双钢板治疗桡骨远端C3型骨折疗效观察

何利江 吴有鲁 闻鑫高 马晓飞

双钢板治疗桡骨远端C3型骨折疗效观察

何利江 吴有鲁 闻鑫高 马晓飞

目的 观察掌侧锁定钢板（LCP）联合桡侧或者背尺侧钢板固定治疗C3型桡骨远端骨折的疗效。方法 回顾2011年2月至2013年6月间收治的12例桡骨远端C3型骨折，分析掌侧LCP结合桡侧或背尺侧钢板治疗，使用Cooney腕关节功能评分评价其临床疗效。结果 术后1年随访时，按Cooney腕关节功能评分评定功能：优5例，良6例，一般1例。结论 对于C3型桡骨远端骨折，双钢板固定具有复位容易、固定确切、并发症发生率低的优点。

桡骨远端骨折 骨折内固定术 双钢板

桡骨远端骨折是最常见的骨折之一，约占全身骨折的1/6［1］。治疗关键在于恢复桡骨远端解剖、维持复位，减少并发症，加强腕、手关节早期功能锻炼，能获得最大功能恢复。对于C3型桡骨远端骨折通常由于关节面粉碎、塌陷、移位，要恢复关节面的平整、获得稳定固定比较困难。数十年来使用外固定架联合克氏针治疗C3型桡骨远端骨折已有较多报道，但是常有钉道感染、关节面复位较差、骨折二次移位，甚至有外固定架固定针处骨折等情况发生。C3型桡骨远端骨折常存在桡骨茎突或者背尺侧骨折块粉碎的情况，作者使用掌侧锁定钢板（LCP）结合桡侧或者背尺侧钢板辅助固定，获得了良好的治疗效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2011年2月至2013年6月本院收治的12例桡骨远端C3型骨折，男6例，女6例；年龄25~67岁。高处坠落伤4 例，交通伤3 例，摔伤5例。

1.2 术前准备 所有患者均在急诊室行手法复位石膏固定，复查X线片及CT了解骨折移位、粉碎情况。根据骨折形态，将骨折分为桡侧柱粉碎组和背尺侧粉碎组。手术指征为：背侧移位的桡骨远端骨折，闭合复位失败或复位后再移位，残留移位达以下标准者：（1）掌倾角丢失>15°或负角（即背倾角）；（2）尺倾角丢失>15°或负角；（3）关节面不平整，台阶>2mm；（4）桡骨短缩>2mm。

1.3 手术方法 桡侧柱粉碎组采用臂丛麻醉，取前臂远端扩展的Henrry切口（Orbay［2］），沿桡侧腕屈肌腱与桡动脉之间切开皮肤。在桡侧腕屈肌腱桡侧解剖、保护桡动脉并牵向桡侧，锐性剥离部分肱桡肌桡骨止点，将桡侧腕屈肌腱及正中神经牵向尺侧，显露旋前方肌，沿旋前方肌桡侧切断肌纤维并向尺侧牵开，骨膜下剥离后即可显露骨折断端。使用骨折窗技术［3］，将骨折远端旋后，近端旋前，从骨折端向远侧推顶移位的关节面，克氏针固定于关节面下维持复位。反向旋转骨折端将干骺端复位，干骺端克氏针交叉固定，必要时行同种异体骨植骨。C型臂X线机荧屏透视确认骨折复位满意后依次固定中柱、桡侧板及掌侧LCP桡侧柱螺钉。背尺侧粉碎组在臂丛麻醉后，取前臂远端Henrry切口及背尺侧切口，运用骨折窗技术恢复塌陷的大部分关节面后，克氏针临时固定。从背尺侧切口进一步复位塌陷、粉碎的关节面，选用合适形状掌骨板固定于背尺侧。再行掌侧LCP固定。

1.4 术后处理及康复 术后常规应用抗生素24h，术后第2天开始嘱患者行患肢主动伸曲功能锻炼，不行外固定。4周后加强前臂旋后、旋前锻炼。

2 结果

本组12例均获随访，随访时间12~24个月，平均17个月。骨折全部愈合。根据末次随访的腕关节功能及X线片测量指标进行综合评定。所有患者掌倾角、尺偏角、桡骨短缩、关节面台阶较术前均有明显改善。术后腕关节的活动度平均掌屈 60°，背伸 65°，尺偏30°，桡偏 20°，旋前75°，旋后 75°。腕关节功能按Cooney［4］腕关节功能评分评定：优5例，良6例，一般1例，优良率91.7%。未出现骨折移位、内固定松动或断裂。有1例出现桡侧疼痛，考虑内固定激惹，于术后10月取出内固定后疼痛消失。典型病例图见图1。

