二尖瓣脱垂患者微创胸腔镜二尖瓣成形术332例

简 杰，卢 聪，郭惠明，黄焕雷，谢 斌，刘 健，陈星权，陈涌斌

［广东省心血管病研究所 广东省人民医院（广东省医学科学院），广州510100］

二尖瓣脱垂患者微创胸腔镜二尖瓣成形术332例

简 杰，卢 聪，郭惠明，黄焕雷，谢 斌，刘 健，陈星权，陈涌斌

［广东省心血管病研究所 广东省人民医院（广东省医学科学院），广州510100］

目的 探究二尖瓣脱垂患者通过胸腔镜微创术式进行二尖瓣成形的围术期疗效。方法 我们单中心回顾性地筛选了2012年1月1日至2016年9月30日于广东省人民医院进行二尖瓣成形术的二尖瓣脱垂的患者332例进行分析，其中包括对75例Barlow综合征患者进行亚组分析。采用股动静脉穿刺插管建立体外循环的方法，通过主操作孔操作，辅助孔通过胸腔镜以及Chitwood钳经胸阻闭升主动脉，心脏顺行灌注冷血停搏液保护心肌，胸腔镜辅助或全胸腔镜下进行二尖瓣成形术。结果 所有二尖瓣成形患者无围术期死亡，手术中转正中开胸3例，体外循环时间（160.6±79.8）min，主动脉阻断时间（101.9±34.8）min，手术时间（243.0±62.8）min。术中出血量为（185.6±66.5）mL，69例（20.8%）患者需要术中输血；术后呼吸机辅助呼吸时间（15.8±9.3）h，重症监护病房住院时间（21.6±5.5）h，总住院时间（7.1±4.2）d。对Barlow患者的亚组分析得到类似结果。结论 二尖瓣脱垂患者通过微创小切口方法进行二尖瓣成形术围术期效果满意，且在复杂二尖瓣病变（Barlow病）的患者中同样可靠。

二尖瓣脱垂；胸腔镜；微创；外科手术治疗

胸骨正中切口是心脏外科常规的手术路径，具有暴露充分、操作方便等优点。经此入路的心脏外科手术技术已十分成熟，并可获得良好的治疗效果。然而，正中开胸入路也具有创伤大、失血多、术后恢复缓慢等缺陷，因此，追求更小切口、更小创伤、更快康复的“微创心脏外科”的概念应运而生［1］。微创二尖瓣手术始于20世纪90年代中期［2］，至今逐步发展成熟，并因创伤小、出血少、恢复快，兼具美容效果等优点得以迅速推广［3］。目前，二尖瓣成形与置换术是治疗二尖瓣关闭不全的两种主要术式，普遍认为成形术在血流动力学、术后并发症和长期预后方面均优于置换术［4-5］。至今，国际上对全胸腔镜下二尖瓣成形术报道了不少患者，但大样本量的单个研究较少，而国内尚未见相关报道。因二尖瓣关闭不全而进行手术治疗的最常见病因是二尖瓣脱垂。据报道，二尖瓣脱垂是一种常见病，发病率大概在2%～3%之间［6］。二尖瓣脱垂也称为原发性二尖瓣黏液性退行性变，由于二尖瓣腱索、瓣叶和瓣环纤维弹性胶原组织先天性缺失，经常伴有二尖瓣腱索冗长、瓣叶组织宽松膨大、瓣环扩张，是造成二尖瓣反流的主要原因之一。Barlow病又名二尖瓣脱垂综合征，其病变范围较大。国际上经常把前后瓣双叶脱垂的的患者称为Barlow病［7］。广东省人民医院自2011年1月至2016年9月份间行全胸腔镜下二尖瓣成形术治疗二尖瓣脱垂332例，其中Barlow病患者75例，取得了良好临床效果，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

本研究已通过广东省人民医院伦理委员会的审批。我们回顾性地从广东人民医院心脏瓣膜病数据库中收录了2011年1月1日至2016年10月30日进行微创二尖瓣成形手术的单纯二尖瓣脱垂患者，入组标准如下：（1）二尖瓣脱垂的诊断必须术前超声心动图与手术记录描述符合；（2）二尖瓣成形的方法仅包括成形环成形以及人工腱索移植；（3）排除接受其他二尖瓣成形术式的患者，例如矩形切除、缘对缘缝合等方法；（4）排除有心脏手术史的患者，以及患有感染性心内膜炎、冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）、先天性心脏病、主动脉疾病、风湿性心脏瓣膜病、缺血性心脏瓣膜病以及其他功能性的二尖瓣关闭不全的患者；（5）不排除术前合并有心房颤动的患者，但排除同期进行射频消融迷宫手术的患者。最终，共入选微创手术患者332例，我们还选择了其中75例Barlow综合征的患者进行亚组分析。

