手法复位联合弹性髓内钉固定在小儿肱骨干骨折患者中的应用

梁媛，卢林，邓京城

(1.首都儿科研究所附属儿童医院儿科，北京100020；2.北京市丰台医院骨科，北京100071)

手法复位联合弹性髓内钉固定在小儿肱骨干骨折患者中的应用

梁媛1，卢林2，邓京城1

(1.首都儿科研究所附属儿童医院儿科，北京100020；2.北京市丰台医院骨科，北京100071)

目的观察手法复位联合弹性髓内钉固定治疗小儿肱骨干骨折的疗效。方法采用随机对照法将2014年4月至2015年1月因肱骨干骨折来我院住院治疗的3～12岁患儿50例随机分为弹性髓内钉组和石膏固定组，每组25例，弹性髓内钉组行手法复位联合弹性髓内钉内固定，石膏固定组行手法复位石膏外固定。比较两组患儿的术中指标，术后24 h、术后7 d、石膏拆除48 h以及石膏拆除7 d上肢肿胀情况，以及术后6个月的肩肘关节活动度、功能评分和并发症发生情况。结果弹性髓内钉组和石膏固定组患者的术中出血量[(95.14±31.52)m L vs (191.12±45.41)m L]、手术时间[(57.31±15.64)m in vs(72.36±12.86)m in]和骨折愈合时间[(9.32±3.09)周vs(12.78± 4.49)周]比较，弹性髓内钉组均低(短)于石膏固定组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，而住院时间比较差异无统计学意义(P＞0.05)；两组患者术后24 h和石膏拆除48 h上肢肿胀测量周径比较差异均无统计学意义(P＞0.05)；而在术后7 d[(21.22±0.39)cm vs(24.61±0.79)cm]及石膏拆除7 d[(20.11±0.79)cm vs(23.48±0.27)cm]肿胀测量周径比较，弹性髓内钉组明显小于石膏固定组，差异均有统计学意义(P＜0.05)；弹性髓内钉组和石膏固定组患者的肩、肘关节活动度[(154.12±15.97)°vs(112.43±19.31)°；(134.11±6.71)°vs(112.99±6.91)°]比较，弹性髓内钉组均大于石膏固定组，差异均有统计学意义(P＜0.05)；弹性髓内钉组和石膏固定组患者的UCLA肩关节功能评分[(31.99±2.39)分vs(26.48± 3.11)分]和Mayo肘关节功能评分[96.47±2.96)分vs(87.31±3.91)分]比较，弹性髓内钉组均高于石膏固定组，差异均有统计学意义(P＜0.05)。结论手法复位联合弹性髓内钉固定治疗小儿肱骨干骨折手术时间短，操作简单，创伤小，骨折愈合快，肩、肘关节活动度及功能恢复好，而且术后并发症少，是治疗小儿单纯性肱骨干骨折安全、可行的手术方式，值得临床推广应用。

手法复位；弹性髓内钉；肱骨干骨折；疗效

小儿肱骨干骨折常见于3～12岁以下的儿童。这个年龄段的儿童因活泼好动又缺乏安全意识，容易发生跌倒撞击、高空坠落及交通事故等。安全有效的治疗方式对小儿患者非常重要，如果措施不当，容易造成关节功能障碍甚至畸形[1]，影响儿童的生长发育。因此，在治疗过程中要尽力不损伤骨骼以及不破坏骨骼周围的血液循环，以免影响骨骼的生长。非手术石膏外固定因舒适性差，患儿又不配合，治疗效果很不理想，而带锁髓内钉、钢板等内固定手术方法创伤严重，出血量多，极易损伤骨骼及周围软组织。因此，国内外专家一直在探索更安全可行的治疗方案。近年来，弹性髓内钉固定在国外已经得以应用，其特有的弹性内卡作用使得在固定时可以有效的避免血管损伤和桡神经损伤，对软组织和骨骼的破坏程度小，有利于骨折周围的血液循环和骨折部位早日康复[2-3]。而国内关于其在治疗小儿肱骨干骨折中的文献报道较少。笔者查阅大量国内外文献资料，借鉴国外先进技术手法，采用手法复位联合弹性髓内钉固定治疗小儿肱骨干骨折取得了较好的临床效果，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2014年4月至2015年1月因外伤来我院住院的肱骨干骨折患儿50例，男性28例，女性22例；年龄3～12岁，平均(8.63±1.51)岁；受伤至接受手术治疗时间1～6 d，平均(3.22±0.92)d。按照肱骨干骨折的AO分型[4]，A型12例，B型21例，C型17例。根据随机数表法分为手法复位石膏固定组(石膏固定组，25例)和手法复位联合弹性髓内钉内固定组(弹性髓内钉组，25例)，两组患儿的一般资料比较见表1。该研究已征得我院医学伦理会同意，患儿监护人已在知情同意书上签字。

