先天性食管闭锁Ⅰ期食管吻合术后吻合口漏相关因素分析及治疗

李乐+余家康+钟微

[摘要]目的 探讨食管闭锁Ⅰ期吻合术后吻合口漏发生的相关因素及治疗方法。方法 回顾性研究2007年1月～2017年1月我中心Ⅰ期行食管吻合/气管食管瘘修补术168例的临床资料，对吻合口漏发生的相关因素及愈合时间进行分析。结果 术后吻合口漏36例（21.43%），出现时间<5 d者8例（22.22%），5～10 d者26例（72.22%），>10 d者2例（5.56%）（P<0.05）。19例（52.78%）吻合口漏于1～2周愈合，11例（30.56%）2～4周愈合，4例（11.11%）4～6周愈合（P<0.05）。Ⅲa型43例，发生吻合口漏22例（51.16%），Ⅲb型117例，发生吻合口漏14例（11.97%），两者比较差异有统计学意义（P<0.05）。而出生体重、心脏畸形、胃食管反流及食管狭窄各组吻合口漏的发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论 食管吻合口漏多发生于术后5～10 d。食管闭锁分型是Ⅰ期吻合术后吻合口漏发生的影响因素之一。术后吻合口漏经保守大多可在4周内愈合。

[关键词]食管闭锁；先天性；吻合口漏；新生儿

[中图分类号] R726.554 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2017）06（c）-0034-04

[Abstract] Objective To discuss the causes，treatments and prognosis of anastomotic leakage after one-stage repair of esophageal atresia （EA） and/or tracheoesophageal fistula （TEF）.Methods 168 EA and/or TEF cases with one-stage repair in this medical center from January 2007 to January 2017 were retrospectively studied.Relevant factors such as the incidence of leakage，the potential cause and the prognosis of these cases were investigated.Results In 168 cases，36 cases （21.43%） suffered leakage postoperation.Among them，8 leakage （22.22%） occurred in 4 days postoperation，26 leakage （72.22%） occurred between 5 days and 10 days，and 2 leakage （5.56%） occurred after 10 days （P<0.05）.Underwent treatment，19 cases （52.78%） recovered in 1-2 weeks，11 cases （30.56%） recovered in 2-4 weeks，and the other 4 cases （11.11%） recovered in 4-6 weeks.Among the 43 cases of type Ⅲa，22 cases（51.16%） suffered leakage，however，among the 117 caese of Ⅲb，only 14 cases（11.97%） suffered leakage，which had significant difference（P<0.05）.Patients with different birth weight，congenital cardiac abnormalitis，gastroesophageal reflux and anastomotic stricture had different incidence of anastomotic leaking，but there was no statistically significant difference（P>0.05）.Conclusion Anastomotic leakage usually occurs between 5-10 days postoperation.The Gross classification is the influence factor of the incidence of anastomotic leakage after one-stage repair of EA and/or TEF.Most of the anastomotic leakage recovered in 4 weeks postoperation after conservative treatments.

[Key words]Esophgeal atresia；Congenital；Anastomotic leakage；Neonates

先天性食管閉锁及气管食管瘘是新生儿严重的先天畸形之一，发病率为1/2000～1/4000[1]，过去的20年，随着手术技术、麻醉技术、NICU监护水平及肠内外营养支持的进步，食管闭锁手术后的总体生存率已达到90%以上[1-4]，食管吻合口漏是食管闭锁术后最为常见的并发症，极大影响了该病的治疗和预后[5-6]。本研究回顾了10年来我院Ⅰ期行食管吻合/气管食管瘘修补术治疗的168例食管闭锁患儿的临床资料，对术后食管吻合口漏发生的相关因素及诊治进行了分析和探讨。

1资料与方法

1.1一般资料

2007年1月～2017年1月我院新生儿外科行手术治疗196例先天性食管闭锁患儿，其中168例Ⅰ期行食管吻合/气管食管瘘修补术。术前均经食管造影或支气管镜确诊，其中男115例，女53例；早产儿18例（10.71%）；平均出生体重（2737±563）g；合并心脏畸形43例（25.60%），合并VACTERL联合征22（13.10%），泌尿系统畸形8（4.76%），消化系统畸形15例（8.93%）（包括肛门闭锁11例，环形胰腺1例，十二指肠隔膜1例，食管隔膜1例，幽门肥厚性狭窄1例），其他畸形4例（2.38%）。Ⅲ型及Ⅳ型食管闭锁行Ⅰ期气管食管瘘修补、食管吻合术，Ⅴ型行Ⅰ期气管食管瘘修补术。手术年龄13 h～22 d，平均住院天数（23.87±4.21）d。

