聚乙二醇重组人粒细胞集落刺激因子在复发难治恶性淋巴瘤自体外周血造血干细胞动员中的应用研究*

2017-07-31邵珊白海涛王椿万理萍刘慧霞吴琳李肃

中国肿瘤临床 2017年13期

邵珊白海涛王椿万理萍刘慧霞吴琳李肃

邵珊白海涛王椿万理萍刘慧霞吴琳李肃

目的：比较聚乙二醇重组人粒细胞集落刺激因子（pegylated recombinant human granulocyte colony stimulating factor，PEG-rhG-CSF）与粒细胞集落刺激因子（granulocyte colony stimulating factor，G-CSF）在复发难治恶性淋巴瘤自体外周血造血干细胞动员（peripheral blood stem cell mobilization，PBSCM）及自体外周血造血干细胞移植（autologous peripheral stem cell transplantation，APBSCT）后造血重建中疗效及药物经济学差异。方法：选择2014年7月至2016年10月上海交通大学附属第一人民医院收治的复发难治恶性淋巴瘤患者15例，应用PEG-rhG-CSF动员（试验组）；选择2013年1月至2015年8月上海交通大学附属第一人民医院收治的复发难治恶性淋巴瘤患者15例，应用G-CSF动员（对照组），进行回顾性分析。结果：两组患者外周血造血干细胞均动员采集成功，其中试验组和对照组采集物的中位CD34+细胞计数分别为16.2×106/kg和8.9×106/kg（P=0.414）；中位总单核细胞（mononuclear cell，MNC）数量分别为12.4×108/kg和9.9×108/kg（P=0.519）。试验组和对照组的平均动员时间分别为（10.66±1.45）d和（9.33±1.83）d（P=0.234）。动员期间，试验组和对照组的平均粒缺时间分别为（4.20±2.17）d和（3.80±2.04）d（P=0.608）。干细胞回输后，试验组和对照组粒系重建的平均时间分别为（10.14±1.29）d和（10.93±2.69）d（P=0.327）。血小板重建平均时间分别为（10.36±2.27）d和（12.27±3.38）d（P=0.121）。两组在干细胞动员和造血系统重建方面无显著差异。在药物经济学方面，PEG-rhGCSF平均费用明显低于G-CSF，分别为3 960元和（11 479.3±2 401.3）元（P＜0.001）。结论：PEG-rhG-CSF在复发难治恶性淋巴瘤的自体PBSCM中疗效与传统的G-CSF相当，且可明显降低患者费用，应用前景广泛。

淋巴瘤造血干细胞动员聚乙二醇重组人粒细胞集落刺激因子造血干细胞移植

大剂量化疗联合自体外周血造血干细胞移植（autologous peripheral stem cell transplantation，APB⁃SCT）是目前对化疗药物敏感的复发难治性霍奇金淋巴瘤（Hodgkin's lymphoma，HL）和非霍奇金淋巴瘤（non-Hodgkin's lymphoma，NHL）的标准治疗［1］。粒细胞集落刺激因子（granulocyte colony stimulating fac⁃tor，G-CSF）在淋巴瘤自体外周血造血干细胞动员（peripheral blood stem cell mobilization，PBSCM）中已得到广泛应用。新型的G-CSF，聚乙二醇重组人粒细胞集落刺激因子（pegylated recombinant human granulocyte colony stimulating factor，PEG-rhG-CSF）作为一种长效的G-CSF可能作为PBSCM中的另一种便捷的选择［2］。PEG-rhG-CSF作为一种方便且快捷的动员药物已在欧美国家PBSCM的患者中得到应用［1，3-5］，但国内尚缺乏相关报道。为此，本研究选择2014年7月至2016年10月，上海交通大学附属第一人民医院收治的15例应用PEG-rhG-CSF动员的复发难治恶性淋巴瘤患者作为试验组，以及2013年1月至2015年8月15例以G-CSF动员的复发难治恶性淋巴瘤患者作为对照组，进行了相关回顾性研究，分析PEG-rhG-CSF在淋巴瘤患者PBSCM中的效果，并比较两种G-CSF在药物经济学方面的差异。

