疾病出院患者生活质量中的应用

卢冬梅

·护理研究·

基于奥马哈系统的延续护理干预在提高慢性阻塞性肺疾病出院患者生活质量中的应用

卢冬梅

目的 探讨基于奥马哈系统的延续护理干预在提高慢性阻塞性肺疾病出院患者生活质量的应用价值。方法 随机选取2014年1月至2016年1月COPD出院患者116例，采用随机数字表法将患者分为2组，每组58例，对照组采用常规出院指导，观察组采用基于奥马哈系统的延续护理干预，比较2组生活质量的差异。结果 出院时，2组体重指数(BMI)、12项一般健康问卷(GHQ-12)与圣乔治呼吸问卷(SGRQ)比较差异无统计学意义(P>0.05)，出院后6个月，全部患者BMI指数明显高于出院时，GHQ-12与SGRQ评分明显低于出院时，比较差异具有统计学意义(P<0.05)，其中观察组BMI指数明显高于对照组，GHQ-12与SGRQ评分明显低于对照组，2组比较差异有统计学意义(P<0.05)。出院后6个月，观察组再住院次数明显少于对照组，住院费用明显低于对照组，2组比较差异有统计学意义(P<0.05)。结论 基于奥马哈系统的延续护理干预通过明显改善慢性阻塞性肺疾病出院患者营养状况与心理健康状况，减少再住院次数，节省住院费用，减轻经济压力，最终提高生活质量，值得临床推广应用。

奥马哈系统；延续护理；慢性阻塞性肺疾病；出院；生活质量

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是常见的慢性呼吸系统疾病，其发生率与病死率均较高，严重影响患者的生活质量[1]。同时，COPD患者病程迁延，容易反复发作，长期合并气喘、咳痰与咳嗽等不适，具有社会活动减少、睡眠异常、心理障碍与营养不良等护理问题[2]，COPD患者的生活质量普遍低于健康人群。因此，对COPD出院患者实施有效的延续护理干预具有重要的意义。奥马哈系统主要由问题分类系统、干预系统与结局评价系统共三部分组成，其中问题分类系统主要由健康相关行为领域、生理领域、社会心理领域与环境领域共四个领域组成，干预系统由4中干预方式及其75个干预方向组成，结局评价系统采用Likert 5分级评分系统按照认知行为状况(knowledge behavior status，KBS)对患者护理问题的改善效果进行评价[3,4]。奥马哈系统最早应用于社区，后广泛应用于社区诊所与健康照顾部门等机构，现阶段，奥马哈系统被广泛应用于出院后延续护理干预期间[5]。本文探讨基于奥马哈系统的延续护理干预在提高慢性阻塞性肺疾病出院患者生活质量的应用价值研究，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2014年1月至2016年1月COPD住院患者116例，男101例，女15例；年龄30～79岁，平均年龄(19.57±8.58)岁；病情严重程度[6]：中度19例，重度58例，极重度39例；居住状况：与子女同居107例，独居9例；吸烟状况：已戒烟91例，仍吸烟10例，从未吸烟15例；经济收入状况(家庭人均月收入)<1 000元19例，1 001～2 000元29例，2 001～5 000元50例，>5 001元18例；医疗付费方式：自费13例，社会医疗保险57例，公费医疗45例，其他1例;婚姻状况：已婚97例，未婚5例，离婚5例，丧偶9例;文化程度：小学33例，初中31例，高中35例，本科及其以上17例；患者随机分为观察组与对照组，每组58例。2组患者性别比、年龄、病情严重程度、居住状况、吸烟状况、经济收入状况、医疗付费方式、婚姻状况、文化程度等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

1.2 纳入标准 全部患者均符合 《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》(2013年修订版)关于慢性阻塞性肺疾病稳定期(stable chronic obstructive pulmonary disease，SCOPD)的诊断标准[7]，全部患者均能自理日常生活活动，自愿接受电话随访与家庭访视，随访资料完整，自愿参加本研究试验并签署知情同意书。

