局部和硬膜外麻醉下输尿管镜下气压弹道碎石术治疗输尿管下段结石的效果对比

黎志伟+招国炽+赖有平

[摘要]目的 探讨局部和硬膜外麻醉下输尿管镜下气压弹道碎石术治疗输尿管下段结石的效果。方法 选取2014年3月～2015年2月在我院住院治疗的150例下段输尿管结石患者作为研究对象，均使用下输尿管镜气压弹道碎石术治疗。将其按照简单随机化平均分为观察组和对照组，各75例。观察组采用局部麻醉，对照组采用硬膜外麻醉，观察两组的住院时间、住院费用及并发症发生率。结果 两组的手术时间比较，差异无统计学意义（P>0.05）。观察组的住院时间短于对照组，住院费用少于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。两组的手术成功率、结石清除率和并發症发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论 局部麻醉下输尿管镜下气压弹道碎石术治疗输尿管下段结石效果显著，住院时间短，是一种有效和经济的临床新技术，值得推广应用。

[关键词]输尿管镜下气压弹道碎石术；硬膜外麻醉；输尿管下段结石；局部麻醉

[中图分类号] R693+.4 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2017）06（c）-0044-03

[Abstract]Objective To explore the effect of ureteroscopic pneumatic lithotripsy in the treatment of lower ureteral calculi under local and epidural anesthesia.Methods Altogether 150 patients with lower ureteral calculi who were hospitalized in our hospital from March 2014 to February 2015 were involved as the object of this research，all patients were treated with ureteroscopic pneumatic lithotripsy and averagely divided into the observation group and the control group according to the simple randomization，with 75 patients in each group.The observation group was administered with local anesthesia，the control group was administered with epidural anesthesia.The hospitalization time，hospitalization expenses and the incidence rate of complications of the two groups were observed.Results There was no significant difference in the operation time between the two groups （P>0.05）.The hospitalization time of the observation group was shorter than that of the control group，and the hospitalization expense of the observation group was less than that of the control group，with significant difference （P<0.05）.There was no significant difference in the operation success rate，the stone clearance rate and the incidence rate of complication between the two groups （P>0.05）.Conclusion The effect of ureteroscopic pneumatic lithotripsy in the treatment of lower ureteral calculi under local anesthesia is significant，the hospitalization time is short，and it is an effective and economical new clinical technology，which is worthy of promotion and popularizing.

[Key words]Ureteroscopic pneumatic lithotripsy；Epidural anesthesia；Lower ureteral calculi；Local anesthesia

输尿管镜下气压弹道碎石术适用于肾脏以下部位碎石，具有操作简单、定位准确等优点[1]，相关技术已在临床中广泛应用。其麻醉方法多采用硬膜外麻醉，但该麻醉方法存在患者对术后穿刺点疼痛不适应、住院费用高和住院时间长等不足[2]。我院开展的局部麻醉方法住院费用低廉，能使多数患者减轻经济负担。本研究旨在探讨两种麻醉方法在下输尿管镜下气压弹道碎石术中的有效性及安全性，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选取2014年3月～2015年2月在我院住院治疗的150例下段输尿管结石患者作为研究对象，均使用下输尿管镜气压弹道碎石术治疗。将入选患者按照简单随机化平均分为观察组和对照组，各75例。观察组采用局部麻醉，对照组采用硬膜外麻醉。所有入选患者均签署知情同意书，且本研究已经通过相关医学伦理委员会审核。观察组中，男性43例，女性32例；年龄25～67岁，平均（45.43±3.76）岁；结石横径（0.84±0.31）cm，纵径（1.52±0.48）cm。对照组中，男性35例，女性40例；年龄24～68岁，平均（43.56±3.75）岁；结石横径（0.83±0.45）cm，纵径（1.67±0.72）cm。两组的一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。纳入标准：体外冲击波碎石困难、停留时间长的嵌顿性结石；单侧输尿管下段结石。排除标准：①截石位困难，严重髋关节畸形；②腔内手术无法解决，患有泌尿道感染；③严重的心肺功能不全，无法实施手术患者；④其他严重并发症及精神障碍患者。

1.2术前用药和麻醉

手术前30 min观察组肌内注射50 mg盐酸哌替啶。局部麻醉方法：润滑止痛胶经尿道注入，使用盐酸利多卡因凝胶（成都第一药业有限公司，国药准字H51021660，规格：2%），1次常用量10 g。对照组经椎间隙L2～L3穿刺成功后，将硬膜外导管向头端置入3～4 cm，注入3 ml浓度1.5%的利多卡因作为初始剂量，观察患者的麻醉情况，稍后再注入浓度0.5%的罗哌卡因溶液17 ml，麻醉起效后开始手术。