1.2 手术方法

手术均在全身麻醉下进行，使用双腔气管插管，患者体位取仰卧位，微创组右侧垫高20°～30°，右上肢向前伸展，使用托手架将其固定于患者脸的前方。患者在术前常规均行经胸超声心动图以及手术中常规放置经食管心脏超声探头，以排除其他原因导致的二尖瓣反流。

术前常规双腔气管插管，全身麻醉，体表放置除颤电极，电极片分别在右侧肩甲后方以及左侧腋前线第5肋间。我们选取胸右前外侧第4肋间，做4～5 cm的主切口，心肺转流左侧单肺通气，使右肺塌陷暴露术野，手术使用专用的微创手术器械操作。辅助切口位于腋中线第3肋间及第5肋间，主要用于通过经胸主动脉阻断钳（Chitwood阻断钳）以及胸腔镜。手术通过全胸腔镜或胸腔镜辅助进行。右肺塌陷后在膈神经上方约3 cm处切开心包，此距离更好地避免了膈神经损伤。所有的患者均采用外周股动静脉建立体外循环，同时由麻醉师经皮穿刺通过右侧颈静脉置入上腔静脉引流管［8］。我们使用股动脉插管的直径是（18.0±1.9）mm，而股静脉引流管的直径为（25.7±2.9）mm。所有患者均使用经胸主动脉阻断钳通过第3肋间对主动脉进行阻断，对比于国外曾报道的主动脉内阻断，经胸主动脉阻断具有更少的手术并发症，更利于心肌的保护［9］。我们常规从主动脉顺行灌注心肌停搏液使心脏停搏，并每隔20～30 min重复灌注。从开胸至体外循环撤机这段时间内，我们常规使用二氧化碳吹气辅助排气。手术完成后打水确认二尖瓣是否存在反流。缝合左心房切口，头低脚高位，开放主动脉阻断钳，此时左心吸引管和主动脉根部灌注管倒抽排气。心脏复搏后，使用准备好的经食管超声探头评估心腔内气体残留情况和瓣膜是否存在反流。在确定彻底排气、瓣膜无反流以及没有活动出血方可撤离体外循环，拔除左心吸引管、灌注管及股动静脉插管，使用鱼精蛋白中和肝素，留置右侧胸腔引流管，关胸缝合切口。

我们已经筛选出使用二尖瓣成形环成形法和人工腱索移植术的患者，其他技术的二尖瓣成形术（矩形切除、缘对缘缝合等）已经被排除在外。在撤除心肺转流后，若发现二尖瓣出现重度的反流，我们会进行重新阻断进行二尖瓣置换。

2 结 果

2.1 术前资料

患者术前资料如表1以所示，总样本332例，其中男207例、女125例，年龄（47.8±16.3）岁，左心室射血分数为66.8%±7.0%，二尖瓣反流面积为（12.1±4.8）cm2，轻度主动脉瓣反流18例，纽约心脏协会（New York Heart Association，NYHA）心功能Ⅲ级以上者37例。

表1 二尖瓣脱垂患者的术前临床资料

2.2 术中情况

表2显示，体外循环时间（160.6±79.8）min，主动脉阻断时间（101.9±34.8）min，手术时间（243.0±62.8）min。术中成形腱索（2.46±1.62）条，术中出血量为（185.6±66.5）mL，69例（20.8%）患者需要术中输血。无围术期死亡患者；手术中转正中开胸的患者有3例（0.9%），其中1例因主动脉灌注孔出现血肿中转开胸以防夹层，2例因为肺黏连严重中转。

2.3 术后情况

表2显示，术后初次血气血氧分压为（241.1±102.0）mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），术后呼吸机辅助呼吸时间（16.8±7.7）h，重症监护病房住院时间为（22.9±5.1）h。术后第1天胸腔引流量为（182±175.5）mL，引流管留置时间为（3.67±1.8）d。术后住院期间发生肺部感染18例（5.4%），三度房室传导阻滞2例（0.6%）。患者术后住院时间（7.0±4.38）d。