1 材料与方法

1.1 病例资料

选取2014年7月至2016年10月上海交通大学附属第一人民医院收治的行PBSCM的淋巴瘤患者15例，为PEG-rhG-CSF组（试验组）；选择2013年1月至2015年8月上海交通大学附属第一人民医院应用GCSF作为动员的PBSCM淋巴瘤患者15例（对照组）。入组患者均为完全缓解（complete response，CR）后复发；常规化疗后未达到部分缓解（partial response，PR）；出现新发病灶；应用二线化疗方案治疗后才获得PR或CR的复发难治性恶性淋巴瘤患者。试验组15例患者中男性12例，女性3例，中位年龄41（18～54）岁。其中，NHL患者12例，分别为弥漫大B细胞性淋巴瘤9例，NK/T细胞性淋巴瘤1例，B淋巴母细胞性淋巴瘤1例，渐变大细胞性淋巴瘤1例；霍奇金淋巴瘤3例，均为结节硬化性。疾病分期情况：ⅢA期1例，ⅢB期1例，ⅣA期4例，ⅣB期9例。动员前疾病评估：既往平均化疗疗程数（11±3）程，其中6例曾接受过局部放疗，疾病未缓解4例、PR为5例、CR为6例。对照组15例患者中男性12例，女性3例，中位年龄45（17～58）岁。其中，NHL患者10例，分别为弥漫大B细胞性淋巴瘤8例，T淋巴母细胞性淋巴瘤1例，Burkitt淋巴瘤1例；HL 5例，结节硬化型4例，混合细胞型1例。疾病分期情况：ⅡA期3例。1例为Burkitt淋巴瘤患者（化疗后未达到PR），2例为霍奇金淋巴瘤患者（一、二线化疗后仅达到PR），ⅢA期1例，ⅣA期4例，ⅣB期7例。动员前疾病评估：疾病未缓解4例，PR为6例，CR为5例，既往平均化疗疗程数（8±4）程，其中5例曾接受过局部放疗。试验组及对照组患者在年龄、性别、肿瘤亚型、疾病分期、缓解情况、既往治疗方案方面无显著差异（表1）。

表1 一般情况Table 1 Patient characteristics

1.2 方法

1.2.1 自体外周血PBSCM 动员前先行化疗：化疗方案为单用依托泊苷（VP16）40 mg/kg，分2 d应用；或单用环磷酰胺（CTX）4 g/m2，分2 d应用。试验组化疗结束后第2 d皮下注射PEG-rhG-CSF（6 mg）1次/d；对照组化疗结束后第2 d皮下注射G-CSF（7.5 μg/kg/d）2次/d，直至采集结束。本研究经上海交通大学附属第一人民医院伦理审查委员会批准，所有患者均签署知情同意书。

1.2.2 自体造血干细胞采集两组患者均每天检测血常规，白细胞经过最低点开始回升时起监测外周血CD34+细胞百分比，若CD34+比例＞0.1%且外周血白细胞＞10×109/L即启动采集。计算G-CSF开始应用至采集结束为动员时间。使用Cobe Spectra血细胞分离机采集外周血造血干细胞。采集物应用流式细胞分析的方法检测CD34+细胞数值及单核细胞（mono⁃nuclear cell，MNC）数量。采集目标值为MNC＞5×108/kg或CD34+细胞＞2×106/kg。

1.2.3 预处理方案及并发症防治患者移植前入院重新评估后进行移植前预处理。所有患者均采用LACE方案为预处理方案，具体方案：卡莫司汀（BCNU）100～200 mg/m2/d，-8～-6 d；CTX 1.2～1.8 g/m2/d，-8～-5 d；VP16 250～800 mg/m2/d，-5～-2 d；阿糖胞苷（Ara-C）1.2～1.8g/m2/d，-4～-2 d。预处理后回输干细胞，干细胞计数不少于2×106/kg。所有患者均按常规支持治疗方案进行治疗，包括抗感染、抗病毒、抗真菌治疗及必要的输血支持。干细胞回输后第1 d起常规应用G-CSF（300 μg/d）及促血小板生成素（1.5万U/d），促进造血恢复。

