医院社区一体化延续护理对糖尿病患者自我血糖监测依从性的影响

黄丽华 李丽娟 王爱文 朱秀娟

医院社区一体化延续护理对糖尿病患者自我血糖监测依从性的影响

黄丽华 李丽娟 王爱文 朱秀娟

目的：探讨医院社区一体化延续护理对糖尿病患者自我血糖监测依从性的影响。方法：选取2015年6～12月入住内分泌科的糖尿病患者138例，按随机数字表法分为观察组和对照组，除去失访者，最终纳入资料观察组66例，对照组69例，对照组住院期间给予常规血糖监测指导教育；观察组实施医院社区一体化延续护理进行护理干预。比较两组患者的自我血糖监测依从性、血糖监测频率、对血糖监测知识的掌握程度及出院后不同时间段的血糖值和糖化血红蛋白值。结果：观察组患者的自我血糖监测依从性得分、血糖监测频率、对血糖监测相关知识的掌握程度明显优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；1年后的空腹血糖、餐后2 h血糖和糖化血红蛋白值较对照组控制更佳，差异有统计学意义(P<0.05)。结论：对糖尿病患者实施医院社区一体化延续护理有助于提高患者的血糖监测依从性，能更好的控制血糖值。

医院社区一体化；延续护理；糖尿病；自我血糖监测；依从性

随着人们生活方式的改变和经济的发展，我国糖尿病患者数量增长迅速，至2011年，成人糖尿病患病率已达11.6%[1]。由于对疾病的认识不足及缺乏有效的管理模式，患者的遵医行为普遍欠佳，导致其并发症发生率高，严重影响患者生活质量。血糖监测是糖尿病综合治疗五驾马车之一，其监测结果有助于评估患者的糖代谢紊乱程度，同时反映治疗效果，并指导医师及时调整治疗方案[2]。患者住院期间，由医师根据其血糖水平和治疗方案制订血糖监测方案，护理人员根据医嘱为患者测量血糖，同时也为患者进行自我血糖监测的教育。但临床工作中发现，患者出院后自我血糖监测依从性极差，大部分患者出院后未按照要求进行自我血糖监测，有的患者甚至1个月或2个月测量1次血糖。复诊时无法为医师提供可靠的血糖值作为调整治疗方案的依据，导致患者血糖控制不佳。延续护理是指通过一系列的行动设计，确保患者在不同或同一健康照护场所(如从医院到家庭或医院的不同科室)受到不同水平的连续性与协作性的护理活动[3],研究证实，延续护理可提高患者的遵医依从性[4]。我院内分泌科于2015年6月起将医院社区一体化延续护理应用于糖尿病患者出院后的自我血糖监测干预中，收到了较好的效果，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择2015年6～12月入住我院内分泌科的糖尿病患者138例作为研究对象，其中男70例，女68例，年龄26～73岁，平均(51.08±4.17)岁。学历：小学61例，初中至高中59例，大专及以上18例。纳入标准：(1)符合WHO(1999年)的糖尿病诊断标准。(2)接受过文化教育，能正确回答问题，具有基本的读写能力，可以独立或在帮助下完成问卷调查。(3)知情同意愿意配合研究者。排除标准：(1)有记忆或认知功能障碍者。(2)病情严重，生活不能自理者。(3)从事医疗相关职业者。所有患者均签署知情同意书，按随机数字表法将其分为观察组67例和对照组71例。在研究过程中观察组失访1例，为搬迁至外地；对照组失访2例，均为拒绝进一步配合研究，最终完成研究并纳入资料统计的患者为观察组66例，对照组69例，两组患者的年龄、性别、学历、职业、病程、治疗方案等方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 对照组 患者住院期间由责任护士对其进行血糖监测的教育指导，主要内容为血糖监测的意义、自我血糖监测的频率、如何选购和使用血糖仪、指尖毛细血糖测定的操作方法、血糖自我监测日记的记录方法、低血糖的症状、特殊情况的应对等，并发放相应的资料。出院当天进行出院指导，出院1个月后由所在辖区的社区医务人员上门随访，并进行相应的指导。