1.3 排除标准 合并严重心脏功能障碍，肝肾功能障碍与支气管哮喘，具有神经系统疾病，具有肺切除术、肺移植术与肺减容术等手术史，具有肢体功能障碍与认知功能障碍，随访期间脱落，患者及其家属拒绝电话随访与家庭访视，中途退出本研究试验，合并造血系统疾病、自身免疫性疾病、恶性肿瘤、肌肉骨骼病与精神性疾病等患者。

1.4 对照组护理方法 对照组患者采用常规出院指导:(1)心理指导：耐心听取患者的倾诉，给予必要的关心与支持，使患者树立战胜疾病的信心。通过客观分析现阶段病情状况，与患者分享成功病例，鼓励照顾者积极参与，指导照顾者在日常活动期间鼓励病人做力所能及的工作，提高自我管理功能，加强患者的自我价值，同时嘱咐照顾者在照护期间给予必要的指导。(2)营养指导：嘱咐患者应严格遵循少量多餐、少盐少糖、低碳水化合物、高纤维与高蛋白饮食的原则，摄入适量维生素、矿物质与脂肪，并嘱咐患者多饮水。(3)氧疗指导：指导患者每天坚持吸氧，且吸氧时间>15 h，吸氧浓度1～2 L/min。嘱咐患者应在运动前、饭前与夜间吸氧为宜，对有明显缺氧症状则应于餐前或餐后实施吸氧疗法。(4)康复指导：嘱咐患者定期进行上肢运动、登梯与步行等。(5)腹式呼吸：嘱咐患者取舒适体位，自我放松，吸气期间应嘱咐放松腹部，确保腹部稍隆起为宜，呼气期间收缩腹肌，确保腹部凹下为宜，根据需要采用双手按压腹部，促进腹肌收缩。(6)缩唇呼吸：嘱咐患者取卧位、立位或坐位，采用鼻吸气，嘴唇呈鱼嘴状，确保气体经口缓缓呼出，缩唇大小以轻轻吹动30 cm白纸为宜，吸气与呼气比为1∶2，每次5 min，每日训练3次。观察组患者采用基于奥马哈系统的延续护理干预。

表1 2组患者一般资料情况 n=58，例

1.5 观察组护理方法

1.5.1 成立基于奥马哈系统的延续护理干预小组：自2013年6月由7名资深护理人员成立基于奥马哈系统的延续护理干预小组，其中1名副主任护师负责组织管理护理小组成员，并负责COPD出院患者健康宣教；由3名呼吸内科研究生作为研究者，主要负责数据的整理、统计与研究；由3名呼吸内科主管护师作为责任护士，主要负责基于奥马哈系统的延续护理干预对策的实施，每个小组负责10～12例患者的基于奥马哈系统的延续护理干预活动。全部小组成员均经为期6个月的慢性阻塞性肺疾病的基于奥马哈系统的延续护理干预课程的培训，通过理论与实践知识的考核，经考核及格后上岗。基于奥马哈系统的延续护理干预小组成员共同负责COPD出院患者的随访工作，对COPD出院患者的康复、氧气疗法、药物疗法与饮食疗法的依从性进行定期随访与监督，确保基于奥马哈系统的延续护理干预的顺利实施。

1.5.2 明确护理问题：COPD出院患者主要的健康相关行为领域、生理领域、社会心理领域与环境领域的护理问题。见图1。

图1 COPD出院患者的护理问题

1.5.3 制定基于奥马哈系统的延续护理干预方案：出院时由研究者与责任护士进行护理问题的评定，主治医师详尽填写患者的一般资料(包括性别、年龄、病情严重程度、居住状况、吸烟状况、家庭人均月收入、医疗付费方式、婚姻状况、文化程度、身高与体重等)，计算体重指数(BMI)，指导患者填写12项一般健康问卷(GHQ-12)与圣乔治呼吸问卷(SGRQ)，准确评定心理健康状况与生活质量情况。明确COPD出院患者的健康需求，给予针对性的健康教育与健康指导，与出院当天制定基于奥马哈系统的延续护理干预方案，包括腹式呼吸、缩唇呼吸、自我松弛、上肢运动、登梯、步行与肺功能康复频率与时间。6个月的随访，内容包括出院后3、6、9、12、18、24、26周实施电话随访与家庭访视，于出院时与末次随访期间采集BMI、GHQ-12与SGRQ等资料。同时，于末次随访期间统计再住院次数与住院费用。

