循证护理在主动脉夹层腔内隔绝术患者围手术期中的应用

王 静 叶海连 凌云清 何碧燕 张小燕

循证护理在主动脉夹层腔内隔绝术患者围手术期中的应用

王 静 叶海连 凌云清 何碧燕 张小燕

目的：探讨循证护理在主动脉夹层(AD)腔内隔绝术患者围手术期中的应用效果。方法：选取我院2015年3～12月收治的AD患者98例作为研究对象，根据患者入院时间先后，将患者等分为观察组和对照组，观察组采用循证护理干预，对照组采用常规护理，比较两组患者术后焦虑、疼痛情况、卧床时间、住院时间、并发症发生情况以及生活质量。结果：观察组患者术后焦虑和疼痛发生率低于对照组；患者的术后卧床时间、住院时间短于对照组(P<0.05)，并发症发生率低于对照组(P<0.05)，患者躯体功能、社会功能、心理功能、认知功能、生活质量评分高于对照组(P<0.05)。结论：采用循证护理模式对主动脉夹层腔内隔绝术患者进行干预，不仅可提升的治疗效果，而且还可减少患者术后并发症，帮助患者术后恢复健康。

循证护理；主动脉夹层；围手术期

主动脉夹层(aortic dissection，AD)是指主动脉中层内破裂，破裂处有凝固和流动血液，血液从内膜破裂处进入主动脉中膜，使中膜分离，并沿主动脉长轴方向扩展，进而形成血肿，患者年龄多在45～70岁[1]。AD是一种严重心血管急症，突发疼痛是该病最常见的症状，主动脉是身体的主干血管，承受直接来自心脏跳动的压力，血流量巨大，出现内膜层撕裂，如果不进行恰当和及时的治疗，破裂的机会非常大，死亡率也非常高，1周内的死亡率高达50%，1个月内的死亡率在60%～70%之间[2]，严重威胁患者生命健康。随着主动脉夹层腔内隔绝术的应用，大幅度降低了主动脉夹层患者的病死率，极大提升了患者生活质量[3]。然而，手术治疗不可避免的术后疼痛、患者的焦虑抑郁心理及发生各种并发症都会影响患者的生活质量。循证护理是一种科学的护理方法，对AD手术患者康复起到十分重要的作用。这主要是由于循证护理能够将科学理论和临床护理经验充分的结合起来，找出护理核心问题，设计合理的护理方案，使得临床护理工作变得更为有效，而且循证护理干预不仅能够巩固手术治疗的效果，而且还可有效减少患者术后并发症，帮助患者更快恢复健康。本研究将我院2015年3～12月收治的49例AD腔内隔绝术围手术期的患者作为研究对象，探讨循证护理应用对AD患者影响，为循证护理临床实践提供一些有价值参考。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取我院收治的主动脉夹层腔内隔绝术患者98例，男68例，女30例。年龄33～75岁，平均(61.38±17.26)岁。术前均经数字减影血管造影术(DSA)与主动脉CT血管成像(CTA)检查明确诊断。纳入标准：经CTA和DSA确诊；术前均有胸背疼痛、血压升高；术前无心律失常或休克情况；年龄均在18岁以上。排除标准：精神失常或无法正常表达者；围手术死亡者；手术禁忌者；非自愿配合调查者。根据患者入院时间先后顺序，将患者等分成对照组和观察组，观察组为2015年3～7月收治的49例主动脉夹层患者，对照组为2015年8～12月收治的49例主动脉夹层患者。两组患者性别、年龄等方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 对照组采用常规护理，观察组采用循证护理。具体方法如下：

1.2.1 循证问题 AD临床表现无特征性,具有病死率高的特点。难以忍受的疼痛为最常见的症状。剧痛使高血压病患者血压更高,由此产生焦虑、恐惧等心理，同时各种并发症的发生会影响患者生活质量。针对以上护理问题,寻找最新、最好的方法,减少并发症和死亡率。

1.2.2 循证支持 组建循证护理小组，根据患者临床实际情况，讨论并确定患者围手术期的循证护理问题，查阅与循证护理问题相关文献，评估文献可行性，制定合理循证护理方案。

2 循证护理实践

2.1 疼痛的护理 (1)循证支持。循证小组查找相关资料，分析产生疼痛原因，主要原因有：①血液进入主动脉中层，形成AD。②未及时发现和治疗患者高血压。③动作过猛，如排便用力等。④AD急性发病(内膜撕裂)。(2)护理干预。①要求患者绝对卧床休息,持续吸氧2～4 L/min，严密监测患者心电、血压、尿量等，定时对患者疼痛进行评估。②掌握疼痛的3个基本问题。性质、放射性、强度,性质的改变、放射范围扩大或强度加剧则预示病情变化，应通知医师紧急处理。③立即使用吗啡与镇静剂。④对患者呼吸道感染引起重视，避免劳累过度或便秘。

