认识抗磷脂抗体综合征

张文

抗磷脂抗体是指对抗磷脂的抗体。磷脂是构成细胞膜的主要成分之一，一般情况下与免疫系统“绝缘”。因此，抗磷脂抗体在正常生理条件下不存在。当机体局部或全身组织发生炎性反应时，细胞表面隐蔽的磷脂分子暴露于免疫系统，刺激机体免疫系统产生抗磷脂抗体，并因此引起一系列病理改变和血栓倾向，称为抗磷脂综合征。主要临床特征为反复动脉或静脉血栓形成、习惯性流产和血小板减少。

抗磷脂综合征的临床表现

抗磷脂综合征臨床谱很广，可以从无症状仅有抗磷脂抗体阳性到危及生命的恶性抗磷脂综合征。临床表现为两大症候群：⑴反复动、静脉血栓形成；⑵妊娠失败。其他还包括血小板减少、网状青斑、心瓣膜病、溶血性贫血、神经精神症状等。

抗磷脂综合征患者出现的血栓包括静脉血栓、动脉血栓和微血管血栓。其中静脉血栓最常见，单纯静脉血栓发生率为70%，单纯动脉血栓为30%，动-静脉血栓5%，微血管血栓1%～5%。血栓的部位广泛，可累及全身任何器官和组织，如肢体坏疽、下肢深静脉血栓、心肌梗死、肺栓塞、脑血栓、短暂性脑缺血、肾动-静脉血栓、肠系膜血栓、肾上腺皮质功能不全、视网膜动静脉血栓等。

半数以上抗磷脂综合征的女性患者可能发生妊娠失败，包括反复流产、死胎、胎儿宫内发育迟滞、早产和先兆子痫。流产多发生在妊娠的10周以后，胎儿形态正常。先兆子痫常发生在妊娠34周以内。

目前国内检测的抗磷脂抗体主要有狼疮抗凝物、抗心磷脂抗体、抗α-糖蛋白I抗体等。其中狼疮抗凝物与血栓发生的风险最高。从抗体滴度角度来说，抗体滴度高、抗体数量多，更容易发生血栓。

抗磷脂综合征血栓的治疗

治疗血栓的主要药物包括抗血小板类和抗凝类。小剂量阿司匹林是最常应用的抗血小板药物，阿司匹林不耐受时可选择氯吡格雷。抗凝药物包括口服华法令和注射肝素或低分子肝素。抗血栓治疗的强度和时间依据患者全身状况、血栓部位、抗磷脂抗体的种类和滴度、是否反复发生血栓、是否合并其他免疫性疾病及血小板计数等多方面因素综合考虑。治疗期间应注意出血的风险，此外，服用华法令期间需注意与食物和药物的相互作用，并定期监测国际标准化比值（INR），了解抗凝是否达标。

对于携带抗磷脂抗体但是还未发生血栓的人群，在发生创伤、感染、外科手术、长时间制动等血栓风险情况时，需预防性抗血栓治疗。

抗磷脂综合征合并妊娠的治疗

合并抗磷脂综合征的孕妇如果不治疗，妊娠成功率只有30%；妊娠期间使用小剂量阿司匹林和/或低分子肝素，可使妊娠成功率大幅度提高。

抗磷脂综合征患者怀孕时的处理需要进行分层分析，分层要素包括产科事件、血栓、抗磷脂抗体情况及是否有其他自身免疫病等。如果一个孕妇三种抗磷脂抗体均为阳性，妊娠失败风险较一种抗体阳性者高。如果仅有产科事件，使用低分子肝素和小剂量阿司匹林可提高成功率；如果血栓和妊娠失败同时存在，即使应用低分子肝素和小剂量阿司匹林，妊娠失败率仍然较高。合并系统性红斑狼疮或其他自身免疫病也是抗磷脂综合征患者妊娠失败的独立危险因素。

抗磷脂综合征患者怀孕期间的一线用药包括小剂量阿司匹林和低分子肝素；治疗效果不佳时可给予二线治疗，包括糖皮质激素、羟氯喹、丙种球蛋白和血浆置换。

出现以下情况时要警惕抗磷脂综合征

不明原因的血栓，特别是年轻人或少见部位血栓；反复血栓形成；<50岁成人脑缺血性中风；反复流产、早产或死胎，以及不能解释的血小板减少和网状青斑。