1.5.4 出院指导：出院前1周由研究者与责任护士对COPD出院患者实施个性化的护理评估与健康指导，内容包括心理指导，营养指导，氧疗指导，腹式呼吸与缩唇呼吸等，内容同上。

1.5.5 电话随访：通过电话随访对患者实施护理评定与健康指导，及时填写电话随访记录单，电话随访内容包括健康相关行为、生理、社会心理与环境共4个领域。①健康相关行为：全面评定患者是否遵医嘱吸氧、缩唇呼吸、腹式呼吸与服药，全面评定患者的饮食与睡眠状况，通过健康宣教与指导辅助患者形成健康行为与良好的生活方式。②生理：全面评定COPD患者的临床症状、体征，若出现任何不适症状应及时回院复诊，遵医嘱采用抗菌药物治疗，指导患者正确有效咳痰咳嗽方法，告知患者自我监测。全面评定患者是否出现胸闷、下肢水肿与感染等不适症状，若体温>38.8℃持续48 h则应及时告知医师，若出现下肢水肿应指导患者限水摄入量，指导自我监测24 h尿量，必要时可通过电话热线求助。同时，通过加强家庭康复训练以改善患者生理状况，全面评定患者是否遵医嘱实施自我放松训练、上肢运动、登梯与步行训练，对于配合程度较佳的患者应给予鼓励与表扬，若患者出现身体不适应与忘记动作等因素中途放弃训练则应针对原因进行技能跟进、指导与教育，及时调整护理方案。③社会心理：积极鼓励患者参与社交活动，全面评定心理状况，若出现不良心理应及时给予心理安慰与疏导。④环境：全面评定患者是否对家庭环境危险因素，及时发现现存的健康问题，提出针对性护理方案，及时改善家庭环境，提高患者对护理方案的依从性。

1.5.6 家庭访视：通过家庭访视准确评定家庭环境，种植花草与饲养宠物，避免家居结构、设施无任何障碍物，维持室内通风，确保维持舒适的家居环境，嘱咐患者及其家属应禁止吸烟，有助于促进肺功能康复。通过现场健康指导改善治疗依从性，通过现场演示吸入器的使用方法与注意事项，指导患者正确实施家庭康复训练，提高自我护理能力，提高治疗依从性，准确解答患者及其家属的疑难问题，并给予心理支持干预。

1.5.7 护理结局评价：严格按照KBS标准[8]，总分值0～15分，其中分值越高提示认知行为状况越佳。

1.6 观察指标

1.6.1 营养状况：采用BMI评定营养状况，BMI是目前国际上常用于衡量机体营养状况的主要指标，对于BMI 18.50～23.00 kg/m2评定为营养正常，BMI <18.50 kg/m2评定为营养不良，其中BMI 17.00～18.40 kg/m2评定为轻度营养不良，BMI 16.00～16.90 kg/m2评定为中度营养不良，BMI<16.00 kg/m2评定为重度营养不良。

1.6.2 心理健康状况：参照GHQ-12标准[9]，主要用于社区人群与普通医疗患者心理健康状况的评定，采用Likert 分级评分系统分别评定0、1、2、3分，总分值36分，分值越低提示心理健康状况越佳，其中总分值<13分提示为心理障碍阴性，总分值≥13分提示心理障碍阳性。经检验GHQ-12 量表的Cronbach’s α系数为0.88，各项目之间的相关系数为0.56～0.65，各项目与总分之间的相关系数为0.54，重测信度为0.74，揭示了GHQ-12量表具有良好的信效度。