1.2 诊断标准根据《实用骨科学》制定诊断标准：①因跌倒撞击、高空坠落及交通事故等外伤来医院就诊；②患肢出现局部肿胀、短缩、成角畸形；③患肢活动受限，压痛剧烈，有骨擦音；④经X线检查，确诊为单纯性肱骨干骨折。

表1 两组患者的一般资料比较(例，)

表1 两组患者的一般资料比较(例，)

通讯作者：梁媛。E-mail：liangyuan145yuyuan@163.com

组别例数性别平均年龄(岁)受伤部位病程(d)致伤原因骨折分型男女左右交通事故A型C型石膏固定组弹性髓内钉组t/χ2值P值25 25 15 13 10 12 0.325 0.569 14 16 11 9 0.333 0.564 8.43±1.21 8.71±1.32 0.782 0.438 3.91±1.67 3.73±1.86 0.360 0.720 6 7摔伤10 8 0.352 0.839高空坠落9 10 7 5 B型10 11 0.440 0.803 8 9

1.3 纳入与排除标准(1)纳入标准：①符合上述诊断标准的患儿；②年龄3～12岁；③无桡神经麻痹症状；④未接受其他方式治疗。(2)排除标准：①病理性肱骨干骨折和粉碎性肱骨干骨折患儿；②合并肩关节及肘关节功能损伤患儿；③有其他合并症不适合手术的患儿。

1.4 治疗方法

1.4.1 石膏固定组该组患者行手法复位石膏固定术。麻醉后，患儿仰卧平躺，伤肢外展，在X线机透视下对骨折情况充分了解后，一手抓住肱骨干，另一只手握住尺桡骨上段，屈肘90°，尺桡骨做拔伸牵引，恢复肱骨远端长度。随后将前臂垂直挤压肱骨远端，配合前臂牵引旋转和肘关节屈伸，纠正肱骨骨折远端的旋转移位。通过透视机了解骨折复位情况，效果满意后，进行石膏外固定，以保护骨折处再次分离移位。

1.4.2 弹性髓内钉组该组患者行手法复位联合弹性髓内钉内固定。麻醉后，患儿仰卧平躺，伤肢外展，在X线机透视下对骨折情况充分了解后，一手抓住肱骨干，另一只手握住尺桡骨上段，屈肘90°，尺桡骨做拔伸牵引，恢复肱骨远端长度。随后将前臂垂直挤压肱骨远端，配合前臂牵引旋转和肘关节屈伸，纠正肱骨骨折远端的旋转移位。通过透视机了解骨折复位情况，稍作调整后行弹性髓内钉内固定术。手术切口选择在肱骨外髁最高点向上约1.5 cm处，在X线机透视下将长轴刺入骨皮质，用“T”形把持器将预弯为弧形的2枚弹性髓内钉插至骨折线水平，近端弹性髓内钉插至肱骨大小结节水平，将钉尾剪断，保留1.0～1.5 cm，露于骨皮质外，不折弯。

1.4.3 术后处理两组均采用抗生素术后治疗，患肢贴胸位或肘托制动，以防止骨折端分离移位。待有骨痂形成后改用悬吊固定，鼓励患者逐步进行肩、肘关节功能锻炼。

1.5 观察指标记录两组患儿的手术时间、手术出血量、住院时间以及骨折愈合时间；比较两组患儿上肢周径变化情况，具体操作方法：用皮尺测量伤肢在术后24 h、术后7 d、石膏拆除48 h以及石膏拆除7 d时的周径，以伤肢开窗位置两处之和的平均值为统计值。对两组患儿术后随访，术后6个月预约复查，观察两组患儿的肩肘关节活动度[5]、美国加州大学肩关节功能评分[6]和Mayo肘关节功能评分[7]以及两组患儿并发症发生情况。

1.6 统计学方法应用SPSS18.0统计软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差()表示，两两比较采用Dunnet-t检验，计数资料比较采用χ2检验，以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者各项指标比较弹性髓内钉组的术中出血量、手术时间和骨折愈合时间均优于石膏固定组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，而两组患者的住院时间比较差异无统计学意义(P＞0.05)，见表2。

2.2 两组患者术后不同时间的上肢肿胀测量周径比较两组患者术后24 h和石膏拆除48 h的上肢肿胀测量周径比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)；弹性髓内钉组在术后7 d及石膏拆除7 d肿胀测量周径明显小于石膏固定组，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表3。

