浅谈医保档案的规范化管理

孙丽晶

医保档案是指医保经办机构在扩面、征缴、基金管理业务运行过程中形成的文字、数据、报表等资料的总和。从宏观上讲，医保档案应由四个部分构成：一是由医保管理中心负责收集、整理、保管的档案；二是由定点医疗机构和定點药店负责保管的医保诊疗凭据；三是由社区保存的居民参保的相关资料；四是由参保人员个人保存的参保和就诊记录。医保政策的实施，使参保范围更加广泛、参保人数迅速增加，势必导致医保档案大量产生。为实现医保档案工作对全民医保制度改革、完善医保政策体系的支撑作用，必须对其加以规范化管理。笔者结合工作实践，对如何加强医保档案的规范化管理谈几点建议。

1.增强档案意识，纳入发展规划

医疗保险是政策性保险，它直接涉及到广大参保人员的福利和健康保障。建立原始性、真实性、全面性、可查询性兼具的医保档案工作体系，是保证医保工作有效推进的客观要求，对医疗保险事业的发展具有重要作用。当前，无论是各级领导还是具体工作人员，都要增强档案意识，真正从思想上提高对档案工作重要性的认识，切实促进医保档案工作的发展，既要了解和掌握有关档案工作的方针政策、法律法规，还要结合医保体系的建立，把医保档案纳入档案事业发展规划措施之中，为全面发展医保档案工作奠定政策基础。一要根据医保业务发展做好医保档案的建设规划；二要挑选落实专业人员具体负责此项工作；三要解决医保档案管理和建设中的实际问题与困难，如档案设施、设备等硬件的投入和软件的开发等问题。

2.明确职责任务，强化业务建设

建立全民医保档案是一项庞大而复杂的工作，其质量水平的高低直接影响到档案价值作用发挥的实际效果。因此，必须运用科学的原则和方法，强化对医保档案工作的监管，为医保档案工作服务和谐社会建设提供业务保障。医保中心对医保档案的管理要落实部门和管理人员的责任，按照收集—整理—归档这三个程序，区分年度和类别，随时对应归档立卷的资料进行收集、整理，由领导验收审核和编号储存，避免文档资料丢失、散落、损毁，确保医保业务档案完整率达到100%。

3.健全体系，提高医保档案信息的利用效果

现今对医保档案的处理一般是把医保档案信息输入电脑，运用先进的计算机技术，建立起以医保经办机构为中心，以医保卡为主线，以网络为纽带，辐射参保单位、医院、药店、银行等医保服务部门的医保档案信息管理系统，以各种信息的适时和实时传输，实现资源共享，为参保单位和个人的医保活动提供参考信息。综合参保单位和个人的反馈意见，医保档案信息系统，应使单位和个人都能在医保档案信息平台上方便地进行四类查询：一是个人信息查询。通过对个人信息的查询，获知每个参保人的基本情况，如个人健康记录、个人医保信用情况、个人就诊及病历情况、个人医保账户使用情况等。二是政策法规查询。通过构筑在医保档案基础上的信息平台，查阅各级已出台的各种医保政策法规。三是办事流程查询。通过医保档案，让查阅者轻易掌握从参保、缴费到就医、报销、结算等全流程的办事程序，了解参加医保的条件以及可享受的权利与应履行的义务，知道每一件事的办理时间、地点、程序、周期和需要准备的事项，提高办事效率。四是诊疗方案查询。参保人可通过网络查询到本服务区范围内的各定点医院、定点药店和医保药品等情况，了解哪一类疾病可以在哪些医疗机构就医用药等情况，以方便就医。

4.坚持面向“三个服务”，促进档案的开发利用

一是为参保单位和参保人员服务。要树立“以人为本”的理念，力求把“死”档案变成“活”信息，从参保单位和参保人员的实际需要出发，尽可能为他们提供方便、快捷、满意的服务，做到单位和个人可以随时查询医疗保险信息。有条件的地区可以通过建立医保网站，最大程度地发挥其服务功能。二是为领导决策服务。医疗保险关乎每个人的切身利益，社会各界非常关注。对医院信息进行深加工和综合分析，为领导决策提供参考，是非常必要的。三是为医疗保险制度的稳健运行服务。通过动态分析参保人员结构、基金收支变化、个人负担及待遇水平等情况，找出规律性的东西，为建立医保信息发布制度、基金预警预报制度和运行评估制度提供技术支持，确保医疗保险制度的顺利推进、平稳运行和健康发展。

5.增强人员素质

随着科学技术的发展和计算机的普及，许多医保定点服务机构在传统病历档案基础上推广和使用电子病历档案，基本实现了计算机联网。档案部门也越来越深刻地认识到树立新理念、应用新技术、采用新方法进行档案管理与利用的重要作用。为此，医保管理部门应与档案部门通力合作，在设施配置上强调高起点、加大投入力度；积极探索医保档案管理现代化的途径，创新管理方式。并针对医保档案工作专业性强、业务要求高的特点，注意将现代管理理念应用于档案实践，充实和加强档案人员队伍，注意搞好人员培训，增强干部队伍的整体素质，以适应新形式、新情况、新领域的要求。从事档案管理的工作人员也应加强自身档案管理知识和相关专业知识的学习，如档案保护技术学、文献编纂学、历史学、文书学等。通过系统学习，培养档案工作人员良好的职业道德和业务素质，为医保档案发展服务。