根本原因分析在骨科危急值管理中的应用

陶苏文 吴云霞 缪中平

根本原因分析在骨科危急值管理中的应用

陶苏文 吴云霞 缪中平

目的：探讨根本原因分析在骨科危急值管理中的应用。方法：科室成立临床危急值质量控制小组，运用根本原因分析对临床危急值进行管理，调查全院医护人员对危急值的认知情况，进行危急值相关知识以及危急值的报告和反馈流程进行培训。结果：2016年8～12月共接到危急值报告109例，均得到紧急处理，受到医师和患者的好评。结论：制定危急值护理管理相关要求，规范血液标本的采集、存放运送以及危急值报告处理流程，进行护理环节质量控制及持续改进，促进医护人员有效沟通交流，确保患者安全。

风险因素；危急值；管理

根据三甲医院评审细则的对危急值相关方面要求，以及中国医院协会患者安全目标2014～2015版目标六：强化临床“危急值”报告制度，更新为2017版落实临床“危急值”管理制度。说明危急值的重要性，危急值的出现，说明患者可能正处于有生命危险的边缘状态，临床医师需要及时得到检验信息，如能迅速给予患者有效的干预措施或治疗，就可能挽救患者生命，否则有可能出现严重后果[1]，失去最佳抢救机会。根本原因分析(RCA)是一项结构化的问题处理法，用以逐步找出问题的根本原因并加以解决， 而不是仅仅关注问题的表征。根本原因分析是一个系统化的问题处理过程，包括确定和分析问题原因，找出系统中的根本原因，并改善流程，以减少同类事件的发生。现报道如下。

1 一般资料

选择2016年8～12月报告109例危急值患者作为研究对象，其中男71例，女38例。年龄12～83岁。其中报告血糖例数为7例，血钾为28例，血红蛋白为9例，白细胞为15例，血钙为6例，血小板为14例，肌酐为10例，尿素为12例，血钠为8例；血型RH(-)为2例，中性粒细胞为1例，血凝为1例。危急值报告登记结果进行分析，临床危急值观察指标：实施血标本复查例数为41例，医嘱立即处理用药例数为91例，危急值报告与患者临床实际症状不相吻合的例数为2例。

2 根本原因分析

2.1 成立危急值质量控制小组 (1)科室成立临床危急值质量控制小组，由病区主任担任组长，病区护士长担任副组长，科室其余成员担任组员，小组职责主要是针对危急值报告和处理流程中存在的问题，进行风险因素分析、整改，从而达到护理质量的持续改进。(2)组织人员培训学习，由于全科室医护人员均参与危急值的报告与处置， 因此需要制定学习和培训相关方面知识，重新修订并落实危急值管理制度。

2.2 风险因素分析及整改

2.2.1 标本采集 护士对采血知识缺乏，标本采集流程不够熟练，应规范血标本采集，加强护士的工作责任心，熟练掌握操作流程及规范，保证血标体的检验质量，避免因采血知识缺乏引起误差。(1)加强止血带使用规范，切勿过紧、过低、时间不宜过长。避免因挤压影响检验数值，血液标本采集后应立即轻轻颠倒混匀，并尽快送检。(2)禁止在输液、输血、血肿、感染处采血，禁止在手术同侧采集标本，宜在对侧肢体采集，以避免导致危急值结果假阳性。(3)采取的血标本及时扫码、打包、专人送检。(4)临时实习生采取血标本时，带教老师应做到放手不放眼。

2.2.2 送检过程 送检交接程序缺如，现我院检本送检也日趋规范，由原来的护工直接送检到现在需将血标本打包，再由送检人员扫码确认后送检。送到相应的检验室，再由检验科工作人员扫码确认。 送检人员均需经过专门培训，熟练撑握送检流程，并给予每位送检人员配备对讲机，由临床服务中心统一管理。

2.2.3 接收系统 我院自2016年8月份更换新的电子系统，将原来由电话通知的危急值由检验科直接发送至所在科室的多台电脑上，由医护人员确认、打印后保存，定期总结、统计、分析。

2.2.4 医护沟通 外科医师普遍在手术室时间较长，科室值班医师相对较少，而临床上危急值报告大多数是由护士来接收的，那么怎样有效与医师之间沟通就显的尤为重要，如床位医师不值班或在手术室中，检验科报告危急值的时候，我们通常是在报告值班医师的同时，也通过网络“微信群”上报给其床位医师，科室其他人员也能在微信群中看到相关信息，达到全员共勉的目的。危急值登记本和交班报告上，及时登记相关信息，规范交接班流程，督促危急值的追踪评价。

2.2.5 护理人员认知 护士在危急值中起着纽带和桥梁的作用，我科护士长利用夜查房的机会，运用根本原因分析法对临床危急值进行管理，对全院在班的医护人员进行危急值的报告制度、处理流程、登记情况、交接情况等情况调查，根据调查的结果，显示我院部分护士对危急值的认知率低[2]。及时反馈护理部，并联系多部门共同合作[3]，对全院医护人员进行危急值相关知识以及危急值的报告和反馈流程进行培训。