2.2 高血压的循证护理 (1)循证支持。循证小组查阅文献并分析了引起高血压的相关原因:①中老年人正处高发年龄段。②主动脉中层弹力纤维退行性变。③剧痛使血压更高。(2)护理干预。①术前严密观测患者血压变化，防止病情恶化，术前应用降压药，将患者血压控制在120/70 mmHg左右，心率维持在70次/min左右[4]，避免血压波动过大，降低心肌收缩力和射血分数，缓解夹层血肿发展。由于使用硝普钠会出现恶心、头痛等副反应，应密切观察患者反应，并持续监测血浆氰化物浓度变化[5]，让患者及家属学会自我监测心率和血压方法，降低发病风险。②术后按医嘱由微泵经专用深静脉通道持续静脉注射硝普钠,根据血压调整泵速,使血压控制在100～120/60～70 mmHg。③急性期静注受体阻滞剂如倍他乐克,降低左室射血速度,使心率维持在60～80次/min。④病情稳定,血压控制满意,改为口服药物降压。⑤重视动脉搏动、神经症状、压迫症状和尿量的观察。

2.3 焦虑抑郁心理的循证护理 (1)循证支持。循证小组查阅文献分析患者焦虑产生的原因:①AD发病急、疼痛剧烈，常会引起患者恐慌、焦虑的心理问题。②患者对疾病有误区。对手术治疗不了解。③过度忧虑手术安全等问题。④与环境的改变有关。(2)护理干预。对患者进行有效心理疏导，术前积极与患者多接触、多沟通，消除患者紧张和焦虑，对增加护理效果十分有效；术前向患者宣传主动脉夹层发病机制和手术方法、目的等，营造安全手术氛围，增加患者安全感，给予患者精神安慰，让其乐于配合后续工作开展。术后鼓励患者听些音乐，并讲解术后相关注意事项，分散注意力，放松情绪，术后严格限制患者活动，防止覆膜支架移位；患者出院时，向患者及家属教授自我护理方法，如避免剧烈运动，保持心情舒畅，告知多吃清淡食物，适当可服用一定缓泻剂，保持排便通畅，遵照医嘱按时按量服药，控制血压，出院后定期复诊。

2.4 并发症的循证护理 (1)循证支持。循证小组查阅文献并分析术后主要的并发症有：①由于术后切口深，缝合不密造成小底宽的死腔，使得渗液和脂肪化存积，引起切口感染。②尿潴留。③栓塞。④压疮。(2)护理干预。严密观察患者切口有无红肿和渗液等现象，一旦发现有感染情况出现，立即对切口进行清洗，并应用抗生素，避免术后风险。预先发现出血情况，有效控制血压，对于治疗和防止AD出现十分关键，血压应控制在120～130 mmHg/60～70 mmHg，保持皮肤温度和组织灌注，注意观测术侧足背动脉搏动，皮肤温度、色泽。术后密切注意术后切口有无渗血、血肿发生，及时更换敷料，一旦出现渗血过多，应立即告知医师进行处置；术后有些患者会出现发热、C-反应蛋白升高等情况，体检时无感染，治疗给予物理降温，并服用消炎镇痛药物； 让患者通过练习床上排泄，防止膀胱过度充盈而无力排尿，术后应向术者和麻醉医师询问患者术中情况，严密持续对ECG监护和低流量吸氧，以及生命体征进行监测，指导患者多饮水，并对尿量和尿色进行观察，定期尿常规及肾功能检查，预防尿潴留和肾损害；术后对患者足背博动进行严密观察，防止患者静脉栓塞，协助医师及时治疗。

3 观察指标

(1)观察患者手术前后焦虑及疼痛程度。焦虑自评量表(SAS)：共有20个项目，并按1～4分4个等级对每个项目评分，临界值≥50分为焦虑，患者得分越高，焦虑情况越严重。疼痛评分量表(NRS)：根据疼痛程度赋值0～10分，0分为无痛，1～4分表示轻度疼痛，5～7分为中度疼痛，8～10分表示剧疼，患者得分越高，疼痛越严重。(2)术后恢复状况。记录两组患者的卧床时间和住院时间，观察并记录两组患者住院期间出现的术后并发症。(3)生活质量。应用简明健康量表(SF-36)从躯体功能、社会功能、角色功能、认知功能以及总体健康状况等5个维度评价两组患者的术后生活质量，每个维度满分为100分，得分越高说明生活质量越好。

4 统计学处理

5 结 果

5.1 两组患者术后焦虑及疼痛情况比较(表1)

表1 两组患者焦虑及疼痛情况比较(例)

5.2 两组患者卧床时间、住院时间比较(表2)

表2 两组患者术后卧床时间、住院时间比较

注：1)为t值，2)为u值

5.3 两组患者并发症发生情况比较(表3)

表3 两组患者并发症发生情况比较(例)

注：对照组内漏5例，腔内隔绝术综合征2例，再发升主动脉夹层1例；观察组内漏1例

5.4 两组患者生活质量评分比较(表4)

