个案管理模式在乙型肝炎母婴阻断中的应用

陈少平 宁艺芳 蔡秋娥 王 淼 彭艺芬 易晶晶

·临床研究·

个案管理模式在乙型肝炎母婴阻断中的应用

陈少平 宁艺芳 蔡秋娥 王 淼 彭艺芬 易晶晶

目的：探讨个案管理模式在病毒性乙型肝炎母婴阻断中的应用效果。方法：选取2015年1～12月我院产科门诊建档并住院分娩的HBsAg阳性孕妇156例，按门诊产检建档时间先后顺序分为观察组74例和对照组72例。对照组采用常规管理模式，观察组采用个案管理模式。采用自行设计的调查问卷测试产妇对HBV母婴阻断知识掌握情况，在婴儿出生 7，12个月时进行HBV DNA、HBsAg、HBsAb、HBeAg、HBeAb、HBcAb定量检测。结果：观察组产妇HBV母婴阻断知识掌握合格率高于对照组(P<0.05)，观察组7月龄婴儿HBsAb阳性率高于对照组(P<0.05)。结论：个案管理模式有助于提高HBV母婴阻断治疗依从性。

个案管理；病毒性乙型肝炎；母婴阻断

HBV可经血液、母婴、性接触等多种途径传播，其中母婴传播是我国HBV传播的重要途径，主要发生在围产期[1]。近年深圳市CDC数据统计显示孕妇HBsAg阳性率达9.00%[2]，高于全国孕妇7.6%的HBsAg阳性率[3],我院2015年HBsAg阳性产妇达13%，其中HBeAg阳性占36%，高于深圳地区，也高于全国比例。深圳人口以流动人员为主，给乙型肝炎母婴阻断的治疗、依从性教育及随访管理等工作带来严峻的考验。随着2016年1月1日生效的“全面二孩政策”，分娩量继续攀升，HBV母婴阻断任务不容低估。本研究对HBsAg阳性孕产妇采取个案管理模式，取得满意效果，现将方法报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年1～12月在我院产科门诊建档并住院分娩的HBsAg阳性孕妇146例，孕妇年龄19～41岁，平均(29.23±4.26)岁。纳入标准：(1)HBsAg阳性无其他妊娠合并症，ALT<2倍正常上限(ALT<70 U/L)；孕12～14周建档产检。(2)具有一定的中文听说和理解能力。(3)自愿参与本研究，签署知情同意书者。排除标准：(1)同时感染HAV、HCV 、HDV或其他的病毒性肝炎。(2)因智力或精神因素无法理解和阅读。按门诊产检建档时间先后顺序分为观察组74例和对照组72例。两组产妇年龄、孕周、ALT水平差异无统计学意义(P<0.05)，具有可比性。

1.2 管理模式 婴儿阻断方案：婴儿出生后12 h内注射HBIG≥100 IU，同时在不同部位接种10 μg重组酵母乙肝疫苗，在1，6个月时分别接种第2和第3针乙肝疫苗(0，1，6程序)。

1.3 护理方法

1.3.1 对照组 采用常规管理模式，定期产科门诊产检。

1.3.2 观察组 在对照组基础上采用个案管理模式，建立个案管理小组，设计“HBV感染孕产妇个案护理记录单”、“个案管理日记”制定个案管理方案：(1)建立患者信息档案，包括患者一般资料、病史(既往史、现病史、用药史)等。由个案管理护士在建档时进行信息登记。(2)个案管理护士以“HBV感染孕产妇个案护理记录单”为基础进行评估，评估内容包括患者身体状况、社会状况等。(3)根据前期评估结果，与主治医师沟通治疗方案，提出若干管理目标，并与患者及其家属共同讨论管理目标的可操作性和应对解决方案。(4)开展全程个案管理。即孕期、产时、产后及新生儿管理，母婴阻断措施管理内容包括孕妇抗病毒治疗用药、健康教育等方面。(5)每个月由个案管理小组组长组织个案管理团队会议，评价管理成效，及时讨论患者病情及管理难点。

1.4 评价方法

1.4.1 母婴阻断效果检测 (1)孕妇分娩前HBV DNA和HBsAg、HBsAb、HBeAg、HBeAb、HBcAb定量检测。(2)婴儿期随访。婴儿出生7，12个月时采集外周血进行HBV DNA，HBsAg，HBsAb，HBeAg，HBeAb，HBcAb定量检测，判断母婴阻断是否成功。(3)婴儿7，12，24月龄检测发现无应答(抗-HBs<10 mIU/L)、低应答(抗-HBs 10～99 mIU/L)给予再次免疫接种。(4)婴儿疫苗接种情况。记录首针、第2针、第3针乙肝疫苗及时/足量接种，HBIG及时/足量注射。