1.6.3 生活质量：参照SGRQ标准[10]，采用电话采访、见面会谈与自我答题等方式进行调查，调查内容主要包括临床症状、活动能力、疾病对日常生活影响共三个维度，总分值100分，其中0分为对生活完全无影响，100分为对生活极度影响，总分值越低提示生活质量越佳。经检验SGRQ量表的Cronbach’s α系数为0.92，上述三个维度的Cronbach’s α系数各自为0.91，0.88，0.93，重测信度为0.95，上述三个维度的Cronbach’s α系数各自为0.94，0.89，0.97。揭示了SGRQ量表具有良好的信效度。

1.6.4 住院情况：比较2组患者出院后6个月再住院次数与住院费用的差异。

1.6.5 质量控制：为保证统计资料的连续性与完整性，由两名严格培训的呼吸内科主治医师进行被试者一般资料、随访资料的填写与数据管理工作，指导患者进行GHQ-12、SGRQ量表的填写，量表评定的一致性检验Kappa值>0.85，由2名固定的非临床试验参与的资深护理人员录入与核对数据，避免临床实验参与者由于个人因素对指标评价而出现的偏倚，提高评价客观性。

2 结果

2.1 2组患者营养状况对比 出院时，2组患者BMI比较差异无统计学意义(P>0.05)，出院后6个月，患者BMI明显高于出院时，差异有统计学意义(P<0.05)，观察组患者BMI明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者BMI比较

组别出院时出院后6个月t值P值观察组16．54±2．1520．15±3．067．351<0．01对照组16．61±2．0918．17±2．313．814<0．01t值0．1783．933P值0．059<0．01

2.2 2组患者心理健康状况比较 出院时，2组患者GHQ-12评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，出院后6个月，患者GHQ-12评分明显低于出院时，差异有统计学意义(P<0.05)，观察组患者GHQ-12评分明显低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者GHQ-12评分比较 n=58，分

2.3 2组患者再住院次数与住院费用比较 出院后6个月，观察组患者再住院次数明显少于对照组，住院费用明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

组别再住院次数(次)住院费用(万元)观察组0．51±0．312．01±0．41对照组1．21±0．442．68±0．62t值9．9056．865P值<0．01<0．01

2.4 2组患者生存质量比较 出院时，2组患者SGRQ评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，出院后6个月，全部患者SGRQ评分明显低于出院时，差异有统计学意义(P<0.05)，观察组患者SGRQ评分明显低于对照组(P<0.05)。见表5。

表5 2组患者SGRQ评分比较 n=58，分

2.5 COPD出院患者的护理结局评价 出院时与出院后6个月KBS评分比较差异具有统计学意义(P<0.05)。见表6。

3 讨论

3.1 基于奥马哈系统的延续护理干预改善COPD出院患者营养状况的重要性 COPD是消耗性疾患，常合并体质量进行性降低与不同程度的营养不良。相关文献显示，中国COPD出院患者营养不良的发生率为60%左右[11]。营养不良是COPD出院患者预后欠佳的主要危险因素。有研究报道显示，BMI与COPD具有紧密的关系，其中COPD患者BMI明显低于健康人群，且BMI与COPD患者动脉学气指标与肺功能指标具有紧密的关系[12]。本研究结果显示，与常规出院指导患者比较，基于奥马哈系统的延续护理干预在改善COPD出院患者营养状况中的效果更佳，揭示了基于奥马哈系统的延续护理干预在改善COPD出院患者营养状况中具有重要的意义。延续护理干预是针对COPD出院患者实施的针对性延伸护理手段，延伸护理是指通过一系列护理对策以保证患者从医院到家庭的连续与协作性护理对策，内容主要包括出院指导、电话随访与家庭访视等。国内外自1990年针对出院患者实施延续护理对策，对器官移植、高危早产儿与慢性病人群实施早期随访，并取得较为满意的效果[13]。营养不良可能明显降低COPD出院患者的呼吸机耐力与强度，从而严重影响肺功能与生活质量。基于奥马哈系统的延续护理干预在常规出院指导的基础上加强对健康相关行为、生理、社会心理与环境共四个方面护理问题的评定，并实施针对性延续护理干预对策。同时，基于奥马哈系统的延续护理干预加强对营养指导与家庭康复训练的监督与健康宣教，提高依从性，最终明显改善营养状况。

