院内外连续性干预对主动脉夹层患者术后认知功能障碍改善情况的作用

万 珍，秦 卫，刘 萍，凌 青

（南京医科大学附属南京医院心胸血管外科南京市第一医院，南京210006）

院内外连续性干预对主动脉夹层患者术后认知功能障碍改善情况的作用

万 珍，秦 卫，刘 萍，凌 青

（南京医科大学附属南京医院心胸血管外科南京市第一医院，南京210006）

目的 观察应用院内外连续性干预对主动脉夹层患者术后认知功能障碍改善情况的效果。方法将2012年10月至2015年10月期间于南京医科大学附属南京医院行主动脉夹层手术，术后发生认知功能障碍的患者进行随机分配，分为实验组和对照组，实验组进行院内外连续性干预，对照组常规进行院内治疗及护理。分别在术后1周、术后3个月、术后6个月时应用简易智力状态检查（mini-mental sate examination，MMSE）量表评分对所有患者进行评分，以此来评价患者的认知功能。结果 两组患者在术后1周MMSE评分比较，差异无统计学意义（P=0.920）；在术后3个月及术后6个月时两组MMSE评分比较，差异有统计学意义（P=0；P=0.03）。结论 与常规院内治疗及护理相比，对主动脉夹层术后认知功能障碍患者进行院内外连续性干预效果更好。

院内外连续性干预；主动脉夹层术后；认知功能障碍；效果评价

术后认知功能障碍是主动脉夹层术后常见的并发症之一，临床表现为记忆力、注意力、学习能力等认知功能的损害，且伴或不伴有社会活动能力的下降。此类患者术后多存在精神错乱、兴奋、烦躁、谵妄、意识不清或短暂性帕金森症，但无脑影像学阳性表现，是一种微小和短暂脑功能损伤的表现。它可导致患者住院时间延长、费用增加、术后并发症增多和治愈率下降［1］。主动脉夹层病情凶险，手术时间长，并且需要在深低温停循环下进行，术中主动脉阻断及低流量脑灌注会导致不同程度的脑损伤，这可能是术后认知功能障碍的主要原因之一。此外，高龄、吸烟、基础疾病等也成为危险因素（见表1）。目前，术后认知功能障碍无特殊药物治疗，本研究是运用院内外连续性干预方式与常规的院内治疗及护理方式进行比较，评价主动脉夹层患者术后认知功能障碍改善的效果，现报道如下。

表1 导致患者术后发生认知功能障碍的危险因素分析

1 资料与方法

1.1 一般资料

南京医科大学附属南京医院2012年1月至2015年12月期间行主动脉夹层手术患者700例，术后发生认知功能障碍的患者共43例，其中男25例，女18例，年龄（52.0±6.2）岁，均采用深低温停循环，低流量选择性脑灌注技术，体外循环时间（251.7±66.2）min，选择性脑灌注（27.9±5.4）min。43例患者中术前即出现意识障碍及昏迷2例、合并中枢神经系统疾病1例，既往存在脑血管意外病史1例，因睡眠障碍较长时间服用影响神经系统功能药物1例。其余38例均神志清楚，可配合进行简易智力状态检查（mini-mental sate examination，MMSE）量表评分。术后因各种原因不能配合测试及随访8例（术后1周仍气管内插管机械通气3例、术后发生肺部感染继而发生多器官功能衰竭2例、术后发生恶性心律失常经抢救无效死亡2例、并发大面积脑梗死植物人状态1例）。最后入选患者30例，并被随机分配成实验组和对照组，各15例。

1.2 方法

1.2.1 认知功能干预小组 成立认知功能干预小组，由专业方向为胸部大血管疾病的副主任医师担任组长，1名有主动脉夹层手术经验的主治医师指导临床具体工作。另有副主任护师1名、主管护师1名、护师4名，均具有丰富临床护理经验和熟练专业技能。对小组成员按计划进行认知功能干预方面的专项培训，包括各种评分量表的正确使用，专业知识及急救技能的强化、术后随访及人际沟通能力的加强等。对照组术后常规按照认知功能障碍干预措施进行干预，出院后即停止，仅定时复查和随访。实验组则按计划进行院内外连续性干预，并动态评估计划落实情况。

1.2.2 评价方法 MMSE是目前广泛使用的、评测认知功能障碍的检查项目之一，由Folstein在1975年提出，它是最具影响力的认知缺损筛选工具之一，操作简便［2］。它主要从定向能力（最高10分）、记忆力（最高3分）、注意力和计算力（最高5分）、回忆力（最高3分）、语言能力（最高9分）五方面进行认知功能的评价。分值越高说明认知功能越好，评分低于27分被认为存在认知功能障碍。评分参考：21～26分为轻度认知障碍；10～20分为中度认知障碍；0～9分为重度认知障碍。本研究采用MMSE量表，选取患者术后1周、术后3个月及术后6个月时的评分结果进行比较，从而了解认知功能改善的情况，评价院内外连续性干预的效果。

