胃腔充盈程度对进展期胃癌肿瘤厚度测量的影响

杨 丽，时高峰*，李 勇，潘江洋，刘 晶，周 涛，王光大(.河北医科大学第四医院CT室，.外科，河北 石家庄 0500)

胃腔充盈程度对进展期胃癌肿瘤厚度测量的影响

杨 丽1，时高峰1*，李 勇2，潘江洋1，刘 晶1，周 涛2，王光大1
(1.河北医科大学第四医院CT室，2.外科，河北 石家庄 050011)

目的 探讨胃腔充盈程度对进展期胃癌肿瘤厚度测量的影响及肿瘤厚度测量的临床意义。方法 收集进展期胃癌患者38例(初诊21例，非手术治疗后复诊17例)，采用低张气体充盈法，分别于平扫(充盈前)及增强静脉期(充盈后)轴位图像测量并比较胃腔充盈前、后各分区正常胃壁及肿瘤的厚度。同一观察者于1个月后进行再次测量，比较2次测量的一致性。结果 各分区正常胃壁充盈前、后厚度的差异有统计学意义(P均<0.001)，胃体大弯厚度变化最大。胃腔充盈前后初诊胃癌肿瘤厚度差异无统计学意义(P均>0.05)，而复诊胃癌肿瘤厚度差异有统计学意义(P均<0.05)。同一观察者2次测量的肿瘤厚度一致性好。结论 初诊进展期胃癌肿瘤厚度相对固定，可作为CT检查的测量指标，复诊时应尽量使胃腔充盈程度与治疗前一致，以准确评价治疗效果。

体层摄影术，X线计算机；胃壁；厚度；胃肿瘤

胃癌是最常见的消化道恶性肿瘤之一，随着扫描及图像后处理技术的进步，CT已成为胃癌临床诊治中的重要检查手段[1-3]。肿瘤厚度，即肿瘤与胃壁垂直方向的径线长度，是胃癌影像学测量参数之一，其与肿瘤浸润深度密切相关，对进展期胃癌的临床分期及治疗疗效评价有指导作用[4-6]。目前有关胃癌肿瘤厚度测量是否受胃腔充盈程度影响及测量的准确性、可重复性尚有争议，厚度测量的临床意义仍受质疑。本文旨在探讨胃腔充盈程度对进展期胃癌肿瘤厚度测量的影响及肿瘤厚度测量的临床意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2016年7月—9月于我院接受腹部增强CT检查的胃癌患者资料。入组标准：①经胃镜活检病理证实为胃癌的初诊患者，或接受过非手术治疗的复诊患者，影像分期均为T3或T4期；②胃腔空虚时平扫CT可明确识别肿瘤部位；③患者无盐酸山莨菪碱及碘对比剂使用禁忌证；④患者无消化道穿孔症状，无服用产气粉禁忌证。排除标准：①伴有幽门梗阻，禁食、禁水后胃腔仍呈扩张状态者；②胃腔空虚时平扫CT无法辨识肿瘤部位者；③口服产气粉后胃腔充盈不佳者。共入组患者38例，年龄43～80岁，平均(63.2±7.5)岁。所有病例均为单发，包括腺癌34例，黏液腺癌2例，印戒细胞癌2例。其中初诊21例，男15例，女6例，年龄47～74岁，平均(64.5±7.0)岁；复诊17例(化疗15例，放化疗联合治疗2例)，男15例，女2例，年龄43～80岁，平均(61.7±8.4)岁。

1.2仪器与方法 采用Siemens Somatom Definition Flash CT扫描仪。患者于检查前6 h禁食、禁水，扫描时取仰卧位，于胃腔空虚状态下行平扫，扫描范围自膈顶至盆底，管电压120 kV，管电流210 mAs，准直器宽度128×0.6 mm，螺距0.9。平扫后患者肌注盐酸山莨菪碱10 mg，待感觉口干时再次进入检查室，口服产气粉6 g，嘱其不打嗝不讲话，即刻进行增强扫描。采用高压注射器经肘静脉以3.0 ml/s速率注射对比剂碘海醇(300 mgI/ml)，剂量2 ml/kg体质量，分别于注射后25 s和70 s屏气进行双能量动脉期、静脉期扫描。增强扫描参数：管电压100、Sn 140 kV，开启Care Dose 4D模式，参考电流分别为230、178 mAs，准直器宽度为32×0.6 mm，螺距0.55。本研究经医院伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。

1.3图像分析 将图像传至Syngo CT Workplace VA44A工作站，平扫图像采用B10f算法、静脉期融合图像采用B30f算法重建，重建层厚均为1.0 mm，无间隔。由1名具有13年影像诊断经验的医师进行影像分期及厚度测量。

1.3.1 影像T分期 根据美国癌症联合会(American Joint Committee on Cancer, AJCC)第7版胃癌TNM分期系统[7]进行T分期。