表6 COPD出院患者的护理结局评价 分

3.2 基于奥马哈系统的延续护理干预改善COPD出院患者心理健康状况的重要性 COPD患者病情反复发作，肺功能呈进行性降低，临床治疗疗效欠佳，容易导致患者出现抑郁、焦虑、自责与自卑等负面心理。同时，相关文献显示，COPD是一种身心性疾患，不但承担疾病带来的痛苦折磨，而且具有不良心理因素对疾病预后的不良影响，严重影响患者的生活质量[14]。部分问卷调查研究显示，COPD患者的负面心理主要表现为恐惧、性格偏执、对人际关系敏感、对周围事物缺乏兴趣、敌对、烦躁、焦虑、自责、沮丧与情绪低落等[15]。心理障碍是影响COPD出院患者生活质量的主要因素之一，且与家庭收入、社会支持、年龄、病程等因素具有紧密的关系。同时，COPD炎性细胞通过加重气道炎症反应程度，且炎性细胞因子通过影响脑内情感支配去诱发焦虑与抑郁等心理，上述负面心理通过进一步导致病情恶化，从而降低生活质量。本研究结果显示，出院后6个月，基于奥马哈系统的延续护理干预在改善COPD出院患者心理健康状况的效果明显优于常规护理。究其原因：(1)基于奥马哈系统的延续护理干预在评定COPD出院患者护理问题具有较好的指向性，通过反映COPD患者护理问题存在的共性，通过运用奥马哈系统对健康相关行为领域、生理领域、社会心理领域与环境领域等护理问题进行归类与分析，有助于护理人员准确掌握COPD出院患者出院后护理问题的发生规律，为建立优质的延续护理干预对策提供指导意义[16，17]。(2)基于奥马哈系统的延续护理干预通过电话随访与家庭方式以促进对心理护理干预的顺利实施，避免负面心理对疾病的不良影响，从而促进生活质量。

3.3 基于奥马哈系统的延续护理干预改善COPD出院患者生活质量的重要性 COPD出院患者的生活质量普遍降低，且以活动能力降低、心理障碍与社会功能降低为主。COPD急性加重期患者经住院治疗后得以症状缓解，但症状缓解后往往不能得到有效的延续护理。本研究结果显示，出院后6个月，基于奥马哈系统的延续护理干预改善COPD出院患者SGRQ评分明显优于常规出院指导患者，SGRQ评分系统是评定COPD患者生活质量最为可行、灵敏与有效的评价手段[18]。揭示了基于奥马哈系统的延续护理干预在改善COPD出院患者生活质量中具有重要的价值，究其原因：(1)基于奥马哈系统的延续护理干预在应用期间不但重视患者的生理问题，而且更关注健康相关行为、环境与社会心理等领域的问题，整体关注身心与社会功能等方面，符合整体护理需求与优质护理内涵。基于奥马哈系统的延续护理干预在临床应用上更好体现COPD出院患者的护理问题，并有效改善护理结局。(2)基于奥马哈系统的延续护理干预作为整体护理的重要部分，并作为住院护理的延伸，确保患者在家庭康复期间获得持续肺康复指导，护理人员对患者进行针对性与反复的健康宣教，从而改善患者对自身疾病的认知，提高自我护理能力。同时，护理人员在随访期间监测与指导患者正确完成出院肺康复的项目，从而缓解肺功能的降低，减少再住院次数，降低住院费用，减轻家庭经济负担，最终改善COPD出院患者的生活质量[19]。

综上所述，基于奥马哈系统的延续护理干预通过明显改善慢性阻塞性肺疾病出院患者营养状况与心理健康状况，减少再住院次数，节省住院费用，减轻经济压力，最终提高生活质量，值得临床推广应用。

1 Kaushal M,Shah P S,Shah A D,et al.Chronic obstructive pulmonary disease and cardiac comorbidities:A cross-sectional study.Lung India Official Organ of Indian Chest Society,2016,33:404-409.

