阴道三维超声引导下阴式手术与宫腹腔镜联合手术治疗剖宫产术后切口瘢痕憩室的效果对比

黄慧芹+雷娟英+汪萍

[摘要]目的 比较阴道三维超声引导下阴式手术与宫腹腔镜联合手术治疗剖宫产术后切口瘢痕憩室的临床效果，为临床选择治疗方式提供参考。方法 选取2012年6月～2016年12月在白云区人民医院行剖宫产术后切口瘢痕憩室修补术的46例患者作为研究对象，按照手术方式的不同分为阴道三维超声引导下阴式手术组（38例）和宫腹腔镜联合手术组（8例），比较两组的治疗效果。结果 阴道三维超声引导阴式手术组的手术时间、住院天数短于宫腹腔镜联合手术组，术中出血量、治疗费用少于宫腹腔镜联合手术组，差异有统计学意义（P<0.05）。两组的总有效率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论 阴道三维超声引导下阴式手术和宫腹腔镜联合手术治疗剖宫产术后切口瘢痕憩室均能取得良好效果。对于临床医疗条件和技术力量相对薄弱、人民生活水平偏低的基层地区，阴道三维超声引导下阴式手术更值得推广。

[关键词]剖宫产切口瘢痕憩室；阴道三维超声；阴式手术；宫腹腔镜联合手术

[中图分类号] R713 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2017）06（c）-0066-04

[Abstract]Objective To compare the clinical effect of transvaginal three-dimensional ultrasound-guided vaginal surgery and hysteroscopy combined with laparoscopy in the treatment of incisional scar diverticulum after cesarean section，so as to provide reference for clinical treatment.Methods Altogether 46 cases of patients who were treated with repair of incisional scar diverticulum after cesarean section from June 2012 to December 2016 in People′s Hospital of Baiyun District were selected as the object of this research and divided into transvaginal three-dimensional ultrasound -guided vaginal surgery group （38 cases） and hysteroscopy and laparoscopy combination group （8 cases） according to the different surgical methods.The treatment effect was compared between the two groups.Results The operation time and length of hospital stay of transvaginal three-dimensional ultrasound-guided vaginal surgery group were shorter than those of hysteroscopy and laparoscopy combination group，intraoperative blood loss and treatment costs of transvaginal three-dimensional ultrasound-guided vaginal surgery group were less than those of hysteroscopy and laparoscopy combination group，with significant difference （P<0.05）.The total effective rate of the two groups was not statistically significant （P>0.05）.Conclusion Combination of transvaginal three-dimensional ultrasound-guided vaginal surgery and hysteroscopy plus laparoscopic surgery can achieve good results in treatment of incisional scar diverticulum after cesarean section，combination of transvaginal three-dimensional ultrasound-guided vaginal surgery is more worthy of promotion for the areas with poor clinical medical conditions，relatively weak technical strength and low living standards.

[Key words]Incisional scar diverticulum after cesarean section；Transvaginal three-dimensional ultrasound；Vaginal surgery；Hysteroscopy combined laparoscopic surgery

随着剖宫产率的不断上升，剖宫产术后瘢痕愈合情况越来越受到关注[1]。切口愈合不良、切口瘢痕憩室所引起的并发症（月经异常、节育环嵌顿、切口妊娠、胎盘切口处植入、继发性切口处子宫破裂等）病理情况日益增多。對于有再生育需求的患者及部分使用其他治疗方式不能很好地解决因憩室导致月经异常的患者，切口瘢痕憩室修补术是临床最有效的治疗手段。本研究通过分析阴道三维超声引导下阴式手术与宫腹腔镜联合手术两种手术方式各项指标的差异，旨在为临床治疗方式的选择提供参考。现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选择2012年6月～2016年12月在我院行剖宫产术后切口瘢痕憩室修复术的46例患者，所有患者均同意参加本研究。按照患者本人意愿自行选择手术的方式，将入选患者分为阴道三维超声引导阴式手术组（38例）与宫腹腔镜联合手术组（8例）。阴道三维超声引导阴式手术组中，年龄26～37岁，平均（31.54±4.25）岁；其中1次剖宫产28例，两次剖宫产10例；末次剖宫产距本次手术时间为5～11年，平均（7.5±1.5）年；因月经异常就诊37例，无临床症状，备孕二胎前体检发现切口憩室延伸至浆膜层者1例。宫腹腔镜联合手术组中，年龄26～32岁，平均（28.88±2.65）岁；其中1次剖宫产5例，两次剖宫产3例；末次剖宫产距本次手术时间为2～8年，平均（5.5±1.5）年；因月经异常就诊7例，无临床症状，备孕二胎前体检发现切口憩室延伸至浆膜层者1例。两组的一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。纳入标准：①既往剖宫产史；②影像学及宫腔镜检查明确诊断，符合剖宫产术后子宫切口憩室诊断标准[2]；③临床表现为经期延长、月经间期阴道流血淋漓不尽和（或）腹痛；④患者认知功能正常，并签署知情同意书。排除标准：①使用宫内节育器；②合并内膜息肉、黏膜下肌瘤、妇科肿瘤等疾病导致的月经异常者；③妇科内分泌指标异常（排除多囊卵巢综合征等影响月经不调的疾病）；④心、肾功能不全不能手术者。

