AECOPD患者不同营养状况对炎性反应、呼吸功能、营养代谢指标和住院时间的影响

王红 何志红 李文慧 金颖 张红红 毕文淼 王利军 陈庆娜 张国宏 袁梦琪

·论著·

AECOPD患者不同营养状况对炎性反应、呼吸功能、营养代谢指标和住院时间的影响

王红 何志红 李文慧 金颖 张红红 毕文淼 王利军 陈庆娜 张国宏 袁梦琪

目的 探讨AECOPD患者不同营养状况对炎性反应、呼吸功能、营养代谢指标和住院时间的影响。方法 选取2013年1月至2014年12月就诊的慢阻肺急性加重期患者122例，将所有入选患者按照血清白蛋白分组，<30 g/L作为A组(n=27)，≥30 g且<35 g/L作为B组(n=53)，≥35 g/L作为C组(n=42)。观察3组患者炎性反应指标[C-反应蛋白(CRP)、白介素-17(IL-17)、IL-23、IL-6]、呼吸功能[6 min步行距离(6MWT)、肺活量(FVC)、第1秒用力呼气容积(FEV1)、呼吸中断流速(MMEF)和最高呼气流速(PEF)]、营养代谢指标[总胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)]和住院时间。结果 B组和C组CRP、IL-17、IL-23和IL-6水平均低于A组，差异均有统计学意义(P<0.05)。C组IL-17、IL-23和IL-6水平均低于B组，差异有统计学意义(P<0.05)，而2组CRP水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)。C组6MWT、FVC、FEV1、MMEF和PEF水平明显高于A、B组，差异均有统计学意义(P <0.05)。B组6MWT、FVC、FEV1、MMEF和PEF水平明显高于A组，差异有统计学意义，而2组MMEF水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)。B组HDL-C、LDL-C水平明显高于A组，住院天数显著低于A组，差异均有统计学意义(P<0.05)，而2组TC、TG水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)。C组TC、TG、HDL-C、LDL-C水平明显高于A组，住院天数明显低于A组，差异有统计学意义(P<0.05)。C组HDL-C、和LDL-C水平显著高于B组，差异有统计学意义(P<0.05)。结论 慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者患者白蛋白水平可能成为患者体内炎性反应程度、呼吸功能改变、营养代谢水平的评估指标，并对预测住院时间有借鉴意义。

肺疾病，慢性阻塞性；急性加重期；白蛋白；炎性反应；呼吸功能；营养代谢

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是临床上呼吸科的常见病、多发病，具有严重危害人类健康，明显影响患者生存质量的特点，其致残率、致死率明显高于其他常见呼吸系统疾病，对患者本人、其家庭以及社会造成沉重的经济负担。我国在对7个地区20 245名成人进行的COPD相关情况调查中发现，在我国40岁以上的人群中，COPD的患病率可高达8.2%。根据“全球疾病负担研究项目(The Global Burden of Disease Study)”估计，到2020年COPD将成为全球死亡原因排行第3的疾病。在世界银行和世界卫生组织做的一项调查研究中指出，至2020年，COPD将在世界疾病经济负担的排列中位居第5[1]。研究发现，在COPD患者中，营养不良者的发生比例较其他疾病升高，其发生率高达20%～60%[2]。目前营养不良已被认为是COPD重要的预后指标之一[2]。COPD患者发生营养不良的机制目前尚未能完全明确，近年有研究表明，营养不良在COPD的发生、发展过程中起到重要的作用，对COPD的病程及进展产生影响。我们就此方面进行一些探讨。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2013年1月至2014年12月在我院就诊的AECOPD患者122例，其中男84例，女38例；年龄52～86岁，平均年龄(73±11)岁；吸烟93例，平均吸烟指数50～2 000，平均(710±42)；病程4.6～8.4年，平均(6.3±1.4)年；长期吸氧治疗50例；近一年住院2～5次，平均(3.2±1.1)次。将所有入选患者按照血清白蛋白分组，<30 g/L作为A组(n=27)，≥30 g且<35 g/L作为B组(n=53)，≥35 g/L作为C组(n=42)。A组中，男18例，女9例；年龄53～84岁，平均年龄(72±11)岁；吸烟20例，平均吸烟指数52～1 980，平均(708±40)；病程4.6～8.2年，平均(6.2±1.3)年；长期吸氧治疗11例；近1年住院2～4次，平均(3.1±1.0)次。B组中，男36例，女17例；年龄52～85岁，平均年龄(74±11)岁；吸烟40例，平均吸烟指数51～2 000，平均(711±43)；病程4.7～8.4年，平均(6.3±1.5)年；长期吸氧治疗22例；近1年住院2～5次，平均(3.3±1.2)次。C组中，男30例，女12例；年龄52～86岁，平均年龄(74±10)岁；吸烟33例，平均吸烟指数50～2 000，平均(712±43)；病程4.7～8.4年，平均(6.4±1.2)年；长期吸氧治疗17例；近一年住院2～5次，平均(3.2±1.0)次。3组性别比、年龄、吸烟者、吸烟指数、病程、长期吸氧者、近一年住院次数等比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准：①入选患者均符合“COPD疾病诊治指南(2013年修订版)”[1]相关标准；②患者近期内咳嗽、咳痰、气短和(或)喘息加重，可伴有发热，需改变常规药物治疗方案为急性加重；③患者意识清醒，能配合诊疗；④患者和(或)家属知情同意，并签署知情同意书。

