超声引导在极重度肥胖产妇剖宫产硬膜外穿刺中的应用

常立功

·论著·

超声引导在极重度肥胖产妇剖宫产硬膜外穿刺中的应用

常立功

目的 探讨超声引导硬膜外穿刺在极重度肥胖产妇剖宫产应用的可行性和应用前景。方法 选择拟行择期剖宫产的极肥胖产妇60例，随机分为两组(每组30例)：对照组采用对L2～3椎间隙传统体表标志定位，盲探进行硬膜外穿刺，依靠突破感和阻力消失感确认穿刺成功；观察组采用超声定位穿刺点并引导硬膜外穿刺置管。记录两组穿刺时间，穿刺次数，一次穿刺成功率及麻醉效果，麻醉中不良反应及麻醉后并发症，测量超声预测穿刺深度及实际穿刺深度；并记录患者对整个硬膜外穿刺的满意度评分。 结果 2组患者麻醉穿刺均成功，麻醉效果均能满足手术需求；与对照组相比，超声组穿刺时间明显缩短(P<0.05)，一次穿刺成功率明显提高(P<0.05)；三次穿刺以上次数明显低于对照组(P<0.05)；超声组穿刺或置管异感出现率与术后腰痛发生率降低(P<0.05)；患者对超声组硬膜外穿刺满意度明显高于对照组(P<0.05)。结论 超声引导硬膜外穿刺能缩短极肥胖产妇硬膜外穿刺时间，减少穿刺次数和麻醉并发症，提高麻醉质量，值得在临床上推广应用。

超声；硬膜外麻醉；肥胖；剖宫产

目前，硬膜外麻醉广泛应用于剖宫产手术麻醉中，但妊娠期肥胖症产妇日趋增加，无疑给常规硬膜外麻醉加大难度。特别是极重度肥胖产妇(BMI≥40 kg/m2)，由于妊娠和肥胖导致椎间隙定位不清，穿刺困难，反复穿刺导致穿刺时间延长引起穿刺后并发症甚至麻醉失败，这可能会对产妇和胎儿造成不利影响。近年来，超声技术被广泛应用于临床麻醉中，这无疑为硬膜外穿刺困难的肥胖产妇带来了福音。本研究对极重度肥胖剖宫产产妇应用超声引导下硬膜外穿刺，探讨其可行性与应用前景。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究经我院伦理委员会批准，并签署患者知情同意书。选择60例我院2016年3月到2017年2月择期行剖宫产手术的极重度肥胖产妇(BMI≥40 kg/m2)，年龄20～35岁，体重110～140 kg，身高152～170 cm， ASA Ⅰ～Ⅲ级，排除椎管内麻醉禁忌症如凝血功能障碍、穿刺部位感染、脊柱畸形及腰椎外伤手术史等，随机分为观察组(超声引导硬膜外穿刺组)和对照组(传统硬膜外穿刺组)，每组30例。

1.2 方法

1.2.1 所有产妇入室后常规建立静脉通路，进行血压(BP)、连续脉搏氧饱和度(SPO2)、心电图(ECG)监测。取左侧卧位，低头屈髋屈膝位。传统硬膜外组对产妇采用体表解剖标志定位：两侧髂嵴最高点连线与脊柱的交点为L3～4椎间隙或L4棘突，再往头侧定位L2～3椎间隙，确定硬膜外穿刺旁正中入路穿刺点。进行常规消毒铺巾，用1%利多卡因2 ml进行穿刺点局麻并逐层浸润麻醉后，用16 G号硬膜外穿刺针进行穿刺，根据突破黄韧带时的突破感和阻力消失感确定针尖进入硬膜外腔，并置入19 G号硬膜外导管(置入深度3 cm)。

