食管癌术后吻合口瘘的介入治疗应用

郑成权 李二生

·论著·

食管癌术后吻合口瘘的介入治疗应用

郑成权 李二生

目的 介绍介入技术在食管癌术后吻合口瘘治疗中的应用。方法 采用“三管法”(胸腔引流管、胃管、空肠营养管) 治疗单侧吻合口-胸膜腔瘘17例；采用“四管法”(胸腔引流管、胃管、空肠营养管、纵膈内窦腔冲洗管)治疗单侧吻合口-胸腔瘘合并纵隔瘘3例；采用医用生物胶治疗吻合口-纵隔瘘3例；采用暂时性蘑菇状内支架治疗胸腔胃-纵隔瘘3例。结果 所有患者均成功接受了介入治疗。2例患者由于严重胸、肺部感染，分别于介入术后3周和5周死于全身衰竭，死亡率 7%(2/26)。其余 24例患者经过介入治疗后，瘘口全部愈合，拔管或取出支架后出院，治愈率93%。结论 介入技术治疗食管癌术后吻合口瘘，操作简单安全、创伤小、并发症低，值得进一步推广。

介入治疗；吻合口瘘；空肠营养管；窦腔；冲洗管；支架

食管贲门癌术后最常见且病死率较高的并发症是吻合口瘘，包括吻合口-胸腔瘘，吻合口-气管瘘和吻合口-纵隔瘘等。文献报道其发生率约为4.2%～13.2%[1]，病死率高达18.1%～53.6%[2]。尽管可经外科手术来二次修补瘘口，但手术风险极大，术后复发率高，因此外科成功修补瘘口的机率非常低。保守法包括禁食、胃肠减压、营养支持、胸腔引流及抗感染治疗是目前最常采用的治愈瘘口的非外科治疗方法[3]。自2012年至2015年，采用放置引流管/营养管法、医用生物胶填塞法及暂时性蘑菇状内支架等介入方法诊治食管癌术后吻合口瘘 26例，取得较好效果。

1 资料与方法

1．1 一般资料 本研究共纳入邢台市第九医院收治的食管癌术后吻合口瘘患者26例，其中男11例，女15例；平均年龄(55.96±8.81)岁。3例发生于外科术后3 d(早期瘘)，21例发生于术后4～14 d(中期瘘)，2例在出院 2个月后发生(晚期瘘)。术前造影证实6例瘘口位于颈部，占23%，20例位于胸部，占77%。术前造影证实单个漏口有19例，两个漏口有7例。漏口的平均直径1.1 cm，最大径 2.0 cm，最小径0.5 cm。一侧吻合口胸膜腔瘘17例，吻合口与纵隔腔瘘有9例。纳入研究患者的基本特征见表1。口服泛影葡胺造影见造影剂可见脓性液体经颈部切口渗出或漏出，口服美蓝后胸腔穿刺抽得胸液呈蓝色。临床症状主要表现为发热、胸闷气促、胸背痛或上腹疼痛。见表1。

表1 患者的基本特征

1.2 治疗方法 (1)采用“三管法”(胸腔引流管、胃管、空肠营养管)治疗17例漏于单侧胸膜腔。即：先口服76%的水溶性造影剂-泛影葡胺，透视下明确吻合口瘘部位、大小及胸腔瘘的范围，确定胸腔引流管的放置部位。而透视下，将8F 导管与加强超导丝一起经鼻、经口进入胃内，至空肠近端，经加强导丝引入鼻胃管于空肠近端，撤出导丝，行早期肠内营养；采用同样的方法引入第二条加超硬导丝于胃内，再经胃进入胸腔瘘的最底部。经加强导丝引入鼻胃管至胸腔瘘的最底部，撤出导丝，外接负压，行胸腔内冲洗和引流；采用同样的方法引入第二条加超硬导丝于胃内，经加强导丝引入鼻胃管至胃内，撤出导丝，外接负压，行胃肠减压。(2)采用“四管法”(胸腔引流管、胃管、空肠营养管、窦腔冲洗管)治疗3例单侧吻合口-胸腔瘘合并纵隔瘘。本法是在“三管法”的基础上引入第四条加超硬导丝进入纵隔瘘的最底部。经加强导丝引入5F多侧孔猪尾导管至纵隔瘘的最底部，撤出导丝，每天用生理盐水、灭滴灵作间断冲洗2～3次，每隔3～5 d，造影复查 ，根据窦腔闭合情况 ，调整导管位置，确保导管端部位于窦腔最底部，直至窦腔闭合。(3)采用医用生物胶细长的2例吻合口-纵隔瘘。在透视下将5F导管和导丝一同经口进入窦腔的最底部，明确位置后，经导管注入医用生物胶，边注射边退管，直至残腔完全消失。(4)采用暂时性蘑菇状内支架治疗3例胃残端一纵隔瘘。先将5F多侧孔猪尾导管和超滑泥鳅导丝一起经鼻、经口进入窦腔内，再经口置放暂时性蘑菇状内支架(南京微创公司特制，其上口、下口和体部的直径分别为 25 mm、50 mm和20 mm)，术后即刻恢复饮食。接负压引流后，每天用0.9%氯化钠溶液、灭滴灵间断冲洗2～3次。定期造影复查并调整导管位置，直至窦腔闭合，撤出导管。窦腔闭合取出支架。