1.3.2 肿瘤分区及厚度测量 根据胃的解剖分为4个区域：贲门，胃与食管交界区；胃窦，角切迹至幽门区；胃体，贲门与胃窦之间，又分为小弯侧及大弯侧。厚度测量方法：①利用工作站长度测量工具，辅以窗宽、窗位调节和局部放大，连续观察静脉期轴位图像，选取充盈后肿瘤最大厚度层面进行测量，测量方向与胃壁垂直。溃疡型包含环堤厚度，测量时避开与胃周淋巴结粘连的部位，胃周受侵脂肪组织不包括在测量范围内。②参照静脉期测量部位，选择平扫图像相同位置进行充盈前厚度测量。非肿瘤正常分区胃壁厚度的测量方法为，选择无肿瘤区域，测量自黏膜面至浆膜面的垂直距离，测量区域需距肿瘤边缘3 cm以上(图1)。同一观察者时隔1个月后，再次对充盈前、后肿瘤厚度进行测量。

1.4统计学分析 采用SPSS 21.0和Med Calc统计分析软件。正态分布的计量资料以±s表示，方差齐者采用配对样本t检验进行两组间比较；非正态分布的计量资料采用中位数(上、下四分位数)表示，两组间比较采用Wilcoxon符号秩检验。同一观察者两次测量之间的一致性分析采用Bland-Altman法。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 肿瘤部位及影像T分期 初诊患者21例，肿瘤位于贲门胃体8例、胃体4例、胃窦4例、贲门3例、胃体胃窦2例(其中1例同时累及胃体大、小弯)；影像分期T3期4例、T4a期17例。复诊患者17例，肿瘤位于贲门胃体4例、贲门6例、胃窦2例、胃体胃窦2例、贲门胃体胃窦3例(其中2例同时累及胃体大、小弯)；影像分期T3期2例、T4a期14例、T4b期1例。

2.2充盈前、后正常胃壁厚度的比较 38例患者共测得88个分区正常胃壁厚度，充盈前胃壁厚度为[0.88(0.65，1.23)]cm，充盈后为[0.30(0.23,0.42)]cm，差异有统计学意义(Z=-8.101，P<0.001)。各分区充盈前、后正常胃壁厚度的差异均有统计学意义(P均<0.05)，其中胃体大弯区正常胃壁厚度变化最大(表1，图1)。

2.3充盈前、后初诊患者肿瘤厚度的比较 21例初诊胃癌患者，共测得32个分区肿瘤厚度。胃体大弯因样本数太少未做统计，贲门、胃体小弯、胃窦区充盈前、后肿瘤厚度差异均无统计学意义(P均>0.05；表2，图1)。

2.4 充盈前、后复诊患者肿瘤厚度的比较 17例复诊胃癌患者，共测得31个分区肿瘤厚度。胃体大弯因病例少未做统计，贲门、胃体小弯、胃窦区充盈前、后肿瘤厚度差异均有统计学意义(P均<0.05)(表3，图2)。

2.5 肿瘤厚度测量一致性比较 同一观察者时隔1个月再次测量38例患者63个分区肿瘤厚度。根据Bland-Altman图，充盈前有2个数据点(2/63，3.17%)分布在一致性界限的95%CI区间以外，2次测量肿瘤厚度差值的均值为-0.06 cm，一致性界限的95%CI为(-0.59，0.48)；充盈后有3个数据点(3/63，4.76%)分布在一致性界限的95%CI区间以外，2次测量肿瘤厚度差值的均值为-0.03 cm，一致性界限95%CI为(-0.62，0.56)。充盈前、后位于一致性界限的95%CI区间内的数据点均占到所有数据点的95%以上，2次测量的一致性较高(图3)。

表1 充盈前、后正常胃壁厚度[cm，中位数(上、下四分位数)]

表2 充盈前、后初诊胃癌不同分区肿瘤厚度[cm，中位数(上、下四分位数)]

注：胃体大弯样本数少，未作统计学分析

图1 患者男，74岁，初诊贲门癌 胃腔充盈前(A)、后(B)胃体大弯正常胃壁厚度分别为0.94 cm和0.28 cm；贲门肿瘤厚度分别为1.38 cm和1.35 cm (1示肿瘤厚度，2示正常胃壁厚度) 图2 患者男，69岁，贲门癌化疗后8个月后复查 胃腔充盈前(A)、后(B)贲门癌肿瘤厚度分别为2.82 cm和2.77 cm，治疗前(C)肿瘤厚度为1.65 cm

表3 充盈前、后复诊胃癌不同分区肿瘤厚度[cm，中位数(上、下四分位数)]