1.4.2 母婴阻断知识掌握情况 采用自行设计的HBV母婴感染相关知识(包括母婴传播的方式、产后康复知识、消毒隔离知识、婴儿喂养知识以及预防免疫知识共10题，每题10分)调查问卷进行测试，问卷可由产妇及家属共同回答，由护士长和责任护士共同评定。得分>80分为好，60～79分为中，<60分为差(不合格)。

2 结 果

2.1 两组产妇母婴阻断知识掌握情况比较(表1)

表1 两组产妇母婴阻断知识掌握情况比较(例)

2.2 两组婴儿7，12月龄乙肝检测阳性情况比较 两组婴儿均全程完成了乙肝疫苗接种，观察组31名婴儿进行了乙肝检测，对照组23名婴儿进行了乙肝检测。其中观察组婴儿在7月龄时有10名HBsAb为阳性，显著高于对照组的1名。7～12月龄对照组HBsAb阳性人数为9名，对照组为7名，二者差异无统计学意义。见表2。

表2 两组婴儿7，12月龄乙肝检测阳性情况比较(名)

2.3 两组产妇母乳喂养情况比较 观察组20名婴儿接受母乳喂养，时间为1～13个月，27名婴儿为人工喂养，1名为混合喂养。对照组17名婴儿接受母乳喂养，时间为1～14个月，26名婴儿为人工喂养。其余产妇无法联系到，因此未能追踪到喂养情况。

2.4 失访情况 本次研究中，观察组4人未联系上，对照组29人未联系上。

3 讨 论

我国对孕妇常规进行HBV筛查，对HBsAg阳性母亲的新生儿，在出生后24 h内尽早注射HBIG≥100 IU，同时在不同部位接种10 μg重组酵母乙肝疫苗，在1，6个月时分别接种第2和第3针乙肝疫苗(0，1，6程序)[4]，能有效阻断母婴传播，保护率达95%～98%[5]。

相对于其他乙型肝炎的母婴阻断措施，新生儿的主被动联合免疫方法，无论在安全、伦理、效果和经济方面均有巨大的优势，是目前阻断HBV母婴传播，降低儿童乙型肝炎发病率的主流手段。阻断后出现4种情况：阻断成功、阻断失败、免疫无应答(抗-HBs<10 mIU/L)、免疫低应答(抗-HBs 10～99 mIU/L)。免疫无应答、低应答婴幼儿增加疫苗的接种剂量(如60 μg)和针次；对3针免疫程序无应答者可再次接种1针60 μg或3针20 μg重组酵母乙肝疫苗后1～2个月检测血清中抗-HBs,如仍无应答，可再接种1次60 μg重组酵母乙肝疫苗[1]，新生儿无应答时，难以避免HBV感染。再免疫是提高初次免疫低/无应答的有效方法[6]。通过定期、规律的随访、检测可及时发现这部分人群给予必要的治疗，或免疫接种等[7]，能更好地保障HBV母婴阻断效果。

个案管理的概念近年被引入国内，主要应用于医疗保健、社会工作、人性化服务等领域。美国个案管理学会提出，个案管理是一个合作的过程，包括评估、计划、执行、协调、监督和评价所选择的医疗服务，通过沟通交流，合理选择可用资源，以满足患者全面的健康需求，改善医疗服务质量，提高成本效益[8]。目前，国内个案管理研究[9]主要在提高艾滋病患者抗病毒治疗服药依从性等，在慢性疾病管理中具有一定价值，并符合我国国情。但个案管理在HBV母婴传播阻断中的应用研究尚未见报道。

本研究对观察组患者进行个案管理，收集和综合分析孕产妇各阶段所有的临床信息以及生理状况、心理状况、认知、身体机能、社会支持、生活方式、宗教信仰、经济来源和健康保险资源等，确认孕产妇各阶段的现实需求，使干预更有针对性和可行性，整合信息，结合孕产妇实际和预期目标，与孕产妇及其家属沟通，共同制定孕产妇的个案管理计划，使孕产妇及其家庭成员共同参与到管理中来，获得更多支持，有利于管理干预的开展和实施[10]。护理人员随时将孕产妇病情和管理的进展情况进行资料整编，根据具体情况及时调整制订的计划，分阶段制定完成指标，动态监测各项指标完成情况，评价个案管理过程中的效果及不足，及时反馈孕产妇的现况，并与临床人员、孕产妇及其家属等进行协调和商议，共同探讨完善干预管理的办法，引起孕产妇自身重视，并调动其积极性，从而获得更好的遵医行为[11-13]。