1.2.2 排除标准：①有支气管哮喘、支气管扩张、肺纤维化等肺部疾患者；②有免疫系统疾病，使用免疫抑制剂者；③患者有严重糖尿病、高血压、心脑血管疾病者；④恶性肿瘤患者；⑤患者伴有精神疾患，不能配合诊疗者；⑥其他部位有严重感染者；⑦近四周内未使用口服或静脉类糖皮质激素者；⑧患者和(或)家属不同意进行相关试验。

1.3 方法

1.3.1 炎性反应指标：所有入选患者于入院24 h内，取清晨空腹静脉血约3 ml，分离血清，使用全自动生化仪测定血C-反应蛋白(CRP),取清晨空腹静脉血约5 ml，离心后置于-20℃冰箱待测，采用ELISA法检测血清白介素-17(IL-17)、IL-23、IL-6水平。

1.3.2 呼吸功能：观察3组患者6 min步行距离(6MWT)、肺活量(FVC)、第1秒用力呼气容积(FEV1)、呼吸中断流速(MMEF)和最高呼气流速(PEF)水平。

1.3.3 营养代谢指标：观察3组患者总胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)水平。

1.3.4 住院时间:收集所有入选患者住院天数。

2 结果

2.1 3组炎性反应指标比较 B组和C组CRP、IL-17、IL-23和IL-6水平均低于A组，差异均有统计学意义(P<0.05)。C组IL-17、IL-23和IL-6水平均低于B组，差异有统计学意义(P<0.05)，而2组CRP水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

组别CRP(mg/dl)IL⁃17(ng/L)IL⁃23(ng/L)IL⁃6(μg/L)A组(n=27)8．56±6．5388．34±15．261264．76±242．170．71±0．14B组(n=53)2．38±3．20∗67．31±11．23∗995．78±225．87∗0．62±0．07∗C组(n=42)2．35±4．29∗51．56±13．13∗#754．23±218．24∗#0．55±0．08∗#F值20．0367．3841．5824．47P值0．0000．0000．0000．000

注：与A组比较，*P<0.05；与B组比较，#P<0.05

2.2 3组呼吸功能比较 C组6MWT、FVC、FEV1、MMEF和PEF水平明显高于A、B组，差异均有统计学意义(P<0.05)。B组6MWT、FVC、FEV1、MMEF和PEF水平明显高于A组，差异有统计学意义，而2组MMEF水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

组别6MWT(m)FVC(L)FEV1(L)MMEF(L/s)PEF(L/s)A组(n=27)191．32±10．131．26±0．210．84±0．090．92±0．333．83±0．31B组(n=53)231．45±11．43∗1．56±0．41∗1．14±0．19∗1．12±0．454．13±0．52∗C组(n=42)263．14±13．11∗#1．89±0．53∗#1．45±0．51∗#1．33±0．53∗#4．59±0．64∗#F值306．9318．7129．256．7818．35P值0．0000．0000．0000．0020．000

注：与A组比较，*P<0.05；与B组比较，#P<0.05

2.3 3组营养代谢指标和住院时间比较 B组HDL-C、LDL-C水平明显高于A组，住院天数显著低于A组，差异均有统计学意义(P<0.05)，而2组TC、TG水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)。C组TC、TG、HDL-C、LDL-C水平明显高于A组，住院天数明显低于A组，差异有统计学意义(P<0.05)。C组HDL-C、和LDL-C水平显著高于B组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