1.2.4 干细胞回输后情况观察患者自体外周血造血干细胞回输后，红细胞、粒细胞、血小板恢复情况。计算外周血中性粒细胞＜0.5×109/L的时间为粒缺时间。计算从血小板低于20×109/L至连续3 d血小板＞20×109/kg为血小板恢复时间。

1.2.5 动员剂费用采用上海交通大学附属第一人民医院2013年至2015年G-CSF的收费标准，其中75 μg为215元，300 μg为633元，对照组总费用为每天G-CSF的费用与动员天数的乘积。PEG-rhG-CSF为1 980元/3 mg，试验组的总费用均为3 960元。

1.3 统计学分析

采用SPSS 21.0软件进行统计学分析。应用t检验比较连续性数值变量，采用χ2检验比较非连续性变量。以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 动员化疗方案

试验组采用VP16化疗患者为14例，CTX化疗为1例；对照组采用VP16化疗为11例，CTX化疗为4例。两组间比较差异无统计学意义（P=0.142）。

2.2 动员及采集情况

两组所有患者均动员采集成功。良好的动员者（CD34+细胞数＞5×106/kg），试验组及对照组均为93.3%（14/15）例。试验组有2例患者接受了二次采集，一次采集完成率为86.7%；对照组有1例接受二次采集，一次采集完成率为93.3%（P=0.543）。试验组与对照组采集物中位总MNC分别为12.4（6.4～26.3）×108/kg和9.9（4.8～21.4）×108/kg（P=0.519）；中位CD34+细胞计数分别为16.2（4.9～83.0）×106/kg和8.9（2.2～41.0）×106/kg，试验组的CD34+细胞计数及MNC较对照组更高，但两者比较差异无统计学意义。试验组平均动员时间为（10.66±1.45）d，对照组平均动员时间为（9.33±1.83）d，（P=0.234，表2）。

2.3 动员期间细胞恢复及并发症观察

动员期间，试验组平均粒缺时间为（4.20±2.17）d，对照组为（3.80±2.04）d（P=0.608）。发热时间试验组为（2.86±3.50）d，对照组为（2.13±2.43）d（P=0.513）。动员期间，试验组1例患者输注6 U红细胞，余者无需红细胞输注；对照组1例患者输注2 U红细胞，1例患者输注4 U红细胞。试验组血小板中位输注数为1（0～2）U，对照组为0（0～3）U（P=0.281），两者在红细胞和血小板输注方面无显著差异。试验组患者应用PEG-rhG-CSF后的不良反应与短效G-CSF相似，仅局限于轻微的骨痛、肌肉酸痛、头痛。疼痛程度轻微，无需处理或应用解热镇痛药即可缓解（表3）。

2.4 干细胞回输后细胞恢复及并发症观察

干细胞回输后，试验组粒系重建平均时间为（10.14±1.29）d，略短于对照组（10.93±2.69）d（P=0.327）；血小板重建平均时间为（10.36±2.27）d，略短于对照组的（12.27±3.38）d（P=0.121），粒缺发热持续时间平均为（7.71±2.73）d，略短于对照组（9.27±4.56）d（P=0.280），但差异均无统计学意义。在输血支持治疗方面，试验组红细胞输注量为0（0～2）U，对照组为2（0～6）U（P=0.079）；试验组血小板输注为2（1～4）U，对照组为3（2～6）U（P=0.327，表4）。

表2 动员及采集情况Table 2 Results at the time of CD34+harvest

表3 动员期间细胞恢复及并发症观察Table 3 Hematopoietic recovery,toxicity,and supportive care after mobilization chemotherapy

表4 干细胞回输后细胞恢复及并发症观察Table 4 Stem cell recovery and complication observation after transfusion