表4 两组患者的生活质量评分比较(分

注：两组患者护理前后生活质量评分比较，组间、不同时间点、组间与不同时间点交互作用差异均有统计学意义，P<0.05

6 讨 论

主动脉夹层动脉瘤起病快、临床病情表现复杂，发病率高，在48 h内未得到及时治疗的患者，致死率高达50%[6]。目前，随着医学技术和研究深入，外科介入技术已逐渐成为治疗主动脉夹层瘤最重要方法，尤其腔内隔绝术具有创伤小、并发症少、恢复快等优点，而被患者及家属所接受[7]。充分做好AD患者手术前后的护理工作，对于确保手术疗效、降低术后并发症，帮助患者尽早恢复健康有着非常重要的临床意义。

随着医学研究和技术进步，人们对医疗要求不仅限于延长生命，还更重视护理给我们的生活质量带来提高。循证护理作为临床决策，是由循证问题、循证支持、循证观察、循证应用等组成一个连续的过程[8]。循证护理以临床护理实践为基础，将临床护理经验和患者诉求，以及医学研究结果紧密结合起来，将护理工作的直接和间接经验更好地应用于临床工作中，从而为我们更好地、有针对性地对疾病开展护理工作打下坚实基础。

本研究将循证护理模式应用于AD患者护理工作中，并针对术前疼痛和心理问题，多与患者沟通，正确宣传病症的病理和手术知识，消除患者顾虑，让患者主动配合治疗，按照医嘱对患者的血压采用定时严密监控与控制，让血压保持在较低水平，为患者平稳度过围手术期提供有效护理。术后在基础护理的上，对患者进行必要的体征监测，以及心理和体位活动指导的循证护理，对患者悉心照料，防范并发症等问题出现。本结果表明，观察组患者术后焦虑及疼痛情况、卧床时间、住院时间、并发症及生活质量均明显优于对照组(P<0.05)，与文献报道相符[8]。

综上所述，临床AD护理工作中，将临床护理经验和循证理论紧密融合起来，制订出有效的护理对策与解决办法，进而增强了护理工作针对性和预见性，同时也提高了病证治愈率，为防范疾病复发，帮助患者恢复健康。

[1] 王 巍，王 康，杨 岷，等.68例主动脉夹层外科治疗体会[J].临床外科杂志,2014,22(7):483-486.

[2] 刘丽丽,王 芳,张富荣.腰麻用于夹层主动脉瘤腔内隔绝术的应用体会[J].昆明医科大学学报,2015，36(1):136-137.

[3] 金卫国，陆世春，杨 岷，等.腔内隔绝术治疗Stanford B型主动脉夹层46例临床分析[J].中国医师进修杂志,2014,37(2):29-31.

[4] 柯丽燕，中屠敏姣，白 瑾，等.22例Stantoxd B型主动的夹层腔内隔绝术的围手术期护理[J].现代临床护理，2014，13(4)：47-49.

[5] 杨宝峰.药理学[M].3版.北京：人民卫生出版社，2012：100-101.

[6] 贾 莉,吕贝贝,姚红燕.急性主动脉夹层并心包填塞12例急诊护理[J].齐鲁护理杂志,2012,18(17):76-77.

[7] 丁亚宁.主动脉夹层腔内隔绝术围手术期护理[J].青海医药杂志，2015，45(7):51-53.

[8] 叶翠玲，梁 毅.循证护理在升主动脉夹层动脉瘤手术治疗的围手术期中的应用[J].吉林医学，2015，36(12)：2684-2685.

(本文编辑 冯晓倩)

Application of evidence-based nursing in perioperative period of patients receiving aortic dissection with endovascular exclusion

WANG Jing,YE Hai-lian,LING Yun-qing,et al

(The Sun Yat-sen Cardiovascular Hospital,Shenzhen 518001)

Objective:To discuss the application effect of evidence-based nursing in perioperative period of patients receiving aortic dissection with endovascular exclusion (AD).Methods:Selected 98 AD patients receiving treatment in our hospital from March to December 2015 as the research objects, and they were equally divided into observation group and control group according to the admission time, where evidence-based nursing intervention was employed for the patients in the observation group and conventional nursing was employed for the patient in the control group, and patients in the two groups were compared in post-operation anxiety, pain, time in bed, length of stay, occurring of complications and life quality.Results:The incidence rate of post-operation anxiety and pain of patients in the observation group was lower than that of patients in the control group; the post-operation time in bed and length of stay of patients in the observation group were shorter than those of patients in the control group (P<0.05), the incidence rate of complications of patients in the observation group was lower than that of patients in the control group (P<0.05). The body function, social function, psychological function, cognitive function and life quality scores of patients in the observation group were higher than those of patients in the control group (P<0.05). Conclusion:Intervening with the patients with aortic dissection with endovascular exclusion using evidence-based nursing model could not only improve the curative effect, but also reduce the patients' post-operation complications and help the patients to recover after operation.

Evidence-based nursing;Aortic dissection；Perioperative period

518001 深圳市 深圳市孙逸仙心血管医院外三科

王静：女，本科，主管护师

2017-02-21)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.13.016