组别TC(mmol/L)TG(mmol/L)HDL⁃C(mmol/L)LDL⁃C(mmol/L)住院天数(d)A组(n=27)4．02±0．691．07±0．361．12±0．171．66±0．4112．55±8．29B组(n=53)4．26±0．561．19±0．271．22±0．14∗2．09±0．35∗9．33±5．46∗C组(n=42)4．41±0．39∗1．30±0．41∗1．52±0．23∗#2．46±0．47∗#8．86±4．16∗F值4．263．7349．0431．93．71P值0．0160．0270．0000．0000．027

注：与A组比较，*P<0.05；与B组比较，#P<0.05

3 讨论

COPD是临床的常见病及多发病，其发病率及死亡率呈逐年上升的趋势，对患者的生存质量产生严重影响，并且会给患者家庭及社会造成严重的经济负担。到目前为止，尚未能发现有效的治疗方法，能够治愈COPD，并且随着患者年龄的增加，病程的延长，反复发生的急性加重导致患者住院率及死亡率大幅提高，并增加了患者及其家庭的经济负担，同时患者的肺功能在反复的急性加重过程中进行性下降，最终造成无可挽回的后果。除主要累及肺脏外,COPD病还伴有明显的肺外效应，其中营养不良和体重减轻就是COPD较为常见的全身效应[3]。有研究显示在慢性阻塞性肺疾病患者中，营养不良的发生率可达到20%～60%[2]，随着营养不良的出现，患者的生活能力逐渐下降，最终可严重影响其生活质量。其中，在肺气肿、肺心病患者中更为突出，呈现蛋白-热量营养不良状态。现有研究发现，营养不良的严重程度与气流阻塞程度具有明显相关性，营养不良的程度越重，其发生急性呼吸衰竭和死亡的倾向就越明显，因而营养状况被视为COPD患者重要的预后指标[2]。目前用于营养状态评估的指标众多，其中以测量体重指数、皮下脂肪厚度、生化检查、免疫学检查以及身体构成评估等方法常用，本研究结合临床实际情况，选择易操作、易测量、准确度高的血清白蛋白作为营养状态的评估指标。

3.1 COPD患者营养不良原因 许多COPD患者由于各种原因会出现营养不良的状况，常见的由于能量需求与饮食摄入不平衡导致BMI降低的原因有:(1)COPD患者常处于长期低氧和(或)高碳酸血症状况，并可能伴有右心功能不全，导致胃肠道瘀血、消化功能紊乱，造成消化系统功能紊乱，营养物质的消化、吸收及利用受到影响；(2)患者常伴有心肺功能不全，进食时出现呼吸困难加重，食欲下降或进食量减少，因此造成营养物质摄入减少；(3)患者经常使用的茶碱类药物及糖皮质激素会引起消化道的不良反应，刺激胃肠道，甚至出现消化性溃疡、出血等严重的胃肠道并发症；(4)COPD患者反复急性加重、合并感染、应激及高代谢状态，引起能量需求增加，气道阻力增加、呼吸肌做功增加，使得消耗增加，二者共同引起负氮平衡。气道阻力升高、呼吸肌负荷增重，引起耗氧量增加，基础代谢升高，COPD患者在静息时能量消耗较正常人可增加10%～20%，基础代谢则增加30%，急性加重时增加程度会更高；(5)患者因病活动受限，胃肠蠕动减弱，造成腹部饱胀感，食欲差；(6)糖皮质激素的长期应用：一部分患者因病情需长期应用糖皮质激素，激素具有促进蛋白质的分解，抑制蛋白质合成的作用，导致肌肉萎缩，体重下降；(7)细胞因子产生增加:COPD在长期慢性病程中，由于慢性炎症及缺氧的因素影响，引起某些细胞因子产生增加，其中肿瘤坏死因子(TNF-α)、IL-6等因子具有引起肌组织蛋白高分解状态和肌纤维合成障碍的作用，也可能是COPD患者BMI下降的主要原因[4]。肌肉组织减少是COPD患者体重下降的主要危害，特别是膈肌和呼吸肌受累时[5]。在COPD患者的疾病发展过程中，营养不良随处可见，COPD患者的营养状态对其临床症状严重程度及预后而言是一项重要因素，并能影响其病情最终转归。