图1 女性，35岁，左桡骨远端骨折X线片（A，B：术前正侧位X线片；C，D：术后正侧位X线片）

3 讨论

3.1 双钢板的必要性 肱桡肌的收缩会导致桡骨茎突复位困难，或者导致再次移位［2］。背侧双钢板治疗桡骨远端骨折因肌腱激惹等并发症基本无人使用，但是其良好的生物力学特性值得肯定。Jacobi［5］和Helmerhorst等［2］运用掌桡侧双钢板治疗桡骨茎突明显移位的桡骨远端骨折取得了良好的治疗效果。虽然单纯桡骨远端掌侧LCP成功治疗桡骨远端骨折有较多报道，但是其用于治疗C3型骨折的报道不多。当桡骨茎突或者背尺侧骨块严重粉碎时，单纯桡骨远端掌侧LCP难以满足坚强固定的要求。由于肱桡肌的牵拉，粉碎的桡骨茎突骨块常难以复位，且固定后容易再次移位。粉碎的背尺侧骨折块用掌侧螺钉固定时，如果螺钉太短容易再次移位，太长容易损伤背侧肌腱。桡骨远端C3型骨折常存在骨折块的内外侧、前后方爆裂，使用双钢板固定能够产生三明治样效应，利于恢复桡骨远端的横径、前后径。因此作者通过使用Orbay入路或Henrry入路联合背尺侧切口，在不明显增加创伤的情况下完成了坚强的固定，降低了骨折再次移位率，获得了较好的治疗效果。

3.2 术中注意点 掌侧板固定引起肌腱激惹已有不少报道［6-8］。避免肌腱激惹，作者的方法是：（1）掌侧板远端不超过分水线。（2）术前CT测量确定螺钉长度。（3）通过背尺侧切口直接触摸。术中中柱螺钉的放置需要尤其小心，容易进入关节腔。桡背侧辅助钢板尽量选择低切迹的，作者的选择是掌骨板，既方便塑形，也不增加过多费用。

3.3 内固定的取出及植骨 桡背侧钢板的存在出现肌腱激惹的可能性，因此作者常规于术后1年行内固定取出术。本组中有1例出现桡侧疼痛，术中取钢板时发现肌腱未见明显磨损，考虑钢板塑形不足、软组织激惹所致。对于复位后关节面下缺少支撑的患者行同种异体骨植骨。

［1］ 陈晓东.桡骨远端骨折的内固定治疗.哈尔滨:2007.

［2］ Helmerhorst GT,Kloen P.Orthogonal plating of intra-articular distal radius fractures with an associated radial column fracture via a single volar approach.Injury,2012,43(8):1307~1312.

［3］ Orbay JL,Badia A,Indriago IR,et al.The extended flexor carpi radialis approach:a new perspective for the distal radius fracture. Tech Hand Up Extrem Surg,2001,5(4):204~211.

［4］ Uzel A P,Bulla A,Tchero H,et al.Intra-articular distal radial fracture with lunate fossa rotated,about 4 cases:interest of surgical procedure by volar medial approach.Chir Main,2013,32(1):37~43.

［5］ Jacobi M.Repositioning and stabilization of the radial styloid process in comminuted fractures of the distal radius using a single approach the radio-volar double plating technique.Journal of orthopaedic surgery and research,2010,5:55.

［6］ Arora R,Lutz M,Hennerbichler A,et al.Complications following internal fixation of unstable distal radius fracture with a palmar locking-plate.J Orthop Trauma,2007,21(5):316~322.

［7］ Maschke SD,Evans PJ,Schub D,et al.Radiographic evaluation of dorsal screw penetration after volar fixed-angle plating of the distal radius:a cadaveric study.Hand(NY),2007,2(3):144~150.

［8］ Cross AW,Schmidt CC.Flexor tendon injuries following locked volar plating of distal radius fractures.J Hand Surg Am,2008, 33(2):164~167.

Objective To evaluate the outcomes of treatment of AO type_C3 distal radius fractures with Volar locking compression plates（VLCP）and Radialis plate or Dorsoulnar plate. Methods From February 2011 to June 2013，12 cases of AO type_C3 distal radius fractures were treated with VLCP and Radialis plate or Dorsoulnar plate the results of wrist functional status were assessed using the Cooney’s wrist scoring system. Results One year after the operations，5 cases were graded as excellent，6 cases as good and 1 case as fair according to Cooney’s wrist scoring system. Conclusions VLCP combined with Radialis plate or Dorsoulnar plate showed many advantages：easier to reduction，f i rmer fi xation and lower rates of complication，in the treatment of C3 distal radius fractures.

Distal Radius Fracture Internal fi xation Double plates

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