2.4 Barlow患者围术期情况

Barlow患者手术难度更高，因此，我们单独分析了Barlow患者的临床资料。332例患者中，75例（22.6%）为Barlow患者。术前临床资料如表3所示，其年龄为（48.0±19.9）岁，男女比例42：33，左心室射血分数63.5%±4.9%，二尖瓣反流面积（13.9±4.8）cm2，主动脉瓣反流6例（8%），NYHA心功能Ⅲ级以上10例（13.3%）。Barlow患者术中、术后资料如表4所示，无围术期死亡，无中转正中开胸。Barlow患者体外循环时间（162.2±45.1）min，主动脉阻断时间（112.2±33.2）min，手术时间（252.9±73.7）min。术中成形腱索（4.1±1.62）条，术中出血量为（191.7±71.6）mL。术后初次血气血氧分压为（240.1±92.0）mmHg，术后呼吸机辅助呼吸时间（15.8±9.3）h，重症监护病房住院时间为（21.6±5.5）h。术后第1天胸腔引流量为（190.1±171.5）mL，引流管留置时间为（3.7±1.9）d。术后住院期间发生肺部感染4例，三度房室传导阻滞1例。总住院时间（7.1±4.2）d。

表2 微创二尖瓣成形术中和术后早期结果

3 讨 论

目前对二尖瓣脱垂的主要治疗方式是二尖瓣成形，据国外文献报道90%的二尖瓣脱垂患者可行二尖瓣成形手术［10］。二尖瓣成形对比于二尖瓣置换在术后病死率，术后瓣膜相关并发症发生率等方面有优势。二尖瓣成形更能改善患者的长期存活、保护左心室功能、免于感染性心内膜炎以及与抗凝治疗相关的出血与血栓风险［11］。二尖瓣成形术作为治疗二尖瓣成形的“金标准”广泛使用，而微创二尖瓣成形由于手术区域的限制、手术可操作性的减少，相对于传统正中开胸二尖瓣成形手术更加具有挑战性。在中国仍有很多因素限制着微创二尖瓣成形术的开展，这主要是手术的经验和技术方面的限制。

表3 Barlow患者术前临床资料

表4 Barlow患者的术中和术后早期结果

心脏手术对患者的影响主要来源于三个方面：（1）手术入路；（2）体外循环；（3）心脏停搏以及心肌缺血［12］。由于心脏瓣膜手术中后两者难以避免，因此，传统的微创概念主要从手术入路方面进行改进。随着手术技术和胸腔镜器械的进步，胸腔镜辅助微创心脏瓣膜手术令切口变得非常小，借助体外循环等技术的不断完善，现我们已能够实施全胸腔镜下心脏瓣膜手术。

我们的研究仅纳入了单纯二尖瓣脱垂的患者，其他疾病患者如风湿性二尖瓣关闭不全等被排除在外，样本具有较好的同质性。在332例单纯二尖瓣脱垂患者中，体外循环时间（160.6±79.8）min，主动脉阻断时间（101.9±34.8）min，手术时间（243.0±62.8）min。我们中心微创二尖瓣成形患者的体外循环时间、阻断时间对比于同中心报道的传统开胸患者延长［13］［体外循环时间为（116.34±56.71）min；主动脉阻断时间（79.84±44.73）min］对比于其他中心传统正中开胸的患者也相对延长［体外循环时间（121.40±45.00）min，主动脉阻断时间（71.22±32.2）min］［14］，而手术总时长方面，微创二尖瓣成形的总时长则有轻微缩短，这可能由于传统开胸术式关胸时间较长。

围术期并发症方面与同期相关报道的传统开胸患者相比，术后再次开胸止血的患者比例差异较小，术后的引流量及术后输血量方面则有所下降。微创二尖瓣成形术后切口感染减少，其他围术期并发症（术后低心排血量综合征、三度房室传导阻滞、肺部感染脑卒中）没有增加。本研究患者无术中死亡，微创二尖瓣成形手术具有较好的安全性。重症监护病房住院时间及总住院时间为（22.9±5.1）h和（7.0±4.38）d，较同期国外的开胸临床试验短［15］，行微创二尖瓣成形手术的患者在早期有更好的术后康复效果。在我们对Barlow病患者进行的亚组分析当中也得出了类似结论。

随着微创胸腔镜二尖瓣手术技术的不断完善、经验的不断积累，胸腔镜二尖瓣手术的适应证也在不断地扩大，目前认为以下情况需谨慎考虑手术［16］：严重的肺功能障碍；左心室舒张末内径>75 mm；左心室射血分数<30%；欧洲心脏手术风险评估系统≥6分；过度肥胖；年龄≥75；主动脉钙化严重。