1.2方法

1.2.1阴道三维超声引导下阴式手术组 选用GEVolusonS8彩色多普勒超声诊断仪，经阴道容积探头频率为5～9 MHz，患者排空膀胱后取截石位，三维超声检查扫描角度为120°，目标范围为憩室部分及相邻的宫腔、肌层、浆膜层，固定探头，利用计算机进行自动三维扫描成像，使用SECTION PLANE模式，通过各平面的调整，从前后上下左右三维空间进行分析，立体观察憩室部位、大小、形态，评估憩室与各组织间的空间位置关系，特别是憩室与子宫表面浆膜层的关系，最后测量憩室边缘残余肌层的最小厚度。在阴道三维超声评估数据引导下将探针放置于切口瘢痕憩室处，切開瘢痕，清除憩室内陈旧积血及凝血块，切除薄弱处周围0.5 cm瘢痕组织，然后连续扣锁缝合切口，然后再次连续褥式缝合切口，使缝合的切口凸向宫腔，减少子宫瘢痕憩室再次形成的概率。

1.2.2宫腹腔镜联合手术组 先行宫腔镜检查确定子宫切口瘢痕憩室部位，然后进行腹腔镜检查，可见憩室处肌层菲薄，出现透亮区，在宫腔镜引导下完整切除子宫憩室薄弱部分后，用0号可吸收线间断缝合子宫肌层，不留腔隙，再连续内翻褥式缝合1层，连续缝合关闭膀胱反折腹膜，最后宫腔镜检查确认子宫切口瘢痕憩室消失。

1.3疗效判定标准

显效：临床症状消失，三维阴超复查未见憩室残存；有效：临床症状明显改善，三维阴超复查仍有部分憩室残存；无效：临床症状无明显改善。总有效率 =（显效+有效）例数/总例数×100%。

1.4统计学分析

采用SPSS 22.0统计学软件对数据进行分析，正态计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组治疗效果的比较

两组的总有效率比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表1）。

2.2两组手术相关指标的比较

阴道三维超声引导阴式手术组的手术时间、住院时间短于宫腹腔镜联合手术组，术中出血量、治疗费用少于宫腹腔镜联合手术组，差异有统计学意义（P<0.05）（表2）。

3讨论

剖宫产切口瘢痕憩室是指子宫下段剖宫产术后因子宫切口愈合缺陷而导致切口瘢痕处肌层部分或全部缺损，形成与宫腔相通的凹陷或假腔[2]。剖宫产术后瘢痕憩室临床表现多样，多数患者表现为产前月经正常，剖宫产术后出现经期延长、经血过多、经血淋漓不尽等月经异常的症状，部分患者出现痛经、慢性盆腔疼痛；部分患者无特殊临床表现，备孕二胎前检查发现憩室存在；个别病例出现节育环移位憩室内嵌顿、切口瘢痕妊娠、胎盘切口处植入、继发性瘢痕切口处子宫破裂等病理情况。