1.2.2 观察组 对患者实施医院社区一体化延续护理干预，(1)成立医院社区一体化延续护理小组。由张家港市中医医院牵头，以社区卫生服务中心为联动单位，小组成员包括1名医院内分泌科副主任医师、4名医院内分泌科护士和38名社区卫生服务站护士，平均1名医院护士分管15～18例患者，1名社区护士分管1～2例患者，由医院护士和社区护士共同对患者进行追踪管理。(2)建立延续护理档案。患者住院期间教育指导同对照组，出院前由责任护士向患者详细介绍出院后延续护理的具体内容，登记患者的一般信息，包括姓名、年龄、性别、住址、联系电话、入院和出院日期等，标明电话随访、上门访视、复诊、糖尿病专科护理门诊的具体日期。对患者已有的自备血糖仪进行检测和矫正，指导未购买血糖仪的患者购买性能稳定的血糖仪，责任护士将血糖仪检测时间或购买时间记录在档案中。出院后延续护理持续时间为1年，整个延续护理方案主要由医院和社区2名护士共同完成。(3)延续护理方案的实施内容：①电话随访。对自备血糖仪，在家自我监测血糖的患者，分别于出院后1周、出院后1～6个月间每月1次、出院后7～12个月间每月2次电话随访，由医院护士或社区护士电话随访，以了解患者血糖、自我监测及饮食、运动、治疗等情况，指导患者改正不合理之处，督促复诊及专科护理门诊就诊。②上门访视。对在家自我监测血糖的患者在出院后由社区护士1，4，7，12个月时各上门访视1次，医院护士需完成1次以上的访视。上门访视主要内容为检查患者血糖自我监测日记，了解患者血糖变化和饮食、运动的关系，现场了解患者的日常生活是否合理等。未购买血糖仪，无法在家检测血糖的患者按规定时间至社区卫生服务站测量血糖，社区护士则随时了解患者血糖情况。③建立微信平台。成立糖尿病延续护理微信群，43名延续护理小组成员及66例患者均为群成员，责任护士将微信群和医院公众号的功能和二维码简介制成小卡片，在患者出院前指导患者或家属扫描二维码，使其加入微信群或关注医院公众号。由小组中副主任医师及专科护士编写或分享糖尿病自我管理内容，通过发布在微信群里或通过医院公众号推送进行知识指导，主要内容有糖尿病饮食、运动、血糖监测、胰岛素使用等，着重推送血糖自我监测有关的内容，如指尖血糖监测的操作视频、自我血糖监测的意义、方案、血糖仪的维护等，并在微信群反复发布。同时，患者有治疗、护理、生活中任何问题时均可向群内医师、护士求教，医院和社区护士也可从微信群中随时了解患者情况。④糖尿病护理专科门诊。患者在复诊时可免挂号费至糖尿病护理专科门诊就诊，但必须提供自我血糖监测日记，专科护士检查患者日记记录情况，为患者开具相应的检验单，并为患者解读检验报告，检查并发症，针对患者近阶段情况给予指导。

1.3 评价方法

1.3.1 自我血糖监测依从性 自行设计糖尿病患者自我血糖监测依从性调查问卷，共设5个条目，分别是能否按医务人员要求监测血糖、能否按医务人员要求记录血糖监测日记、能否在外出应酬或出差时按要求测量血糖、能否在身体出现不适时及时测量血糖、能否在饮食运动发生变化时及时测量血糖，每个条目按从不、有时、总是分别赋值1～3分，总分15分，得分越高，表示患者自我血糖监测依从性越高。

1.3.2 自我血糖监测频率 设定血糖监测>3次/周、1～2次/周、1～3次/月、<1次/月4个频率，结合患者自我血糖监测日记、社区护士工作记录和患者本人所述情况进行统计。

1.3.3 血糖监测知识掌握程度 该问卷是参考相关指南、文献和问卷的基础上，结合临床工作，咨询专家后制定[2，5]。内容分3个模块，一是患者一般资料，包括年龄、性别、病程、用药等；二是自我血糖监测基础知识题10题，主要为血糖控制目标、血糖监测的时间、血糖与用药的关系、各时段血糖监测的意义等；三是血糖仪操作知识题10题，主要为血糖仪定期校正时间、是否需检查试纸有效期、测血糖前是否需洗手、测血糖时使用何种消毒剂等。试题均为单选题，每题5分，总分100分，得分≥80分者为血糖监测知识掌握良好。选取2名副主任以上医师、2名副主任护师、1名护士长和1名糖尿病专科护士测得该问卷的内容效度(CVI)为0.858。同时随机抽取10例患者进行问卷调查，2周后重复测量，测得该问卷的重测信度为0.735。患者自我血糖监测依从性调查和血糖监测知识问卷均由社区护士完成，调查前由医院糖尿病专科护士对所有社区护士进行统一培训并达成共识，在患者接受延续护理1年后进行，调查时由社区护士先解释目的和填写方法，由患者独立完成，如患者不能填写，则护士为其逐条解读，并按其口头回答代为填写，问卷均当场回收。观察组和对照组分别发放问卷为66、69份，回收有效问卷分别为65、67份。