为了缩短手术时间，减少并发症的发生率，确保手术的安全性。术者需要有丰富的手术经验［17］：（1）外周静脉插管选用股血管，暴露时过多按压股动脉可能导致动脉痉挛，尤其是年轻患者，应予以避免［18］。进行荷包缝合时穿过外膜，通过导丝引导进行动脉插管。值得注意的是插入导丝时必须轻柔，尤其在合并有髂动脉钙化狭窄的老年人，应选用软头的导丝［19］。轻微的髂动脉损伤，在体外循环开始时都有可能导致主动脉夹层的发生。导丝引导时若损伤静脉，可能会导致腹膜后血肿［20］。（2）选择动静脉插管应该依据患者身高、体质量和股血管的直径，调整到合适的深度并固定好，使静脉充分引流；通常我们采用双管引流，使引流更为充分，上腔静脉引流管由麻醉师穿刺引导的方法置入。静脉引流管的负压吸引大约在-30～-50 mmHg，如果静脉管引流量不足，应调节下腔引流管的深度，使右心房塌陷［21］。（3）左心房拉钩选用两件式左心房拉钩，拉杆先通过前胸壁穿入，随后安装叶片将左心房前壁拉起暴露二尖瓣。如果此时左心房后壁阻挡术野，可以心包吊线将左心房后壁拉开暴露二尖瓣。与传统手术相似，左心房拉钩可部分伸入左心室，把前瓣提起，将乳头肌及腱索明确暴露［22］。

年轻的临床医师需要通过大量操作进行学习和锻炼，因此，在开展微创二尖瓣成形的初期，初学者们更加需要严格选择合适的患者进行手术而获得相关经验，这就是学习曲线。主刀医生对于手术的基本理论知识的掌握、外科技巧和学习能力的水平也可能对其手术质量有影响［23］。另一方面，固定的助手进行手术搭配，可以各自迅速地积累外科经验，各自发挥自己的职能，通过长期磨合，形成共同的手术意识，方能提高手术的效率甚至能够改善手术的效果。综合国、内外的文献数据表明，在初学者完成约75～125例微创二尖瓣成形手术时，其手术技术基本趋于成熟，手术质量是有保证的［24］，为保证手术技术不下降，每年需至少进行50例微创心脏手术。

本研究仍有一定的局限性，样本为单纯性二尖瓣反流的患者，对于其他原因所导致的二尖瓣反流（缺血性、风湿性等）不具有代表性；并不是一个随机对照的研究，可能导致数据结果的偏移。本研究仅针对微创二尖瓣成形术式的围术期效果，患者术后康复以及复查的结果仍需进一步随访。

综上所述，本研究回顾性分析了我中心2011年1月1日至2016年10月31日开展的332例二尖瓣反流患者通过微创小切口方法进行二尖瓣成形术，发现其围术期效果满意。二尖瓣成形术作为治疗二尖瓣反流的首选术式，于胸腔镜下开展修复效果确切，且在复杂二尖瓣病变（Barlow病）的患者中同样可靠。

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Outcomes of mitral valve repair via minimally invasive approach in patients with mitral valve prolapse：332 cases

JIAN jie，LU Cong，GUO Hui-ming，HUANG Huan-lei，XIE Bin，LIU Jian，CHEN Xing-quan，CHEN Yong-bin
（Guangdong Cardiovascular Institute，Guangdong General Hospital，Guangdong Academy of Medical Sciences，Guangzhou 510100，China）

Objectives To evaluate the perioperative outcomes of mitral valve repaire via minimally invasive approach in patients with mitral valve prolapse.MethodsWe performed a single institutional retrospective analysis between Jan⁃uary 1st 2011 and September 30th 2016 on patients with mitral valve prolapse treated with mitral valve repaire via mini⁃mally invasive approach（n=332），including 75 cases with Barlow for subgroup analysis.Femoral arterio-venous cannulation was used to establish cardiopulmonary bypass（CPB）.The operation was performed through the main port.The accessory port was performed for Chitwood aortic cross clamp，and endoscopic-assistant.A cold antegrade blood cardioplegia was applied to protect myocardium.ResultsThere were no deaths in all cohorts during periopera⁃tive period.Three patients were converted into median sternotomy.CPB duration was（160.6±79.8）min，aortic crossclamp duration was（101.9±34.8）min，Operation duration was（243.0±62.8）min.Blood loss was（185.6±66.5）mL，69（20.8%）patients needed blood transfusion.Mechanical ventilation duration was（15.8±9.3）h.Intensive care unit（ICU）stay duration was（21.6±5.5）h，and hospital stay duration was（7.1±4.2）d.The subgroup analysis for Barlow patients in the present study showed similar results.ConclusionsMinimally invasive access for mitral valve repaire can give satisfactory perioperative outcomes，and the same advantages are found in Barlow cases.

mitral valve prolapse；thoracoscopy；minimally invasive approach；surgery

R542.5+1

A

1007-9688（2017）03-0298-06

10.3969/j.issn.1007-9688.2017.03.15

2017-03-22）

简杰（1991-），男，在读硕士研究生，研究方向为心血管外科。

卢聪，E-mail:lucu0222@163.com