2.2.6 特殊危急值 接收到RH(-)血型的危急值，在一定程度上，很多人都认为，这不属于危急值的定义，或者理解为不需要处理，只需告诉医师和患者就可以了。自从规范危急值以后，针对这样的患者，我们在告知医师和患者的同时，也让患者家属到当地的中心血站进行登记，指导患者注意人身安全，避免意外伤害，确保患者安全。

2.3 观察指标 调查满意度是现代医学模式中的一种质量评价方法,我院坚持开展住院患者满意度测评、出院患者满意度测评、临床医师对本科室及手术室护士满意度测评等，并把其作为考评病房护理质量的一个重要指标，在这原有的基础上，我科根据满意度调查的理念，设计了与危急值相关的满意度调查表，分为两个方面：(1)临床医师对护理的满意调查表，主要内容有：床位医师知晓情况、是否及时处理、患者有无不适情况发生等10个方面，分为满意、基本满意、不满意进行调查。(2)患者对医护人员满意度调查表，主要通过：患者/家属知晓情况、注意事项、饮食指导、及时处理等10个方面，分为满意、基本满意、不满意进行调查。

3 结 果

3.1 2016年8～12月份共接到危急值报告109例，均得到及时处理，受到临床医师和患者的一致好评，危急值报告时间(临床护士接到危机值报告的时间)与处理时间(接到电话报告时间到执行医嘱时间之差)[4]详见表1。

表1 危急值报告时间

3.2 满意度的提高 临床医师对护理的满意度由原来的85.6%上升至97.8%。患者对医护人员的满意度由原来的90.7%上升至97.1%。

4 讨 论

医护人员是一个充满协作精神的团队，医疗、护理工作是医院工作中两个相对独立而又密不可分的系统， 而护士是医师与患者之间沟通的桥梁，那么怎样由医师进行有效的沟通就显的尤为重要，“微信”作为一个新型的沟通工具，将它有效的应用在临床上，可以使床位医师在不值班的情况下，对自己所管的患者动态有所掌握，科主任、护士长及全科其它人员对报危急值的患者有更多一点的关注，使护理质量持续改进。

护理人员通过对危急值相关方面知识的学习，加强危急值数据及操作规程的培训，才提高护士对危急值报告制度的认识,尤其是低年资护士的培训更为重要。培训部门应提出有讨论意义的个案，帮助护士分析执行危急值重要性和处理方法，使其在临床工作中利用所培训的知识配合医师进行抢救，有效地降低她们在工作中犯错误的机会，有利于保证患者的生命安全[4-5]。

危急值报告登记本及电话打印的危急值报告均需保存，要求在交班报告及护理记录记录在案，每月进行登记，并进行原因分析，进行整改。针对危急值结果与临床病情不符的情况，予以重新抽取血标本复检，如仍报告危急值，护士应再次向床位医师反馈，并采取相应的措施，要求在配合医师进行相应处理后，严密观察病情变化[6]。

目前，根本原因分析在临床上广泛应用，根本原因分析是一项结构化的问题处理法，用以逐步找出问题的风险因素并加以解决， 而不是仅仅关注问题的表征。风险因素分析法的关键之一，在于对各个因素风险程度的识别；另一个关键问题，是估计各个因素风险程度对最终固有风险的影响程度。由于与固有风险的敏感关系不同，不同的因素对最终固有风险的影响是不同的。在评价固有风险时，这种影响差别是通过给不同的因素设置不同的权数来区分的。风险因素分析是一个系统化的问题处理过程，包括确定和分析问题原因，找出系统中的根本原因，并改善流程，以减少同类事件的发生。

[1] 池末珍，曹登科，刘治东，等.中国卫生质量管理,2015,17(2):33-34.

[2] 张桂凌.普通外科检验危急值分析及护理管理对策[J].国际检验医学杂志,2015，36 (15):2271.

[3] 郭叶英，楼伟菊，钟桂芳.危急值报告的多部门合作风险管理[J].护理与康复,2012,11(2):177-178.

[4] 黄永梅，马 丽，陈 健，等.检验前工作流程与危急值报告规范化培训及管理[J].中国煤炭工业医学杂志,2017,20(2):231-233.

[5] 王艳玲，方 妍，曹萌华，等.危急值报告制度在患者安全目标管理中的应用体会[J].中国卫生检验杂志,2015，25(3):452-454.

[6] 郑春敏.改进血液标本流程管理在危急值护理质量控制中的应用[J].中国卫生产业，2015(23):84-86.

(本文编辑 冯晓倩)

238000 巢湖市 安徽医科大学附属巢湖医院关节外科

陶苏文：女，本科，护师

2017-03-22)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.13.045