1.3.4 不同时间段的血糖和糖化血红蛋白值 检测患者出院后3个月、6个月和1年后的空腹血糖、餐后2 h血糖和糖化血红蛋白值，空腹血糖和餐后2 h血糖采用干预后3个时间段的连续5 d检测的平均值，均使用强生稳豪血糖仪进行检测，糖化血红蛋白均在张家港市中医医院进行检测，使用固定的全自动糖化血红蛋白分析仪检测。

1.4 统计学处理 采用SPSS 17.0统计学软件对所得数据进行处理，计量资料的比较采用t检验或重复测量设计的方差分析；计数资料的比较采用χ2检验；等级资料比较采用Wilcoxon秩和检验。检验水准α=0.05。

2 结 果

2.1 两组患者自我血糖监测依从性比较(表1)

表1 两组患者自我血糖监测依从性得分比较(分

2.2 两组患者自我血糖监测频率比较(表2)

表2 两组患者自我血糖监测频率比较(例)

2.3 两组患者血糖监测知识掌握程度比较(表3)

表3 两组患者血糖监测知识掌握程度比较 例(%)

2.4 两组患者不同时间段血糖、糖化血红蛋白值比较(表4)

表4 两组患者不同时间段的血糖和糖化血红蛋白值比较

注：两组患者出院后3，6个月空腹血糖、餐后2 h血糖及糖化血红蛋白比较均无统计学意义，P>0.05；出院后1年各项指标比较有统计学意义，P<0.05

3 讨 论

3.1 医院社区一体化延续护理的应用提高了患者的自我血糖监测依从性 延续护理是一种对医院常规护理进行延伸的“医院+社区”的新型护理模式，可有效提高患者的治疗依从性[6]。糖尿病患者出院后，常常对血糖监测、饮食、运动方面的遵医依从性有所下降。有研究表明[7]，护士与患者共同建立目标能更有利于患者落实自我管理。通过医院社区一体化的延续护理模式，医院护士、社区护士、患者共同制订自我血糖监测方案，社区护士在这过程中充分发挥了医院与患者之间的桥梁作用，在电话随访、上门访视方面较医院护士更便捷，而医院护士则充分发挥其专业知识丰富的优势，及时指导社区护士为患者提供更全面和专业的服务。通过每次的干预活动，护士可以及时得到患者的信息，并修订后续干预措施，有效的提高了患者的遵医依从性。本研究所见，对照组患者自我血糖监测依从性平均得分(9.78±2.33)分，每周能坚持监测血糖的仅有22例(31.88%)，而20例(28.99%)平均每月测量血糖不足1次。观察组通过延续护理干预，深刻的感受到加强自我血糖监测带来的好处，故其血糖监测依从性和监测频率均较对照组有了较大幅度的提高，自我血糖监测依从性平均得分(12.55±1.88)分，63例患者每周监测血糖(95.45%)，两比较差异有统计学意义。

3.2 医院社区一体化延续护理的应用提高了患者对血糖监测知识的认识 延续性护理服务对慢性终生性疾病患者普及医疗知识，提高出院后护理质量具有积极的意义[8]。在实施医院社区一体化延续护理过程中，通过电话随访、上门访视、微信平台和糖尿病专科护理门诊等多种形式，向患者传授血糖监测指标、血糖监测方法、血糖与饮食运动之间的关系等知识，有利于促进患者或家属掌握糖尿病护理方面的知识，加强了护患之间的沟通，缩短了医务人员与患者之间的距离，及时解决患者的实际问题，减少了患者往返医院或社区卫生服务站的次数。研究显示，对照组患者经过住院期间的教育指导，对糖尿病护理知识有了一定的认识，但对更深入的一些血糖监测知识并未真正理解，如认为自我血糖监测只需监测空腹血糖，不必监测餐后血糖；空腹血糖可以代表餐后2 h血糖；偶尔1次空腹血糖正常则以为自己血糖控制良好等。同时也不重视平时血糖的记录，以为就诊时临时所测的血糖或糖化血红蛋白就可以证明自己的血糖值了。通过医院社区一体化的延续护理，观察组患者在血糖监测知识方面得分明显提高，血糖仪操作也更规范，58例自备血糖仪的患者均能定期到医院进行血糖仪的清洗和校正，新打开试纸瓶时核对条形码，测试前洗手且等干燥后再测量，无患者使用含碘消毒剂消毒等。而对照组中仅有23例自备血糖仪，在操作过程中普遍存在仪器不校正、测试前不洗手、未等酒精挥发干就采血、血量不足等误区。观察组患者中对血糖监测知识掌握良好者多于对照组，两组比较差异有统计学意义。