1.2观察指标及检测方法

1.2.1术后吻合口漏的发生和治疗 术后每日观察胸腔引流管情况，术后第1、3、5天行胸片检查，术后第7天行食管造影检查，根据胸片、食管造影结果及胸腔引流液性质和引流量判断术后吻合口愈合的情况，计算吻合口漏发生率。对于出现吻合口漏给予禁食、充分胸腔引流、加强静脉营养支持和使用有效抗生素等治疗，每隔7 d复查食管造影，观察吻合口漏不同时间愈合的比率。

1.2.2吻合口漏的分级 根据术后吻合口漏的严重程度分为：①轻中度漏：术后胸片肺炎反复或伴有少量气胸或胸腔引流液浑浊，食管造影检查吻合口有轻度泄漏或窦道直径小于吻合口周径的1/4[7-8]；②重度漏：术后胸片大量气胸或积液，食管造影检查吻合口有严重泄漏或窦道直径大于吻合口周径的1/4；③气管食管瘘复发[7-9]。观察不同程度吻合口漏的发生率。

1.2.3吻合口漏的分期 根据吻合口漏出现的时间将吻合口漏分为早期：术后4 d以内出现；中期：术后5～10 d发生；晚期：术后10 d以上出现。比较各期患者吻合口漏严重程度的差异。

1.2.4观察不同Gross分型吻合口漏的发生率 根据Gross分型将Ⅰ期手术168例食管闭锁分为Ⅲ、Ⅳ型和Ⅴ型，Ⅲ型：食管上端闭锁，下端与气管相通形成瘘管，其中Ⅲa型为食管盲端之间距离>2 cm，Ⅲb型为食管盲端之间距离<2 cm；Ⅳ型：食管上下端均与气管之间有瘘管相通；Ⅴ型：“H”型气管食管瘘。观察不同类型之间吻合口漏发生率。

1.2.5术后吻合口狭窄、胃食管反流及死亡率 根据术后上消化道造影显示吻合口狭窄，并且出现喂养及吞咽困难等临床症状定义为吻合口狭窄[10-11]，观察术后食管狭窄的发生率；根据术后上消化道造影结果，观察术后早期胃食管反流的发生率；观察统计术后死亡率。

1.3统计学方法

采用SPSS 13.0统计学软件进行数据分析，计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.136例吻合口漏发生及愈合时间的比较

168例I期手术后发生吻合口漏36例（21.43%），其中轻中度吻合口漏21例（58.33%），重度漏13例（36.11%），2例（5.56%）为气管食管瘘复发。给予加强静脉营养、抗生素等治疗，伴有气胸或液气胸给予胸腔闭式引流，19例（52.78%）吻合口漏于1～2周内愈合，11例（30.56%）2～4周愈合，4例（11.11%）4～6周愈合，不同泄漏程度患者吻合口漏发生及愈合时间比较，差异有统计学意义（P<0.05）。2例气管食管瘘复发采用介入及再手术治疗痊愈（表1）。

2.2 不同Gross分型患者吻合口漏发生情况的比较

根据Cross分型，Ⅰ期手术168例患儿当中Ⅳ型食管闭锁2例（1.19%），Ⅴ型6例（3.57%），Ⅳ型及Ⅴ型未发生吻合口漏。Ⅲ型食管闭锁160例（95.24%），其中Ⅲa型43例（25.60%），Ⅲb型117例（69.64%），Ⅲa型食管闭锁吻合口漏发生率高于Ⅲb型，差异有统计学意义（P<0.05）（表2）。

2.3各项目下吻合口漏发生率的比较

168例患儿体重<1500 g者3例（1.79%），体重1500～2500 g者22例（13.10%），体重>2500 g者143例（85.12%）。术后食管造影检查发现早期胃食管反流17例（10.12%），其中3例伴有吻合口漏；术后食管狭窄39例（23.21%），其中11例伴有吻合口漏；而出生体重、心脏畸形、胃食管反流及食管狭窄各组吻合口漏的发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表3）。

2.4吻合口漏与无吻合口漏患者生存情况的比较

术后11例患儿死亡（6.55%），其中4例伴有吻合口漏，7例不伴有吻合口漏，吻合口漏与无吻合口漏患者生存情况比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表4）。