2 结果

2.1 所有患者均成功接受了介入治疗。17例单侧吻合口-胸膜腔瘘采用“三管法”(胸腔引流管、胃管、空肠营养管) 治疗；3例单侧吻合口-胸腔瘘合并纵隔瘘应用“四管法”(胸腔引流管、胃引流管、空肠营养管、纵膈内冲洗管)治疗；3例吻合口-纵隔瘘采用医用生物胶治疗；最后3例胸腔胃-纵隔瘘采用暂时性蘑菇状内支架治疗。1例单侧胸膜腔患者和1例吻合口-胸腔瘘患者由于胸腔和肺部感染，分别于介入术后三周和五周死于全身衰竭，死亡率 7%(2/26)。采用“三管法”治疗的剩余16例患者经过7～75 d，平均42 d 的治疗后，瘘口全部愈合，拔管后出院。经“四管法”治疗的二例患者经过38～62 d，平均50 d的治疗后，瘘口全部愈合，拔管后出院(图2)。应生物胶治疗的3例患者，分别在术后 28、37、49 d治愈。采用蘑菇状支架治疗的3例患者，脓腔分别于术后 14、16和21 d 消失。在引流导管拔出1星期后，支架被顺利取出，再次造影示瘘口消失，脓腔愈合。见表2。

表2 患者吻合瘘口类型、治疗方法及归转 例

2.2 随访结果 24例患者随访时间12～46个月，平均(28.1±8.1)个月。所有患者完全康复，在随访过程中均未出现吻合口瘘相关的临床症状。末次造影随访显示所有24例患者瘘口完全消失，未见复发现象。见表3。

表3 随访结果

2.3 典型病例 见图1、2。

图1 采用“三管法”(胸腔引流管、胃管、空肠营养管) 治疗单侧吻合口-胸膜腔瘘；A口服泛影葡胺示食管癌术后吻合口-胸膜腔瘘(箭)；B经口腔置入空肠营养管(箭)；C经口腔和鼻腔分别置入空肠营养管(箭)与胃管(箭)和经胸部穿刺置入胸膜腔引流管；D、E术后46 d立位和俯卧位口服泛影葡胺示吻合口-胸膜腔瘘消失

图2 采用“四管法”(胸腔引流管、胃腔引流管、空肠营养管、纵膈内冲洗管)治疗单侧吻合口-胸腔瘘合并纵隔瘘；A口服泛影葡胺示食管癌术后吻合口-胸腔瘘合并纵隔瘘(箭);B首先经口腔置入空肠营养管(箭)，接着经食管胃吻合口瘘处置入胸腔引流管(箭)和纵隔引流管(箭)，最后置入胃管(箭);C术后38 d立位口服泛影葡胺示吻合口-胸腔瘘合并纵隔瘘消失

3 讨论

食管贲门癌术后最为严重的并发症为吻合口瘘，对患者的生命造成严重的危害，根据外科手术史和临床表现不难做出诊断。绝大多数食管贲门癌患者由于术后营养不良，体质虚弱，如果合并吻合口瘘，患者身体条件较差，很难耐受二次开胸手术。目前主要治疗方法是采取保守治疗，当然对于早期吻合口瘘、患者身体状况尚好，感染较轻或疑及胃壁有大面积坏死时可考虑积极的二次开胸手术。

禁食、胃肠道减压、营养支持 、胸腔导管引流及抗感染治疗是内科保守治疗的主要原则[4]。随着介入技术引进，彻底改变了以往食管胃吻合口瘘的治疗模式，并大大提高的食管胃吻合口瘘的治愈率并明显降低了死亡率。本组患者食管胃吻合口瘘的愈合时间1～10.7周 ，平均 6周，围手术期患者病死率为7%。因此，介入治疗治疗不但治疗周期短而且病死率低，而且具有微创、治愈率高的特点。

3.1 禁食、胃肠减压及营养支持是瘘口治愈的根本 一旦确诊吻合口瘘，早期禁食、胃肠减压及营养支持是瘘口治愈的根本[5]。此类患者的吻合口瘘多数在术后拔管进食后发现，采用盲插法重新置入胃管易致胃管进入窦腔甚至使瘘口扩大；胃镜本身粗、硬，插管时易致损伤，且患者身体弱加之恐惧而拒绝治疗。利用介入技术，在X线监视下，经鼻、经口插入1 mm的导管细软的弯头泥鳅导丝进入胃内，交换加强导丝后，置入胃管。此方法无损伤，痛苦小，能被大多数患者接受。在加强超导丝引导下置入胃管，定位准确；便于调整胃管头端的位置，使引流、减压更充分[6]。