3.3 医院社区一体化延续护理的应用使患者的血糖得到更好的控制 延续护理是将“以患者为中心”的理念一直延续到患者出院后。护士电话随访、上门访视和糖尿病专科护理门诊中可检查督促患者有无及时记录不同时间段的血糖值，患者在用药不变的情况下，出现血糖波动时要追踪记录相关的饮食、运动、用药、睡眠、情绪等生活事件，指导患者逐步摸索出适合自己血糖达标的饮食种类、运动量等。遇到自己无法解决的问题时可及时求教于微信群中的专家或护士，同时血糖监测并记录后也有利于医务人员更好地了解其血糖控制情况，并根据其结果调整治疗方案[9]，使药物更好的发挥治疗作用，从而使患者血糖进一步得到控制。本研究结果显示，两组患者出院后3个月时空腹血糖、餐后2 h血糖和糖化血红蛋白数值比较无统计学意义(P>0.05)；出院后6个月时，观察组患者的指标优于对照组，但比较差异仍无统计学意义(P>0.05)；出院1年后，观察组的各项指标控制明显优于对照组，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。说明随着时间的推移，血糖监测依从性越高，血糖值控制越理想，这和张泽待等[10]的研究调查结果相符。

4 结 论

应用医院社区一体化延续护理对患者重治疗轻监测的错误态度及操作中的不正确方法进行相应的纠正和指导，能有效提高患者自我血糖监测的依从性，更好的控制患者血糖，降低急慢性并发症的发生，降低卫生服务成本。但本研究在实施过程中因种种困难未严格按“中国血糖监测临床应用指南”要求，针对患者不同治疗方案及血糖控制的不同程度，为患者制定个性化的血糖监测方案。如何提高患者遵循指南要求的自我血糖监测有待今后的进一步研究。

[1] Xu Y,Wang L,He J,et al.Prevalence and control of diabetes in Chinese adults[J].JAMA,2013,310(9):948-959.

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[4] 丁蓉霞,戴琳峰.“医院-社区-家庭”延续性护理对脑卒中患者遵医依从性的影响[J].解放军护理杂志,2016,33(7):65-67.

[5] 林 娟，江平湖，林丽娜，等.社区2型糖尿病患者自我血糖监测情况调查分析与对策[J].护理实践与研究,2015,12(2):89-91.

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[9] 辛晓艳，何 扬，陈树梅，等.血糖监测日记对初诊2型糖尿病患者自我血糖监测和自护行为的影响[J].齐鲁护理杂志,2015,21(7):5-7.

[10]张泽待，孟朝琳，吴小彬.800名2型糖尿病患者自我血糖监测现状调查[J].中国护理管理,2014,14(5):545-547.

(本文编辑 陈景景)

Influence of hospital and community integrated continued nursing on self-blood glucose monitoring compliance of diabetes patients

HUANG Li-hua,LI Li-juan

(Zhangjiagang Hospital of Traditional Chinese Medicine,Zhangjiagang 215600)

WANG Ai-wen

(Nanfeng Community Health Service Center of Zhangjiagang,Zhangjiagang 215600)

ZHU Xiu-juan

(Daxin Community Health Service Center of Zhangjiagang,Zhangjiagang 215600)

Objective:To discuss the influence of hospital and community integrated continued nursing on self-blood glucose monitoring compliance of diabetes patients.Methods:Selected 138 diabetes patients admitted in endocrinology department of our hospital from June to December 2015, and they were divided into observation group and control group according to random number method, upon exclusion of those losing follow-up visit, finally 66 patients in the observation group and 69 patients in the control group were included, and during hospitalization, conventional blood glucose monitoring guidance education was given to the patients in the control group, while hospital and community integrated continued nursing was given to the patients in the observation group for nursing intervention. Patients in the two groups were compared in self-blood glucose monitoring compliance, blood glucose monitoring frequency, mastering of blood glucose monitoring knowledge and blood glucose and glycosylated hemoglobin values in different periods after discharge.Results:The score of self-blood glucose monitoring compliance, blood glucose monitoring frequency and mastering of blood glucose monitoring related knowledge of patients in the observation group were superior to those of patients in the control group, and the difference was statistically significant (P<0.05); the fasting blood glucose 1 year later, blood glucose and glycosylated hemoglobin values 2h after meal of patients in the observation group were controlled better than those of patients in the control group, and the difference was statistically significant (P<0.05).Conclusion:The implementation of hospital and community integrated continued nursing for diabetes patients could improve the patients’ blood glucose monitoring compliance to control the blood glucose value better.

Hospital and community integrated;Continued nursing;Diabetes;Self-blood glucose monitoring;Compliance

215600 张家港市 江苏省张家港市中医医院(黄丽华，李丽娟)，张家港市南丰镇社区卫生服务中心(王爱文)，张家港市大新镇社区卫生服务中心(朱秀娟)

黄丽华：女，本科，主管护师

李丽娟，女，本科，副主任护师，护理部副主任

2017-03-03)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.13.005