1.3仪器设备和手术方法

选用碎石探杆（规格为1.0 mm）、硬性输尿管镜（wolf）、气压弹道碎石机（第4代）（瑞士EMS公司生产）。患者麻醉后，病侧输尿管镜下发现输尿管开口，液压灌注泵在超光滑的导丝引导下进入输尿管，减少液压灌注泵的压力找到结石，退出超光滑导丝。1.0 mm碎石探杆经工作通道缓慢插入，前端轻触结石后，启动气压泵气压（1.5～2.0 Pa），采用单个脉冲和连续脉冲方式将结石粉碎0.1 cm以下。完毕后常规内引流放置双J管，30 d后拨管。术后两组均给予抗感染药物静脉滴注4 d，患者应多饮温开水。

1.4观察指标

记录两组的手术和住院时间、住院金额等情况，比较两组的手术成功率、并发症发生率、结石清除率等指标。

1.5统计学方法

采用SPSS 21.0统计学软件对数据进行分析，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1两组手术一般情况的比较

两组的手术时间比较，差异无统计学意义（P>0.05）。观察组的住院时间短于对照组，住院费用少于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表1）。

2.2两组手术成功率、结石清除率和并发症发生率的比较

观察组和对照组患者中分别有2例和3例因无法通过输尿管镜改为开放手术，主要原因是术中诱发哮喘和输尿管口成角进镜困难停止手术。两组的手术成功率、结石清除率和并发症发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表2）。

3讨论

输尿管下段结石是泌尿外科的常见疾病，严重时可损害肾功能。结石在直径≤0.05 cm时会随着新陈代谢排出，当结石直径增大到0.1 cm时，只有很少的患者会自行排出，虽然初期输尿管结石较小时无明显临床症状，但当结石增大时会发生剧烈的肾绞痛[3]。在临床常规干预手段中，输尿管镜气压弹道碎石术和体外冲击波碎石术两种方法最为常用，虽然体外冲击波碎石术有创伤小的优点，但是碎石成功率不高。隨着泌尿外科内镜技术的快速发展，输尿管镜气压弹道碎石术逐渐替代了体外冲击波碎石术[4]，其原理是利用压缩气体的气压脉冲式冲击将结石捣碎，其碎石的有效率明显高于体外冲击波碎石术的20～30倍[5]。输尿管镜气压弹道碎石术的治疗优点是热能产生很少，对黏膜产生的损伤小，并无长期影响，置镜顺利和固定结石准确，有效防止结石游走或结石上移，能将结石碎成<0.02 cm以下碎屑，稍大结石可用专用钳夹工具取出移至膀胱内。有研究显示，该手术的成功率高达90%以上[6]。以往治疗结石手术时多采用全身麻醉、硬膜外麻醉或腰椎管内麻醉等三种方法，这三类麻醉方法通过临床证明会产生不良影响，严重时甚至会发生死亡。随着临床麻醉技术的不断发展，输尿管镜碎石术前采用局部麻醉已开始慢慢在临床中使用[7-9]。有研究显示，其麻醉药物作用位置在黏膜表面或神经周围，黏膜一般很少吸收，不侵入神经内，因其清除快，只对胃肠道、中枢神经和心血管等功能有很少影响，ASA评分较高，所以对有手术禁忌的结石患者也可使用[10-12]。与椎管麻醉及全身麻醉比较，局部麻醉下手术患者疼痛反应要高一些，并未解决这一问题，所以术前30 min要使用起到镇静和缓解心理紧张的镇痛药盐酸哌替啶，以起到初步镇痛作用。局部麻醉在麻醉效果上的劣势通过大量的临床研究试验得到了充分的证明[13-14]。有研究显示，治疗下段输尿管结石行输尿管镜下气压弹道碎石术使用局部麻醉存在以下不足：①术中麻醉效果较差，患者耐受疼痛时间长；②对手术操作者的技术和熟练程度要求高[15]。考虑治疗的整个过程，由于手术时间较短，再综合考虑各种影响因素，其不足可以接受。本研究结果显示，两组的手术时间比较，差异无统计学意义；观察组的术后住院时间段与对照组，住院费用少于对照组，差异有统计学意义；两组的手术成功率、结石清除率和并发症发生率比较，差异无统计学意义，但仍需注意其引起感染、穿孔等严重并发症的发生。

综上所述，局部麻醉下输尿管镜下气压弹道碎石术治疗输尿管下段结石的住院时间短，是一种有效和经济的临床新技术，值得推广应用。

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（收稿日期：2017-04-19 本文编辑：祁海文）