3.2 COPD患者炎性反应 CRP是临床常用的炎性标志物。Chen等[6]对468例COPD急性加重期患者和11例稳定性COPD患者通过Logistic回归建立分类模型发现，CRP在住院期间浓度最高，随着时间推移逐渐下降，表明CRP可以作为COPD急性加重期的生物标志物。Milaciĉ等[7]对157例COPD患者进行评价发现，高水平CRP患者COPD病评估测试(CAT)和呼吸困难程度与低水平CRP患者比较，差异有统计学意义(P<0.05)，表明CRP水平是COPD发病期间的一个疾病严重程度独立预测因子。Leuzzi等[8]对15片COPD文献进行荟萃分析发现，高水平的CRP表达与患者高死亡率相助相关(HR 1.53,95% CI 1.32～1.77,I2=68.7%,P<0.001)。COPD是一个以中性粒细胞浸润为主的慢性气道炎症疾病。Zou等[9]对60例COPD急性发作期患者，60例COPD稳定期患者和40例健康对照者进行研究发现，COPD急性加重期受试者血清IL-17水平明显高于COPD稳定期组和健康对照组，且与血清CRP水平呈正相关，中性粒细胞百分比和吸烟状况(包年)与FEV1呈负相关，因此IL-17水平可作为持续中性粒细胞性气道炎症和COPD持续加重的潜在生物标志物。Fujii等[10]发现IL-23对弹性蛋白酶诱导肺部炎症和肺气肿发生有重要作用，其通过介导IL-23/IL-17通路发挥作用。Khan等[11]研究发现，IL-6是预测COPD严重程度的指标之一，是一种潜在的生物标志物。本研究发现，B组和C组CRP、IL-17、IL-23和IL-6水平均低于A组，差异均有统计学意义(P<0.05)。C组IL-17、IL-23和IL-6水平均低于B组，差异有统计学意义(P<0.05)，而2组CRP水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)。说明，营养不良的COPD患者炎性标志物水平较高，起预后可能不佳。

3.3 COPD患者呼吸功能 Dransfield等[12]进行了多中心纵向观察性队列研究发现，COPD 1期、2期和3期受试者中，任何程度的COPD急性加重都会导致FEV1的加速下降。1期COPD患者FEV1水平加速下降最明显；每发生1次COPD 急性加重，FEV1平均加速下降23 ml/年；每发生1次COPD重症急性加重，FEV1平均加速下降87 ml/年。本研究发现，C组6MWT、FVC、FEV1、MMEF和PEF水平明显高于A、B组，差异均有统计学意义(P<0.05)。B组6MWT、FVC、FEV1、MMEF和PEF水平明显高于A组，差异有统计学意义，而2组MMEF水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)。说明，营养不良也可能对AECOPD急性加重期患者肺功能产生不良影响。

3.4 COPD患者营养代谢指标 林志勇等[13]对Wistar大鼠进行分组研究探讨营养状态对呼吸肌蛋白质分解的影响，发现实验组大鼠PEF、FEV0.3、FEV0.3/FVC、白蛋白均低于对照组，而血浆葡萄糖、三酰甘油均高于对照组。李玉群等[14]将77例稳定期COPD患者随机分为营养不良组(n=49)和非营养不良组(n=28)，选取40例健康者作为对照组，发现营养不良组患者FEVA、FVC、FEVA/FVC、FEV1%水平较非营养不良组明显降低(P<0.01)，同时发现，稳定期患者营养状况与呼吸功能指标及其疾病严重程度呈正相关，说明改善患者营养状况有助于患者提高患者预后和生存质量。本研究发现，B组HDL-C、LDL-C水平明显高于A组，住院天数显著低于A组，差异均有统计学意义(P<0.05)，而2组TC、TG水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)。C组TC、TG、HDL-C、LDL-C水平明显高于A组，住院天数明显低于A组，差异有统计学意义(P<0.05)。C组HDL-C、和LDL-C水平显著高于B组，差异有统计学意义(P<0.05)。与上述研究相近。

综上所述，AECOPD急性加重期患者患者白蛋白水平可能成为患者体内炎性反应程度、呼吸功能改变、营养代谢水平的评估指标，并对预测住院时间有借鉴意义。

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