机械通气前强化口腔护理在神经重症昏迷患者中的应用

陆 俊

机械通气前强化口腔护理在神经重症昏迷患者中的应用

陆 俊

目的：探讨机械通气前强化口腔护理在神经重症昏迷患者中的应用效果。方法：收集2014年10月～2015年10月我院急诊重症监护病房110例行机械通气治疗的神经重症昏迷患者的临床资料，根据口腔护理方法的不同将其等分为观察组和对照组，观察组采用机械通气前强化口腔护理方法，对照组采用常规口腔护理方法，观察并比较两组患者机械通气前、机械通气后24 h、机械通气后72 h咽拭子实验菌落数及呼吸机相关性肺炎发生率、病死率、ICU住院时间、住院费用等指标。结果：观察组患者机械通气后24 h、机械通气后72 h咽拭子实验菌落数均明显低于对照组(P<0.05)。观察组患者呼吸机相关性肺炎发生率明显低于对照组(P<0.05)，病死情况与对照组比较差异无统计学意义(P>0.05)，ICU住院时间短于对照组(P<0.05)，平均住院费用明显低于对照组(P<0.05)。结论：机械通气前强化口腔护理可有效提高口腔清洁度，减少口咽定植菌负荷量，降低呼吸机相关性肺炎的发生率，值得临床推广应用。

口腔护理；机械通气；神经重症昏迷；呼吸机相关性肺炎

因外伤或急性脑血管事件导致的神经重症昏迷患者日益增多，此类患者住院时间长，咀嚼、吞咽、呼吸功能受限，多需要行机械通气(mechanical ventilation，MV)辅助呼吸治疗。口腔是致病菌侵犯机体的最常见途径之一[1]，神经重症昏迷患者口腔、气管黏膜自净能力极弱，病原微生物易定植感染，并通过气管插管或鼻饲管蔓延。有报道称机械通气患者发生呼吸机相关性肺炎(ventilator-associated pneumonia，VAP)概率超过30%，病死率为10%～14%[2]。如何控制MV患者VAP发生率是目前临床上急需解决的问题之一，为探讨机械通气前强化口腔护理的应用效果，现收集我院急诊重症监护病房行机械通气治疗的110例神经重症昏迷患者的临床资料，回顾其护理经过，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2014年10月～2015年10月在我院急诊重症监护病房(EICU)行机械通气治疗的110例神经重症昏迷患者的临床资料，根据口腔护理方法的不同将其等分为观察组和对照组，观察组中男31例，女24例；年龄19～60岁，平均(39.4±11.9)岁；颅脑外伤25例，脑血管疾病12例，脑缺血性疾病6例，颅内肿瘤5例，脑积水4例，其他3例；机械通气时间5～21 d，平均(12.7±3.8)d。对照组中男30例，女25例；年龄18～58岁，平均(39.1±11.6)岁；颅脑外伤24例，脑血管疾病13例，脑缺血性疾病7例，颅内肿瘤5例，脑积水3例，其他3例；机械通气时间4～24 d，平均(12.7±3.8)d。两组患者性别、年龄、发病原因、机械通气时间等方面差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本次调查过程经医院伦理委员会审批、通过并备案。

1.2 纳入及排除标准 为保证统计数据的说服力，入选患者满足以下标准[3]：(1)患者临床表现、影像学检查结果及格拉斯哥评分(GCS评分)符合神经重症昏迷的诊断标准。(2)具备机械通气适应证。(3)患者家属治疗依从性好，愿意配合完成此次调查并签订知情同意书。(4)年龄18～60岁。排除以下情况：(1)合并原发性的心、肺、肝、肾功能障碍。(2)预计生存期≤3个月。(3)患者家属治疗依从性差，不愿配合完成此次调查者。

1.3 方法 两组患者使用相同低压高容量气管套管，均为最小充气量气囊充气。对照组机械通气前参照《基础护理学》中口腔护理规范进行常规口腔护理。观察组机械通气前采用强化口腔护理方法，将患者床头摇高45°，头偏向右侧，使用开口器辅助打开患者口腔，采用碳酸氢钠+制霉素混合液利用注射器将患者齿、颊、舌咽、硬腭等处缓慢冲洗[4]，在冲洗的同时，开通负压吸引器，压力调节为-0.05 MPa，边冲洗边吸液，确保患者无呛咳、无缺氧状况发生，冲洗干净后，采用无菌棉球蘸取相同浓度的碳酸氢钠+制霉素混合液擦拭牙周各面、口唇、口腔黏膜、舌体等处，整个冲洗、擦拭过程不超过2 min。

1.4 观察指标 对机械通气前、机械通气后24 h、机械通气后72 h两组患者咽拭子实验菌落数[5]进行微生物学检测。观察并记录两组患者呼吸机相关性肺炎发生率、ICU住院时间、住院费用、病死率等指标。

2 结 果

2.1 两组患者不同时间点咽拭子实验菌落数比较(表1)