1.2.3 认知功能干预方法 （1）住重症监护室（ICU）期间：①30例患者术后立即入重症监护室，在全身麻醉清醒拔除气管内插管后及早进行MMSE评分，以后每4 h一次进行，描记成MMSE评分曲线图表，并予存档作为此次研究的依据。结果显示，30例患者术后均存在不同程度的认知功能障碍，MMSE评分18～26分；②维持生命体征和血流动力学平稳，尤其是血压不可过低，遵医嘱保持动态血压在目标值范围内（100～120/65～70 mmHg；1 mmHg=0.133 kPa），防止低灌注状态导致脑组织缺血、缺氧；③对于躁动患者给予必要的约束，尽量减少镇静药物的使用，尤其应避免使用可能会增加患者罹患认知障碍风险度的药物，如咪达唑仑等［3］。调整血压的药物中应避免使用硝普钠，因其会产生氰化物蓄积，从而加重或诱发认知障碍的发生［4］。

（2）转回病房：①首先要保证安全转运，由一名管床医生和两名护士共同转运，转运途中不得间断生命体征的监护、氧气的吸入及血管活性药物的给予。②按交接班流程规范交接所有事宜，并由病房护士再次进行各项评分（包括MMSE评分、跌倒坠床评分、疼痛评分、Barthel自理能力评分及Braden皮肤评分），继续描记MMSE评分曲线图。③保障安全，消除非计划性拔管、跌倒坠床、伤人、损害仪器设备等安全隐患。做好与患者及家属的沟通工作，给予必要的约束。④尽量保证分管此类患者护理人员的固定及连续性，最好由干预小组内的护士护理。⑤严密观察患者病情及出入量，发现异常及时配合医生处理。⑥遵医嘱定时监测肝、肾功能及血中炎性因子浓度。⑦患者突发躁动时遵医嘱予苯妥英钠针100 mg肌肉注射或地西泮注射液10 mg缓慢静脉注射，同时注意观察患者生命体征，防止发生呼吸抑制。遵医嘱予奥氮平10 mg口服，每晚一次，做到看服到口，准点服药，以维持药物的血药浓度。停用此药物时应注意逐渐减量。遵医嘱输入悬浮红细胞、新鲜冰冻血浆及人血白蛋白，纠正患者贫血及低蛋白血症，严格执行输血安全规范。⑥为患者翻身叩背，每2 h 1次。遵医嘱予异丙托溴铵1000 ug+布地奈德2 mg雾化吸入，每日3次。注意观察患者痰液量及颜色，发现异常及时汇报医生。患者胸部引流管拔除后及早使用助步器协助患者下床活动，促进肺复张及脑功能的恢复。⑦部分患者术后需每日行高压氧治疗，应做好患者外出及转运途中的安全工作。⑧与康复理疗师配合进行肢体的主动及被动功能锻炼。针灸百会、四神聪、神庭、合谷、曲池、足三里等穴位每日两次，低频脉冲电治疗每日2次，每次20 min，以促进脑功能恢复。对于睡眠障碍的患者每日予穴位按摩两次。⑨家属的陪伴至关重要，医护人员应把患者视同正常人一样看待，每日查房、操作时呼喊患者姓名，给予鼓励和安慰。

（3）出院前：为使患者在出院后也能不间断地得到改善认知功能的干预措施，出院前1周我们做了如下工作：①向家属再次强调陪伴的重要性。指导家属尤其是患者最亲近的人每日与其交谈，内容可以是往事，可以是他熟知的话题，可以是他的兴趣爱好，也可以是与他工作、生活联系密切的人或事。尽量避免提及他厌恶、反感的话题，以减少恶性刺激。②对于术后一直存在睡眠障碍的患者应重点关注。此30例患者中19例术后存在不同程度的睡眠障碍，发生率为63.33%，睡眠障碍又可诱发或加重精神症状，对此部分患者我们在术后1周即已联系康复理疗师为患者每日行穴位按摩以改善睡眠，出院前1周，我们配合理疗师把按摩手法用浅显易懂的语言教会家属，并告知太阳穴、安眠穴、内关穴、三阴交等穴位的正确体表定位。嘱每日按摩以上穴位数次至数十次，每次5 min左右。③音乐疗法的指导。嘱家属按患者作息习惯每日白天播放节奏欢快或其平时爱听的音乐，晚上播放节奏舒缓的轻音乐，以优美的民歌、民乐为主，音量控制在40 dB左右，不宜播放节奏强劲的乐曲，以免对其造成过度刺激。时间宜选择在饭后1 h，协助患者取舒适体位，环境应安全、宁静。