食管贲门癌患者由于手术创伤大、术后禁食，导致营养状况较差，加之吻合口瘘继发感染消耗大量蛋白能量等导致患者严重的营养不良。因此，此类患者必需给予足够的营养。以往静脉高营养和空肠造瘘是最常用的营养方法。长期静脉高营养由于费用高，很难满足人体所需的各种微量元素，多数患者往往因经济原因放弃治疗。介入技术在X线监视下，在导管、泥鳅导丝的引导下，置入自制营养管，简单，经济，无损伤，痛苦小，可以早期进行肠内营养，患者易于接受。另外，在介入治疗后，患者的营养状况得到明显改善，死亡率大大降低。

3.2 胸腔引流通畅是关键 在胸腔瘘或纵隔瘘确诊后，采用胸透或超声联合定位，将胸管引流管安置在窦腔的最低处。介入胸腔引流常用5F猪尾导管，直径1.67 mm，尾部呈卷曲状且有侧孔。通过介入的方法可使5F猪尾导管的头端到达细小残腔的末端，且在窦腔内呈猪尾状，不仅减轻了对窦腔周围组织的损伤，而且能将窦腔内的腔液彻底冲洗和引流。

3.3 生物胶封堵纵膈内细长窦道 生物胶的特点:(1)能快地制止组织创面渗血和小静脉出血，从而到达封闭缺损组织、促进创面愈合的目的。(2)它的组织吸收短，2周内基本被完全吸收[7]，于病变后期并不会引起体温升高和白细胞升高等。另外它可以经过很细的导管注入。对于纵隔内又细又长的窦腔，冲洗导管或引流管很难放至窦腔里去，这时可以采用生物胶封堵纵膈内细长窦道。在透视下，先将细导管放置到窦腔内，然后经导管注入医用生物胶，边退边打胶，直至纵隔内窦腔被彻底填塞。合并较小的吻合口气管瘘患者，也可采用此方法。但如果窦腔较大，由于生物胶注入后很快凝固，不易均匀弥散而使窦腔填塞不全，因而不宜使用。

3.4 “韩式”支架在隆突下吻合口瘘的应用 对于合并食管-胃吻合口瘘的患者，由于瘘口长期不愈，加之胃液反复刺激胸腔或纵隔窦腔，致使感染逐步加重，死亡率相当高。采用微创技术在透视下置入引流管并负压抽吸脓液，再置入蘑菇状覆膜内支架封堵瘘口[8,9]，这样，一方面，保证脓腔的充分引流，另一方面，使窦道的环境相对密闭，胃液难以进出瘘口，这样缩短了病程并促进了瘘口愈合。

1 Freeman RK,Ascioti AJ,Giannini T,et al.Analysis of unsuccessful esophageal stent placements for esophageal perforation,fistula,or anastomotic leak.Ann Thorac Surg,2012,94:959-964.

2 Ellinger DC,Jonas RA,Rappaport LA,et al.Developmental and Neurologic status of children after heart surgery with hypothermic cir-culatory arrest or low-flow cardiopulmonary bypass.N Engl J Med,1995,332:549-555.

3 孙长恩,周世民,李家成,等.胸内食管胃吻合口瘘的再手术治疗.中华外科杂志,1985,23:95-96.

4 赵雍凡，杨俊杰 ，伍伫,等．食管插入吻合法在处理吻合口再瘘中的应用．中华胸心血管外科杂志，1996,12：242-243.

5 孙勇，熊刚，吴蔚,等．食管贲门癌术后胸内吻合口及胸胃瘘的临床处理.局解手术学杂志，2005,14：151-152.

6 马东法，高计林 ，吴玉兰．导丝引导下空肠置管技术在吻合口瘘治疗中的应用．中国肿瘤临床．2001,28：98.

7 阮成华 ，刘飞，李桂香,等．经内镜注入医用生物蛋白胶治疗食管一呼吸道瘘．临床消化病杂志，2003,15：233.

8 韩新巍，吴刚，赵高峰,等．暂时性蘑菇状内支架与经鼻经食管脓腔引流管置入治疗食管一胃吻合口瘘．介入放射学杂志，2005,14：156-159.

9 Han XW,Li YD,Wu G,et al.New covered mushroom-shaped met allic stent for managing anastomotic leak after esophagogastrostomy with a wide gastric tube.Ann Thorac Surg,2006,82:702-706.

10.3969/j.issn.1002-7386.2017.16.031

055250 河北省邢台市第九医院放射科 河北省巨鹿县医院放射科(郑成权);邢台医学高等专科学校第一附属医院放射科(李二生)

李二生，055250 邢台医学高等专科学校第一附属医院放射科;

E-mail：13700397871@139.com

R 735.1

A

1002-7386(2017)16-2511-03

2017-04-06)