3讨论

先天性食管闭锁和气管食管瘘是严重威胁患儿生命的先天畸形，Ⅰ期手术行食管吻合/气管食管瘘修补是治疗食管闭锁的理想方式[12]。吻合口漏是食管闭锁术后早期常见并发症，发生率为16%～39%，大部分发生于术后1周前后[1，8，13]。本组168例患儿术后36例发生吻合口漏，发生率为21.43%，其中26例（72.22%）发生在术后5～10 d。吻合口漏有轻中度漏和重度漏，甚至吻合口完全开裂[7，9]，轻度的吻合口漏，临床症状不明显，食管造影检查可在吻合口见到细小的窦道[10]。严重的吻合口漏可出现呼吸困难或发绀，胸片可见大量气胸或液气胸，胸腔闭式引流中可出现泡沫状黏液[8]，食管造影检查可见有较多造影剂外漏。本组病例轻中度吻合口漏21例（58.33%），其中17例（47.22%）发生在术后5～10 d，仅有2例出现在术后4 d内，而13例重度吻合口漏当中有5例出现在术后早期，两组差异有统计学意义，提示术后早期出现吻合口漏重度多见。在一项210例食道闭锁的术后患者的研究中[10]，重度吻合口漏多在术后48 h内出现，X线表现为严重的胸腔积液或张力性气胸。对于反复不愈的肺炎及吻合口漏，要排除气管食管瘘复发的可能[14]，本组2例患儿气管食管瘘复发，行食管造影及气管镜检查明确诊断。

吻合口漏的发生与吻合口张力大、食管远端分离广泛致局部供血不良、感染等原因有关[15]，而术后早期出现的吻合口漏则多由手术吻合不严密、吻合口张力大所导致[10]。研究显示Cross分型盲端距离大于2 cm的Ⅲa型术后吻合口漏的发生率较高[8]。本组当中Ⅲ型食管闭锁160例，其中Ⅲa型43例，发生吻合口漏22例（51.16%），Ⅲb型117例，發生吻合口漏14例（11.97%），两组之间吻合口漏发生率的差异有统计学意义，提示食管闭锁分型是术后吻合口漏发生的影响因素之一，而出生体重、心脏畸形、胃食管反流及食管狭窄各组吻合口漏发生率的差异无统计学意义。

輕度吻合口漏通过保守治疗可自行愈合[15]，对于严重的吻合口漏手术治疗效果并不理想[7，9，16]，Chavin等[16]报道了7例行手术治疗的严重吻合口漏，3例术后再次复发；Chittmittrapap等[7]报道7例严重吻合口漏，出现症状在术后5 d内再次手术治疗，其中6例被迫放弃食管[7]；D′Urzo等[9]报道了1例吻合口漏再次手术后复发，经保守治疗43 d吻合口漏愈合。本组36例吻合口漏患儿，除2例因为气管食管瘘复发而行手术治疗，其余轻中度漏21例，重度漏13例，全部经保守治疗愈合。其中52.78%于2周内愈合，30.56%于2～4周愈合，11.11%延迟至4～6周愈合。具体措施包括加强静脉营养支持、维持正氮平衡，保持胸腔引流管充分引流以及使用有效的抗生素等。

随着外科技术、NICU监护水平、静脉营养的使用及围术期护理等技术的进步，食管闭锁的治疗有了很大的进步，死亡率进一步降低至2%～10%[13，17]。造成死亡或放弃治疗的主要原因为严重的先天性心脏病、肺炎、呼吸功能衰竭及吻合口漏[1，18-20]。本组术后11例患儿死亡，死亡率为6.55%，考虑到本组对象为Ⅰ期手术的食管闭锁患儿，排除了Ⅰ型等需要分期手术的难治性食道闭锁，因此死亡率较低。吻合口漏组死亡率与无吻合漏组死亡率比较，差异无统计学意义，提示吻合口漏不是造成先天性食管闭锁患儿死亡的主要原因。

综上所述，食管吻合口漏是食管闭锁术后常见的早期并发症，对食管闭锁预后有影响，多发生于术后5～10 d。食管闭锁分型与术后吻合口漏的发生有相关性，而出生体重、心脏畸形、胃食管反流及食管狭窄与吻合口漏的发生没有相关性。除气管食管瘘复发或吻合口完全断裂需要再次手术外，其余吻合口漏经静脉营养、胸腔充分引流和使用有效抗生素大多可在4周内愈合。

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（收稿日期：2017-05-19 本文编辑：任 念）