2.5 动员剂费用

试验组PEG-rhG-CSF动员剂费用为每位患者3 960元，对照组GCSF平均动员剂费用为（11 479.3±2 401.3）元，试验组费用明显少于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.001）。对照组的中位注射次数为18（16～28）次，试验组仅需要注射1次（P＜0.001）。

3 讨论

大剂量化疗联合APBSCT是复发难治恶性淋巴瘤的标准治疗。通过超大剂量化疗能够克服肿瘤残留病灶的耐药性，并通过回输自体造血干细胞促进造血重建，从而提高淋巴瘤患者的治愈率［6-7］。PB⁃SCM是APBSCT的关键步骤，目前常用的动员方案是大剂量化疗联合G-CSF。但G-CSF半衰期较短，动员过程中需要每日注射。PEG-rhG-CSF作用机制与G-CSF相同，但与G-CSF相比，PEG-rhG-CSF能降低血浆清除率，延长半衰期，减少注射次数。有研究表明在实体瘤和恶性血液肿瘤中应用PEG-rhG-CSF预防化疗引起的粒缺疗效与G-CSF相当［8-9］。国外已有PEG-rhG-CSF在PBSCM中的相关研究，并显示出良好的动员效果［2，10-12］，而国内尚缺乏相关报道。在本研究中，应用6 mg的PEG-rhG-CSF动员，所有患者均动员成功，与国外文献报道一致［1，10，13-14］。试验组中位采集时间为（10.66±1.45）d，对照组中位采集时间为（9.93±1.83）d，应用G-CSF组较PEG-rhG-CSF组略短，但二者并无显著差异（P=0.234），试验组一次采集完成率达到86.7%，与对照组（93.3%）相当（P=0.543）。试验组采集物中位CD34+细胞数为16.2（4.9～83.0）×106/kg，对照组为8.9（2.2～41.0）×106/kg，两组无显著性差异。在Simona等［13］研究中，应用ES⁃HAP方案动员，其G-CSF组的中位采集时间为10（8～12）d，CD34+细胞总数为12.3（1.2～43.0）×106/kg，而PEG-rhG-CSF组的中位采集时间为10（9～13）d，CD34+细胞总数为9.42（2.4～47.6）×106/kg。两组在采集时间和干细胞数量上有无差异，与本研究的结论相似。在随后相关的Meta分析中，动员剂PEG-rhGCSF与G-CSF相比，采集物CD34+细胞总数均无显著性差异，但在采集时间上，有研究认为PEG-rhG-CSF组能缩短采集时间［15］。在采集次数方面，本研究中试验组有2例患者需要采集2次，对照组有1例需要采集2次，表明PEG-rhG-CSF组并未增加采集次数。在Nosari等［16］的研究中，应用DHAP或IPAD联合PEG-rhG-CSF方案动员自体外周血造血干细胞，28例患者中仅2例患者需采集2次。因此，本研究认为PEG-rhG-CSF与G-CSF一样，在复发难治恶性淋巴瘤PBSCM中均有较高的一次采集成功率。从治疗花费及患者的舒适度方面分析，PEG-rhG-CSF的动员费用约为G-CSF费用的1/3，且PEG-rhG-CSF仅需皮下注射1次，而G-CSF需要的中位注射次数为18（16～28）次，PEG-rhG-CSF不仅减轻了患者经济负担，同时使用更便捷，减少了患者注射的痛苦。在本研究中，试验组患者应用PEG-rhG-CSF后的不良反应与短效G-CSF相似，仅局限于轻微的骨痛、肌肉酸痛、头痛。疼痛程度轻微，无需处理或应用解热镇痛药即可缓解。并未观察严重不良事件。在Montoro等［1］的研究中，应用ESHAP联合PEG-rhG-CSF为复发难治性弥漫大B细胞淋巴瘤动员方案，其中位粒缺时间为4（1～7）d，与本研究的结论一致。在本研究中，动员期间试验组平均粒缺时间为（4.20±2.17）d，对照组为（3.80±2.04）d（P=0.608）。发热时间试验组为（2.86±3.50）d，对照组为（2.13±2.43）d（P=0.513）。显示PEG-rhG-CSF在动员化疗期间缩短粒缺伴发热时间的效果与G-CSF相当，避免了严重感染不良事件，保证了采集的顺利进行。在移植后造血重建方面，试验组干细胞回输后平均粒缺时间为（10.14±1.29）d，对照组为（10.93±2.69）d（P=0.327）。试验组发热时间为（7.71±2.73）d，对照组为（9.27±4.56）d（P=0.280）。两组比较差异无统计学意义。试验组红细胞输注中位数为0（0～2）U，对照组2（0～6）U（P=0.079），虽然差异无统计学意义，但减少输注量。血小板在两组间的输注差距较小（P=0.327），试验组为2（1～4）U，对照组为3（2～6）U，这与Simona等［13］报道结果相似。因此，本研究表明应用PEG-rhG-CSF动员的干细胞在移植后造血重建方面与G-CSF动员方案无显著性差异。