注：胃体大弯样本数少，且未作统计学分析

图3 充盈前(A)、后(B)同一医师2次测量胃癌肿瘤厚度的Bland-Altman图

3 讨论

胃是空腔脏器，其正常胃壁厚度与胃腔充盈状态有关[8-9]。本研究发现充盈前后正常胃壁厚度的差异均有统计学意义(P均<0.05)，其中胃体大弯厚度受充盈程度影响最大(1.33 cm vs 0.29 cm)，与胃体大弯黏膜皱襞粗大，肌层较薄，胃腔空虚时胃壁聚拢，充盈后伸展性较大有关。而贲门及胃窦部肌层发达，伸展性相对较小[10]。因此笔者认为不能笼统地以胃壁厚度>5 mm作为判断胃壁增厚的标准，而要视具体分区部位及胃腔充盈程度而定。

胃壁增厚是进展期胃癌的主要表现之一，肿瘤厚度在一定程度上反映肿瘤浸润深度及其生物学行为[4,11-13]。根据笔者的经验，新辅助化疗降低T分期的能力有限，但治疗后肿瘤厚度常有不同程度的减小，因此测量肿瘤厚度对临床分期及疗效判断有一定的价值。目前，CT是最常用的胃癌术前分期及新辅助治疗疗效评估的工具。胃腔充分充盈有利于肿瘤的显示和检出，但胃癌患者口服液态充盈剂的依从性和耐受性低于正常人，不同患者、甚至同一患者前、后2次检查时胃腔充盈程度很难一致。因此，本研究比较胃腔充盈前、后肿瘤厚度的变化，结果显示初诊进展期胃癌肿瘤厚度不受充盈程度影响，充盈前、后肿瘤厚度差异无统计学意义(P均>0.05)；经非手术治疗后复诊的肿瘤厚度充盈前、后差异有统计学意义(P均<0.05)，提示肿瘤厚度随胃腔充盈程度的变化而变化，可能与初诊进展期胃癌对胃壁浸润程度深、肌层受累明显、癌组织致密僵硬，而治疗后肿瘤内出现坏死、纤维化或肿瘤对胃壁的浸润深度变浅有关。

本研究的局限性：①因本研究中肿瘤需在未充盈的平扫图像中可识别，故入组病例肿瘤较大，分期较晚而缺少T2期病例；②仅探讨了胃腔充盈程度对肿瘤厚度的影响，未分析对其范围或最长径的影响；③未比较不同病理类型肿瘤厚度受充盈程度的影响；④部分复诊患者治疗前检查采用水充盈，且治疗后效果无病理证实，故肿瘤厚度测量对疗效评价的确切意义有待进一步研究。

综上所述，治疗前进展期胃癌肿瘤厚度相对固定，可作为基线检查的测量指标，复诊时应尽量使胃腔充盈程度与治疗前一致，以有助于准确评价治疗效果。因单位质量产气粉所能释放的气体量相对恒定，且胃腔充盈更均匀，患者更易耐受，故采用固定剂量的气充盈法更有利于疗效评价。

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Effect of gastric filling degree on thickness of advanced gastric carcinoma

YANGLi1,SHIGaofeng1*,LIYong2,PANJiangyang1,LIUJing1,ZHOUTao2,WANGGuangda1
(1.CTDivision, 2.DepartmentofSurgery,theFourthHospitalofHebeiMedicalUniversity,Shijiazhuang050011,China)

Objective To investigate the effect of gastric filling degree on the thickness of advanced gastric carcinoma and the clinical value of the thickness measured by CT. Methods Totally 38 patients with advanced gastric carcinoma were enrolled and 21 patients were newly diagnosed, 17 patients were reexamination after non-surgical treatments. The stomach cavity was filled with oral gas-producing powder. The plain scanning (before filling) and enhanced scanning in venous phase (after filling) were performed. The thickness of the normal gastric wall and gastric carcinoma before and after filling were measured on axial images, and the differences were compared. The patients were measured again one month later by the same investigator, and the consistency between the twice measurements was evaluated. Results Before and after filling, the normal gastric wall thickness of each regions was significantly different (allP<0.001), and the change was greatest at the region of greater curvature. Carcinoma thickness was similar in newly diagnosed patients (P<0.05), but significantly different in patients for reexamination (P<0.05). The twice measurements had a good consistency. Conclusion The thickness of gastric carcinoma can be considered as a baseline measurement indicator in newly diagnosed patients. It is critical to maintaining a similar gastric filling degree during reexamination, which is helpful to evaluate the efficacy of treatment accurately.

Tomography, X-ray computed; Gastric wall; Thickness; Stomach neoplasms

杨丽(1980—)，女，河北衡水人，在读博士，副主任医师。研究方向：胃肠道肿瘤影像学。E-mail： yangli8008@hotmail.com

时高峰，河北医科大学第四医院CT室，050011。E-mail: gaofengs62@sina.com

2016-11-02

2017-03-21

10.13929/j.1003-3289.201611009

R735.2; R814.42

A

1003-3289(2017)07-1002-05