（4）出院后：①安排小组内一名护士专职进行出院患者的随访、评分及档案登记工作。出院10 d内每3天电话随访1次，内容包括对家属的指导及督促、患者一般情况的了解，并尽可能与患者本人通话以评估其认知功能改善情况。10 d后每周电话随访1次直至术后3个月，以后每月电话随访1次直至术后半年。期间每周组织小组成员参加随访情况反馈例会，以便及时对干预措施进行调整。安排患者在术后1个月、3个月、6个月时入院复查，了解其身体机能及认知功能改善情况，并进行MMSE评分，描记MMSE曲线图。②做好与患者所在社区医院的沟通及衔接工作。条件允许的情况下，最好能做到定期上门随访。由于社区卫生服务网络体系制度发展尚不平衡，本次研究的30例患者中仅有14例能接受定期的上门随访指导。

1.3 效果评价

采用MMSE量表对所有的患者在术后1周、术后3个月、术后6个月时进行统一评分并登记，分组进行效果评价。

1.4 统计学分析

采用SPSS 13.0统计软件进行统计学处理，结果中数据以（）表示，统计学方法采用配对t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

入选的30例患者术前MMSE评分均＞27分，术后1周两组MMSE评分比较，差异无统计学意义（P=0.920），术后3个月两组MMSE评分比较，差异有统计学意义（P=0），术后6个月两组MMSE评分比较，差异有统计学意义（P=0.03），详见表2。

表2 两组MMSE评分比较 ［±s］

表2 两组MMSE评分比较 ［±s］

组别实验组对照组t值P值n15 15术后1周21.0±2.017 21.064±2.954 0.1 0.920术后3个月27.581±1.566 25.903±1.165 4.786 0术后6个月28.387±1.498 27.677±0.979 2.207 0.03

3 讨论

对于主动脉夹层而言，手术是唯一可以挽救患者生命的治疗方法［5］。主动脉夹层手术均需采用深低温停循环，低流量选择性脑灌注技术，此类技术阻断血流，脑灌注不足，对神经系统功能产生一定的损伤，增加主动脉夹层术后神经系统并发症的产生。认知功能障碍的发生大大延长了患者住院时间，增加患者的经济负担，降低治愈率，且患者的生活质量受到了一定的影响，因此，对于主动脉夹层术后发生认知功能障碍的患者而言，认知功能干预是唯一的有效方法。本研究结果表明，院内外连续性干预模式更能有效地促进认知功能的恢复。因此，认知功能干预不应当紧紧局限于院内，出院后连续的认知功能干预是非常必要的，当然，院外的认知功能干预由于人力、资金、距离等因素会有一定的困难，但是我们可以通过家属及护理人员的力量，必要的时候，我们可以联系就近的社区护理人员，共同制定院外认知功能干预的计划，保证院外的认知功能干预有序有效连续地进行，从而促进患者术后认知功能的改善，提高患者的生活质量，真正意义上减轻患者的痛苦，降低患者家庭及社会的负担与压力。

［1］BURKHART C S，STEINER L A.Can postoperative cognitive dysfunction be avoided？［J］.Hosp Pract（Minneap），2012，40（1）：214-223.

［2］李舜伟.认知功能障碍的诊断与治疗［J］.中国神经精神疾病杂志，2006，32（2）：189-191.

［3］任燕，张丽莉，等.心脏外科手术后谵妄的研究进展［J］.中国胸心血管外科临床杂志，2014，21（6）：822-826.

［4］黄竞，刘芳，翟所迪.硝普钠致氰化物中毒及其防治［J］.药物不良反应杂志，2007，9（4）：267-270.

［5］陶登顺，王辉山，姜辉，等.DeBakey I型主动脉夹层的外科治疗［J］.中国胸心血管外科临床杂志，2011，18（3）：218-221.

［6］刘莉莉，刘合玉.康复训练对血管性痴呆大鼠海马区血红素氧合酶-1mRNA表达的影响［J］.中国老年学杂志，2012，32（1）：99-101.

R543.1

A

1007-9688（2017）03-0336-03

10.3969/j.issn.1007-9688.2017.03.024

2016-07-13）

万珍（1982-），女，护师，研究方向为心胸血管外科护理。

刘萍，E⁃mail:liuping0109@163.com