综上所述，本研究将PEG-rhG-CSF应用于复发难治恶性淋巴瘤PBSCM患者，无论在采集物CD34+和MNC细胞数，还是在缩短粒缺、发热时间和回输后造血系统重建方面，均与G-CSF动员效果相当。但PEG-rhG-CSF具有更佳的药物经济学效应，且减少患者痛苦体验。本研究为PEG-rhG-CSF在复发难治恶性淋巴瘤PBSCM患者中的广泛应用提供了临床依据。

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（2017-01-21收稿）

（2017-05-10修回）

（编辑：孙喜佳校对：郑莉）

PEG-rhG-CSF for peripheral blood stem cell mobilization in patients with relapsed or refractory malignant lymphoma

Shan SHAO,Haitao BAI,Chun WANG,Liping WAN,Huixia LIU,Lin WU,Su LI

Su LI;E-mail:lisuabcd@126.com

Objective:To compare the efficacy and costs of pegylated recombinant human granulocyte colony stimulating factor(PEG-rhGCSF)and granulocyte colony stimulating factor(G-CSF)for hematopoietic stem cell mobilization and hematopoietic recovery after transplantation in patients with relapsed or refractory malignant lymphoma.Methods:From July 2014 to October 2016,15 patients with malignant lymphoma using peripheral blood stem cell mobilization(PBSCM)for autologous peripheral stem cell transplantation(APBSCT)were treated in our institution and enrolled in the PEG-rhG-CSF group(experimental group).We analyzed data from other 15 patients with malignant lymphoma mobilized with G-CSF who were treated in our institution from January 2013 to August 2015(control group).Results:Patients in both groups were successfully mobilized.The median amounts of CD34+cells collected in the experimental and control groups were 16.2×106/kg and 8.9×106/kg,respectively(P=0.414),and the median amount of mononuclear cell(MNC)was 12.4×108/kg and 9.9×108/kg,respectively(P=0.519).In the experimental and control groups,the mean durations of mobilization were 10.66±1.45 and 9.33±1.83 days(P=0.234),the mean durations of neutropenia during mobilization were 4.20±2.17 and 3.80±2.04 days(P=0.608),the mean durations of absolute neutrophil count recovery after APBSCT were 10.14±1.29 and 10.93±2.69 days(P=0.327),and the mean durations of platelet recovery were 10.36±2.27 and 12.27±3.38 days(P=0.121).Mobilization and hematopoietic recovery after APBSCT were not significantly different between the two groups.The cost was lower in the experimental group than that in the control group(RMB 3,960 yuan versus RMB 11,479.3±2,401.3 yuan).Conclusion:High-dose chemotherapy combined with PEG-rhG-CSF is a promising,effective,and low-cost mobilization regimen for patients with relapsed or refractory malignant lymphoma.

lymphoma,hematopoietic stem cell mobilization,pegylated recombinant human granulocyte colony stimulating factor,hematopoietic stem cell transplantation

10.3969/j.issn.1000-8179.2017.13.082