1.2.2 观察组采用便携式超声诊断仪(型号***)，凸阵探头3.5～5 MHz，先将探头置于骶骨部位进行纵切扫描，探及连续无间隙高回声图像为骶骨，沿头侧移动探头在骶骨与L5之间可见一裂隙为L5～S1椎间隙，再向上计数定位L2～3椎间隙，确定硬膜外相关结构图像最为清晰为穿刺间隙，将此间隙距后正中线旁开1.0～1.5 cm处作为穿刺点并予以标记。将探头表面涂抹耦合剂并套上无菌透明膜，并保证透明膜与探头之间没有空气。与对照组相同进行消毒铺巾和局麻后，将生理盐水作为耦合剂放置探头于穿刺点头侧进行旁正中纵切面扫描，始终把硬膜外腔放置于图像的中央。麻醉师右手持硬膜外针在超声引导下采用平面内穿刺，穿刺时探头的倾斜方向始终与硬膜外穿刺针保持一致，直到针尖抵达黄韧带，取出针芯接玻璃注射器，继续进针并以液体阻力消失、气泡无压缩验证进入硬膜外腔，并置入硬膜外导管。

1.2.3 2组患者均经导管给予2%利多卡因3 ml，3 min 后观察无脊麻征象后分次给予0.75%罗派卡因13～15 ml。所有超声定位均由同一位医生应用同一台超声仪，硬膜外穿刺由同一经验丰富的麻醉医师进行操作。

1.3 观察指标 分别记录两组的穿刺时间(从局麻至成功置入硬膜外导管时间)，穿刺次数(穿刺针每退至皮下更换穿刺方向为一次)，一次穿刺成功率及麻醉效果;穿刺或置管时易感产生情况(下肢触电或发麻感);并记录超声预测穿刺深度及实际穿刺深度，术后随访有无麻醉后并发症。记录患者对整个硬膜外穿刺的满意度评分:1分 非常好；2分 好；3分 一般；4分 充分；5分 不满意；6分不充分。

2 结果

2.1 2组患者一般情况比较 2组产妇的年龄、身高、体重、BMI等一般情况以及黄韧带距皮肤距离差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

组别年龄(岁)身高(cm)体重(kg)BMI(kg/m2)黄韧带距皮肤距离(cm)观察组29．3±3．4161．8±5．2120．5±11．646．7±4．57．7±0．8对照组28．9±3．5162．6±4．9122．4±12．347．2±5．67．4±0．9

2．2 2组患者穿刺一次成功率、穿刺时间、穿刺次数大于3次比较 2组患者麻醉穿刺均成功，麻醉效果均能满足手术需求。与对照组相比，超声引导组一次穿刺成功率明显提高(P<0.05)；需穿刺3次以上例数明显低于对照组(P<0.05)；超声组穿刺时间也明显低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者穿刺一次成功率、穿刺时间，穿刺次数大于3次比较 n=30

注：与对照组比较，*P<0.05

2.3 患者穿刺异感及术后腰痛发生情况和患者满意度比较 对照组在穿刺或置管过程中有7例出现异感，超声组有3例出现异感低于对照组(P<0.05)；超声组术后腰痛发生率明显低于穿刺组(P<0.05)；超声组患者对硬膜外穿刺满意度明显更高(P<0.05)。见表3。

表3 患者穿刺异感及术后腰痛发生情况和患者满意度比较 n=30，例(%)

注：与对照组比较，*P<0.05

3 讨论

目前，硬膜外麻醉仍旧是剖宫产麻醉的主要麻醉方式，具有起效较快，镇痛效果好，安全性高，对产妇和胎儿影响小等优点，同时避免了全身麻醉药对胎儿造成的不良影响。目前临床上传统硬膜外穿刺是采用解剖学体表标志定位进行盲探穿刺操作，进入硬膜外腔主要依赖突破感、阻力消失感以及负压现象。有研究发现，尽管是有经验的麻醉师进行盲探硬膜外穿刺时有时也不能准确定位硬膜外穿刺间隙以及确定穿刺和置管成功[1,2]。对于某些肥胖患者，穿刺的突破感和负压现象可能不明显，可能会出现穿破硬脊膜的危险。而且对于极重度肥胖的产妇，由于患者后背和腰部脂肪蓄积或者水肿导致椎间隙触摸不清，后正中线位置难以确定，而且孕晚期腹部隆起导致体位不佳更增加了穿刺难度。即使有经验的麻醉师也不能保证一次穿刺成功。反复穿刺必定增加患者疼痛和不适感，可能引起局部出血、术后腰痛等，甚至造成穿破硬膜、脊髓神经损伤，头痛等严重并发症或者麻醉穿刺失败，影响术后产妇和胎儿的转归。