由于现阶段对憩室缺乏系统规范治疗，因此治疗方案的选择多取决于患者的临床症状及是否有生育要求[3]。对于有症状的、无生育要求或拒绝手术的患者，可选择药物治疗，包括使用雌、孕激素治疗（如复方口服避孕药屈螺酮炔雌醇片[4]、妈富隆[5]），中药参芪四花汤[6]，口服避孕药联合中药方剂[7]。屠月琴等[8]报道，使用左炔诺孕酮宫内节育系统治疗切口瘢痕憩室效果满意。对于部分有症状、无生育要求、愿意接受以手术方式缓解症状的患者，可选用宫腔镜治疗。宫腔镜修复术可以改善局部流通，清除憩室内陈旧性积血块，但在宫腔镜手术过程中电灼憩室时可能发生膀胱损伤，所以当憩室处子宫肌壁厚度较薄（<2 mm）时，建议采用宫腹腔镜手术或经阴道手术治疗[9]。本研究的对象是有再生育需求的患者及部分使用其他治疗方式不能很好地解决因憩室导致月经异常的患者。切口瘢痕憩室修补术是临床治疗最有效的手段，对于有生育要求者，再次妊娠前是否一定要切除憩室，携带憩室妊娠是否一定会发生子宫破裂等问题，目前仍有争议[10]。当子宫下段瘢痕处厚度值≥3 mm时，妊娠子宫维持至足月妊娠是相对安全的[11]。当子宫下段瘢痕处厚度值≤3 mm时，尚不能说明手术修补可以杜绝妊娠期子宫破裂[12]，但有学者认为，缺陷或憩室表面的子宫肌层<3 mm时容易发生妊娠期子宫破裂，建议手术修补[13]。

剖宫产术后子宫切口瘢痕憩室修补术能从根本上切除憩室对宫壁重新修补，手术方式包括腹式手术、阴式手术、宫腹腔镜手术。腹式手术创伤大、对腹腔脏器影响较大、恢复慢，临床较少使用。阴式手术具有微创优势，易于操作，对腹腔脏器影响较小，但术野较小，术前应充分评估潜在的膀胱损伤风险及术野的限制给手术带来的难点[14]。既往对憩室的定位多依靠术者的经验，在本研究中，术前经阴道三维超声评估，从前后上下左右三维空间进行观察，多平面成像，可以真实反映患者的盆腔构造，利于病灶的定位，判定大小、形态，与周围组织脏器的关系，特别是憩室与子宫表面浆膜层的关系，可以准确测量憩室边缘残余肌层的最小厚度，能够在术前给手术医生清晰准确的指引。经阴道三维超声检查憩室是简便、快捷、经济、无辐射、无创的首选方法[15]，本研究结果显示，阴道三维超声引导下阴式手术的手术效果与宫腹腔镜联合手术接近，手术过程相对腔镜手术简单，技术更容易掌握。同时，此术式不需要采用贵重手术器械，更适合在基层医院开展[16]。在宫腔镜引导下，宫腹腔镜联合手术能够在憩室的“正反”两面进行直视操作，有助于正确定位并完整切除憩室，具有创伤小、恢复快、具有多病联治的优势[17]，但宫腹腔镜联合手术器械要求高、价格昂贵，手术相对复杂、手术时间长、对术者的操作技术要求较高，更适合在医疗设备及人员条件许可的机构开展[3]。

在目前我国现有的医疗体制下，医疗费用仍是老百姓一笔较大的负担。本研究中，宫腹腔镜联合手术的费用约是阴式修补术的2.2倍。在我院术前告知中，医生客观地向患者介绍两种手术方式的各项情况，由患者自愿选择治疗方式。除了工作繁忙要求尽快恢复尽早上班和经济条件较好已经购买了商业医疗保险的患者（8例）外，其余大部分患者（38例）均选择费用较少的阴道三维超声引导下阴式修补术，可见医疗费用仍是老百姓选择治疗方式的重点考虑因素。

本研究结果显示，经阴道三维超声引导下阴式修补术和宫腹腔镜联合手术的总有效率相近（92.1% vs. 87.5%），均是剖宫产术后子宫切口瘢痕憩室的有效治療手段。宫腹腔镜联合手术的住院时间少、恢复快；在治疗费用方面，阴式手术明显优于宫腹腔镜联合手术。

综上所述，在疗效相当的条件下，对于临床医疗条件和技术力量相对薄弱、人民生活水平偏低的基层地区的需要施行剖宫产术后切口瘢痕憩室修补术的病例，阴道三维超声引导下阴式手术更值得推广。

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（收稿日期：2017-03-13 本文编辑：祁海文）