2 陈劭泱,林云琴,郑锦辉,等.延续护理对COPD稳定期患者心理状态和生活质量的影响.浙江临床医学,2016,21:183-184.

3 卫丹,刘沫,田园,等.国内基于奥马哈系统的护理研究现况分析.中国实用护理杂志,2016,32:863-867.

4 鄂绪,周郁秋,张慧,等.基于知识图谱的奥马哈系统英文文献研究的热点分析.护士进修杂志,2016,31:1035-1039.

5 李静芝,张丽娟,由天辉,等.基于奥马哈系统的延续护理在乳腺癌患者术后康复中的应用.中国实用护理杂志,2015,31:1825-1828.

6 Brussekeizer M,Klatte M,Zuurtelgen M,et al.Comparing the 2007 and 2011 GOLD Classifications as Predictors of all-Cause Mortality and Morbidity in COPD.Copd Journal of Chronic Obstructive Pulmonary Disease,2016,21:1-8.

7 中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2013年修订版)(一).全科医学临床与教育,2013,36:484-491.

8 章晓峰,高莹,周文娟,等.以奥马哈系统为基础构建全髋关节置换术后患者医院——社区——体化随访模式的效果观察.护士进修杂志,2016,31:449-452.

9 Hori D,Tsujiguchi H,Kambayashi Y,et al.The associations between lifestyles and mental health using the General Health Questionnaire 12-items are different dependently on age and sex:a population-based cross-sectional study in Kanazawa,Japan.Environmental Health & Preventive Medicine,2016,41:1-12.

10 Ferrer M.George’s Respiratory Questionnaire.Springer Netherlands,2014,30:6314-6317.

11 庞彩苓,厉兆春.耳穴压豆法对COPD合并营养不良患者的影响.中国现代医生,2016,54:142-144.

12 黄晓梅,贺云鹏.中-重度慢性阻塞性肺疾病患者营养状态、细胞因子水平及相关性研究.中国临床实用医学,2016,7:64-66.

13 王丹,吴柳,张小冯,等.结构-过程-结果三维质量评价模式应用在COPD患者延续护理中的效果.中华现代护理杂志,2016,22:156-159.

14 罗玲,范作娜,代红.社区护士家庭访视对COPD患者心理护理的影响.齐齐哈尔医学院学报,2016,37:963-964.

15 王春娜,张冬,逯学梅.慢性阻塞性肺疾病患者抑郁、焦虑情绪的调查.中国医药指南,2016,14:190-191.

16 区燕云,梁霞英,陈燕玲.奥马哈系统在社区COPD老年患者康复中的应用.吉林医学,2013,34:2767-2768.

17 Jeanette M,Olsen RN,Mary J,et al.Interpretation of Ecological Theory for Physical Activity with the Omaha System.Public Health Nursing,2016,32:619-624.

18 王丽东,周军,鲁菲菲,等.稳定期慢性阻塞性肺疾病患者的综合评估及其生活质量分析.中国慢性病预防与控制,2016,24:416-419.

19 于倩,林永忠,卢英,等.心理护理干预对伴有焦虑/抑郁的COPD患者治疗周期及费用的影响.医学与哲学,2012,33:64-65.

10.3969/j.issn.1002-7386.2017.16.036

115003 辽宁省营口市中心医院内科

R 473.5

A

1002-7386(2017)16-2526-05

2017-02-11)