乙型肝炎母婴阻断不是一个一过性的干预措施，而是一种连贯性的持续干预过程，其包括了产前、产时、产后3大阶段。本研究结果显示实施个案管理的观察组孕产妇对母婴阻断知识掌握情况较好，在出生后的12个月内，观察组婴儿HBsAb阳性率高于对照组，且抗体产生时间早于对照组。可见实施个案管理有助于HBV母婴阻断。

前期研究中，我们在大部分母婴阻断失败的HBsAg阳性孕产妇中开展了持续的随访，通过总结发现各阶段影响母婴阻断效果的因素主要为：(1)产前阶段。孕产妇及其家属对于母婴阻断的意义和重要性认识不足，没有遵医嘱定期复查肝功能。(2)产时阶段。没有选择定点医院分娩，分娩处理不规范。(3)产后阶段。母亲对乙肝疫苗第3针免疫后阻断效果检测的必要性不重视，从而不能及时发现免疫无应答、低应答等错过及时再接种乙肝疫苗加强阻断效果。通过本研究也发现，乙型肝炎母亲对其婴儿出生后HBIG与乙肝疫苗的0，1，6接种的阻断措施非常熟悉与落实执行，但对全程接种疫苗后的阻断效果检测则存在明显的认识不足，导致没有及时检测以加强阻断效果。这也是我们下一步重点研究的方向。

本研究中，观察组与对照组的乙肝疫苗接种率与12月龄时的检查率仅有数字差异而无统计学意义，分析原因其一可能为样本量较少，每组样本均未超过100人。其二对照组失访人数较多，因此无法在随访中提醒其为婴儿全程及时接种疫苗，并及时进行母婴阻断效果的观察。而全程乙肝疫苗注射后及7～12月龄检测乙型肝炎的婴儿家庭，则为重视本院的电话随访与建议，依从性好并听从建议及时检测。此外，两组婴儿接受的喂养方式差异无统计学意义，推测其原因其一可能为对照组产妇对母婴阻断认识不足，担心母乳喂养增加婴儿感染乙型肝炎的风险；其二为数据不完整而造成的统计偏倚。在整个研究过程中，随访的成功与否有着至关重要的作用。其一是直接影响到了个案管理中的重要环节，即通过定期联系加强母亲对新生儿乙肝疫苗接种的重视。其二是关系到数据能否得到完整的记录，如本次研究中对照组失访率显著高于观察组，说明个案管理能够从不同方面提高产妇依从性，有助于病毒性乙型肝炎的母婴阻断。但观察组仍然有4人未联系上，原因包括拒绝接听、未接等。因此在今后的工作中，不仅需要留产妇本人的电话，还需要尽可能留家属电话，并且通过微信群等方式进行联系，在个案管理中采取多种联系方式并行，保证随访率达到100%。

个案管理在HBV母婴传播阻断中的应用，本研究尚属首例，开展覆盖孕期、产时、产后各环节的个案管理并进行分析，对全面提升HBV母婴传播阻断监管水平、提高出生人口质量等方面均具有现实意义，但还需要更大样本的数据支持，此亦是本研究组下一步的目标。

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(本文编辑 崔兰英)

Application of case management model in blocking of mother-to-child transmission of hepatitis B

CHEN Shao-ping,NING Yi-fang,CAI Qiu-e,et al

(Shenzhen Third People’s Hospital,Shenzhen 518112)

Objective:To discuss the application effect of case management model in blocking of mother-to-child transmission of viral hepatitis B.Methods:Selected 156 pregnant women with positive HBsAg filed, hospitalized and delivering in obstetrical outpatient department of our hospital from January to December 2015, and they divided into 74 cases in the observation group and 72 cases in the control group according to the sequence of filing of outpatient obstetric examination, where conventional management model was employed for the pregnant women in the control group and case management model was employed for the pregnant women in the observation group. Self-made questionnaire was used to test the lying-in women's mastering of HBV mother-to-child transmission blocking knowledge, and the lying-in women

HBV DNA,HBsAg,HBsAb,HBeAg,HBeAb and HBcAb quantitative examination 7 and 12 months after childbirth.Results:The conformance rate of HBV mother-to-child transmission blocking knowledge mastering of lying-in women in the observation group was higher than that of lying-in women in the control group (P<0.05), and the positive rate of BHsAb of 7 months’ babies of lying-in women in the observation group was higher than that of lying-in women in the control group (P<0.05).Conclusion:Case management model could improve the treatment compliance of HBV mother-to-child transmission blocking.

Case management;Viral hepatitis B;Mother-to-child transmission blocking

518112 深圳市 广东省深圳市第三人民医院产科

陈少平：女，本科，副主任护师

2016年深圳市科技研发基金基础研究(自由探索)项目(JCYJ20160427153613993 )

2017-03-16)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.13.004