近年来，可视化超声技术在临床麻醉中逐渐被应用和重视。超声引导神经阻滞[3]和动静脉穿刺[4]已经在国内广泛应用。而超声引导进行硬膜外穿刺运用相对较少，主要是因为对于有经验的麻醉师或操作者对普通病人进行传统椎管内穿刺时，与超声引导硬膜外穿刺比较穿刺时间可能并没有明显差异[5,6]，这并不能体现超声在硬膜外穿刺的应用优势。但本研究对极重度肥胖的剖宫产产妇应用超声定位并引导硬膜外穿刺置管，明显缩短了穿刺时间，减少了麻醉后并发症，减轻了病人穿刺的不适感。在穿刺前对穿刺附近进行超声定位，能准确显示L2～3椎间隙及黄韧带和硬膜外腔，明确穿刺点位置。正确的椎间隙定位对麻醉效果及安全影响重大，但单纯依靠体表标志定位椎间隙会存在一定误差，有研究显示用髂嵴连线和肋架下缘对椎体进行定位与实际会存在差异，而且不同年龄和性别的体表标志对应的椎体或椎间隙也有差别[7,8]。定位错误的定位穿刺椎间隙关系到麻醉平面，同时也增加了麻醉并发症的发生率。但是在小部分人群会发生腰椎骶化或骶椎腰化，也可能影响超声的准确定位。所以对于骶骨间隙或L5椎间隙定位不清的患者，可采用从肋下缘开始，从T12向下定位L2～3椎间隙[9]。另外，超声定位可以测量皮肤至硬膜外的距离预测穿刺针进针深度，避免穿刺过深穿破硬脊膜。有研究显示超声预测穿刺深度与实际操作测得硬膜外穿刺深度存在一定差异，但两者之间存在很好的相关性[10]，这为麻醉师进行穿刺时提供了一定指导意义。同时，麻醉医师穿刺时可以在超声的指导下进针并调整进针角度，准确地突破黄韧带进入硬膜外腔。

超声定位对于体表定位困难或者解剖标志异常的患者硬膜外穿刺提供了帮助。Wang等[11]将超声定位用于肥胖产妇的剖宫产硬膜外麻醉，超声定位穿刺组一次穿刺成功率明显提高(P<0.05)。穿刺次数是术后腰痛的最主要因素，本研究结果显示与传统硬膜外穿刺比较，超声引导穿刺能明显减少穿刺次数和穿刺时间，减少产妇术后腰痛的发生率。穿刺点定位不准确、椎间隙变窄、韧带钙化以及脊柱畸形等都可能会增加穿刺次数和穿刺时间。超声显像可以明确穿刺点部位，评价韧带钙化程度、脊柱曲度和椎间隙宽度，找到穿刺路径并进行实时引导；有助于减少触碰骨质和误穿血管神经以及对皮肤、皮下组织和韧带的损伤，从而有效降低减少术后腰痛的发生率，增加了麻醉可安全性。本研究采用旁正中纵斜切面扫描有效的避开了椎板，获得了最佳的超声图像。

超声显像技术在国内外发展迅速，运用在麻醉的多个领域。最近有研究证实超声三维成像成功引导硬膜外穿刺，它更好的引导操作者穿刺时对空间的定位，穿刺针的可视化能更好的引导穿刺[12,13]。而且，在小儿椎管内穿刺中由于小儿独特的解剖学特点使得穿刺的挑战和风险增大，有研究运用优质的超声成像引导小儿椎管内穿刺不仅增加穿刺的成功率，而且增加了诊断性或治疗性腰穿的安全性[14]。本研究采用了双人操作法需要超声定位者与麻醉穿刺者配合默契。目前已有研究运用新型负压自动注药针筒，成功实现了单人进行硬膜外穿刺，而且麻醉医师只需要短时间既能掌握穿刺相关超声技术。

综上所述，超声定位为极重度肥胖产妇硬膜外穿刺提供了可靠的定位标准；实时引导穿刺不仅提高了穿刺成功率和穿刺时间，更是减少了穿刺和麻醉并发症，提高了麻醉质量。超声技术简单易操作、无创伤、准确可靠，使其在临床麻醉领域逐渐走向新的技术革新。

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064000 河北省唐山市丰润区第二人民医院

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A

1002-7386(2017)16-2472-03

2017-03-19)