表1 两组患者不同时间点咽拭子实验菌落数的比较

注：两组患者不同时间点咽试子实验菌落数比较，组间、不同时间点、组间与不同时间点交互作用有统计学意义(P<0.05)

2.2 两组患者呼吸机相关性肺炎发生情况、病死情况比较(表2)

表2 两组患者呼吸机相关性肺炎发生情况、病死情况比较 例(%)

2.3 两组患者住院时间、住院费用比较(表3)

表3 两组患者住院时间、住院费用比较

注：1)为u值，2)为t值

3 讨 论

机械通气泛指采用机械装置代替或控制自主呼吸运动的通气方式[6]，在重度昏迷、呼吸功能衰竭等患者中发挥着不可替代的作用。由于机械通气多采用气管插管的方式进行气管、肺的通道连接，导致口腔内生态环境失衡，唾液分泌降低，大大降低了呼吸道的加湿与加温能力，造成气管、支气管纤毛活动障碍，严重破坏了呼吸道的免疫防御机制，加大了呼吸系统感染的概率[7]，国内学者研究表明VAP是机械通气最常见的并发症之一[8]。

本次研究在传统口腔护理的基础上进行了改进，常规的擦拭式口腔护理，对口腔的清洁作用极为有限，气管插管后发生VAP的概率较大。强化口腔护理方法与常规的擦拭式口腔护理比较，一是采用冲洗式与擦拭式相结合的清洁方法，清洁的效果更好，更彻底；二是辅助应用药物，使用碳酸氢钠与制霉菌素混合试剂取代了单纯用生理盐水擦拭的常规方法，具有更好的抑菌和抗菌功能，因此能有效减少口咽部细菌繁殖，降低VAP的发生概率、缩短ICU住院时间，减少住院费用等，临床应用效果值得肯定。

综上所述，机械通气前强化口腔护理可有效提高口腔清洁度，减少口咽定植菌负荷量，降低呼吸机相关性肺炎的发生率，值得临床推广应用。

[1] 安园园,汪惠才,马 龙，等.重症监护病人口腔护理使用氯已定对呼吸机相关性肺炎发生率的影响[J].护士进修杂志,2013,28(3):263-265.

[2] 张东华,曹中荣,李 敏，等.不同口腔护理频次及方法对控制呼吸机相关性肺炎的影响[J].护士进修杂志,2015，30(18):1652-1654.

[3] 王 琼,薛 珊,刘 帆，等.神经重症昏迷患者机械通气前强化口腔护理的作用[J].西部医学,2016,28(6):866-869.

[4] 王雅宁,王鸿雁,翟丽萍，等.干湿棉球擦拭法口腔护理预防呼吸机相关性肺炎的研究[J].护理学杂志,2013,28(11):15-16.

[5] 孙丹丰,钟旭江,傅月珍.碳酸氢钠口腔护理对机械通气患者呼吸机相关性肺炎发生率的影响[J].护理与康复,2014,13(6):565-566.

[6] 曹 阳,刘 丹,邓瑛瑛，等.机械通气前强化口腔护理在神经重症昏迷患者中的应用[J].实用医学杂志,2015，31(8):1345-1347.

[7] 赵 益,彭巧君,周文华.不同护理方法预防经口气管插管病人口腔感染的效果观察[J].护理研究,2014，28(7A):2322-2326.

[8] 李金香,申叶春,张 凡.口腔护理对气管插管机械通气患者口腔菌落影响的研究[J].河北医学,2015(5):838-840.

(本文编辑 白晶晶)

Application of intensive oral care in patients with severe nerve coma before mechanical ventilation

LU Jun

(Xinyang Central Hospital,Xinyang 464000)

Objective:To explore the effect of intensive oral care in patients with severe nerve coma before mechanical ventilation.Methods:The clinical data of 110 patients with severe nerve coma treated by mechanical ventilation were collected from October 2014 to October 2015. According to the different methods of oral care, the patients were divided into observation group and control group. In the observation group, the oral control method was used. The control group was treated with conventional oral care method. The number of colonic swabs and the ventilator were observed and compared between the two groups before and after 24 hours and 72 hours of mechanical ventilation. The pneumonia incidence, mortality, ICU hospital stay, hospital costs and other indicators were compared.Results:The number of colonic swabs in the observation group was significantly lower than that in the control group at 24 hours and 72 hours after mechanical ventilation (P<0.05). The incidence of ventilator-associated pneumonia in the observation group was significantly lower than that in the control group (P<0.05). There was no significant difference of fatality between the two groups (P>0.05). The ICU hospital stay of the observation group was shorter than that of the control group (P<0.05). The average hospitalization cost was significantly lower than that of the control group (P<0.05).Conclusion:Intensive oral care before mechanical ventilation can effectively improve the oral cleanliness and reduce the load of oropharyngeal colonization bacteria as well as the incidence of ventilator-associated pneumonia. It is worthy of clinical application.

Oral care;Mechanical ventilation;Severe nerve coma;Ventilator-associated pneumonia

464000 信阳市 河南省信阳市中心医院

陆俊：女，本科，主管护师，护士长

2017-05-24)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.13.053