表2 两组患者各项指标比较()

表2 两组患者各项指标比较()

组别石膏固定组弹性髓内钉组t值P值例数25 25术中出血量(m L) 191.12±45.41 95.14±31.52 8.682＜0.05手术时间(m in) 72.36±12.86 57.31±15.64 3.716＜0.05住院时间(d) 12.69±1.89 12.61±1.13 0.182＞0.05骨折愈合时间(周) 12.78±4.49 9.32±3.09 3.174＜0.05

2.3 两组患儿术后6个月的肩肘关节活动度及功能评分比较研究结果显示，弹性髓内钉组的肩、肘关节活动度均大于石膏固定组，弹性髓内钉组的UCLA肩关节功能评分、Mayo肘关节功能评分均高于石膏固定组，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表4。

表3 两组患者术后不同时间的上肢肿胀测量周径比较(cm，)

表3 两组患者术后不同时间的上肢肿胀测量周径比较(cm，)

组别例数术后24 h 术后7 d 石膏拆除48 h 石膏拆除7 d石膏固定组弹性髓内钉组t值P值25 25 27.69±1.21 27.65±1.19 1.118＞0.05 24.61±0.79 21.22±0.39 19.240＜0.05 25.01±0.95 24.68±0.43 1.582＞0.05 23.48±0.27 20.11±0.79 20.183＜0.05

表4 患儿术后6个月的肩肘关节活动度及功能评分比较

2.4两组患儿术后并发症比较弹性髓内钉组术后3例出现桡神经损伤，1例出现愈合后再骨折现象。弹性髓内钉组术后并发症发生率为4%，明显低于石膏固定组的24%，差异有统计学意义(χ2=4.153，P＜0.05)。典型病例X片见图1。

图1 弹性髓内钉固定术术前术后正位X片

3 讨论

治疗长骨骨折的方法有手法复位石膏固定、牵引复位石膏固定以及夹板固定，这些传统方式对儿童而言，均存在一定的治疗难度[8-9]。而复合钢板因出血量多，对神经和骨骼损伤严重，因此也不适合儿童[10]。儿童对治疗方式的要求是创伤性小，安全性高。而弹性髓内钉利用三点固定原则对骨折端进行固定，稳定性强。相比开放手术，弹性髓内钉固定对骨的生理环境破坏性小，最大限度地保护骨的血供[1，11]。

研究结果显示，行弹性髓内钉固定的患儿术中出血量、手术时间以及骨折愈合时间均显著低于石膏固定组，术后7 d及石膏拆除7 d肿胀测量周径明显小于石膏固定组，术后复查，行弹性髓内钉固定患儿的肩、肘关节活动度均大于石膏固定，UCLA肩关节功能评分、Mayo肘关节功能评分均高于石膏固定，行弹性髓内钉固定的患儿术后并发症发生率明显低于石膏固定组(P＜0.05)。说明弹性髓内钉内固定治疗小儿肱骨骨折，创伤小、骨折愈合快，肩、肘关节活动度及功能恢复好，而且术后并发症少，临床效果理想[12-13]。笔者认为这是由于髓内钉产生的生物力学稳定性强，可以阻止骨折端向各方面移位。虽然对骨折端不是坚强的固定，但是其特有的弹性内卡作用可以更好地维持骨折端的对位，骨折端的微动能够促进骨痂形成，有利于早期愈合[14]。不仅如此，固定物与骨接触面积小，对骨生长发育所需要的正常生理环境破坏小，从而最大限度地保护了骨的血供，也避免了对桡神经的损伤，为骨的愈合提供了良好的环境，因此该固定方式术后愈合时间短，并发症少。再则，该手术切口小，时间短，弹性固定，避免了愈合再骨折的发生[10，15-16]。

采用手法复位联合弹性髓内钉固定治疗小儿肱骨干骨折应注意以下几点：首先，手术适应3岁以上、12岁以下儿童，适应单纯性骨折患儿，粉碎性和病理性骨折均不适用该方法固定；其次，弹性髓内钉型号的选择要根据小儿年龄和髓腔大小而定，太细固定力量不足，太粗则置钉困难；再则，钉尾应选择软组织少的肱骨外上髁稍上方，而且钉尾不宜过长，以防钉尾激惹现象发生。

虽然弹性髓内钉固定法在手术适应证和术后并发症等方面还需要临床大量、前瞻性的对比试验予以证实，但无可否认，这种固定法手术时间短、操作简单、创伤小、骨折愈合快，而且术后并发症少，是治疗小儿单纯性肱骨干骨折安全、可行的手术方式。

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R683.41

B

1003—6350（2017）13—2176—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.13.035

2016-12-08)