无创呼吸机间歇正压呼吸疗法治疗老年慢阻肺并发急性呼吸衰竭的疗效观察

漆 毅 姚檬娜 周 畅

无创呼吸机间歇正压呼吸疗法治疗老年慢阻肺并发急性呼吸衰竭的疗效观察

漆 毅①姚檬娜②周 畅③

目的：探讨无创呼吸机采用间歇正压呼吸疗法治疗老年慢性阻塞性肺疾病(COPD)并发急性呼吸衰竭的临床疗效。方法：选取医院呼吸内科收治的112例老年COPD并发急性呼吸衰竭患者，所有患者临床分期均为COPD急性加重期，采用随机数表法将其分为观察组(52例)与对照组(60例)，两组患者均接受常规抗炎、平喘和化痰等基础治疗，并应用无创呼吸机进行无创机械通气治疗，其中对照组患者采取持续无创正压通气疗法，观察组患者则采用1∶1间歇无创正压呼吸疗法，比较两组患者治疗效果、临床6 h、24 h和72 h时pH值、动脉血氧分压(PaO2)、动脉血二氧化碳分压(PaCO2)指标变化及并发症发生率情况。结果：两组患者一般人口学特征资料比较差异无统计学意义；两组患者治疗6 h、24 h和72 h时pH值、PaO2和PaCO2指标较治疗前均明显改善，差异有统计学意义，观察组(F=5.669，F=6.985，F=7.628；P＜0.05)；对照组(F=5.311，F=6.892，F=7.958；P＜0.05)。并且治疗1 d、3 d时pH值、PaO2和PaCO2指标与治疗6 h时比较差异有统计学意义(24 h时：F=6.776，F=7.098，F=7.673；72 h时：F=7.883，F=6.983，F=7.335；P＜0.05)；两组患者撤机前、撤机后6 h、撤机后12 h时的pH值、PaO2和PaCO2比较差异无统计学意义。但观察组患者机械通气时间、机械通气率明显低于对照组，两组机械通气时间比较差异有统计学意义(t=3.591，P＜0.05)；两组机械通气率比较差异有统计学意义(x2=3.052，P＜0.05)。观察组胃肠胀气、气管插管和呼吸及相关肺炎等并发症发生率明显低于对照组，差异具有统计学意义(x2=4.997，P＜0.05)。结论：采用无创呼吸机1∶1间歇通气疗法可显著缩短患者通气时间、住院时间，并且治疗并发症发生率较低，治疗安全性相对较高。

无创机械通气；间歇正压通气；老年COPD；急性呼吸衰竭；无创呼吸机

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是老年人群常见的呼吸系统疾病，临床研究结果显示，若老年COPD患者处于急性加重期，极易并发急性呼吸功能衰竭而导致不良临床结局的发生[1]。老年急性加重期COPD主要临床特征是急性加重的气流持续受限，并导致患者肺通气功能障碍，机械通气是目前临床治疗COPD急性加重期合并呼吸功能衰竭的主要疗法，其可有效、快速改善患者气流受限症状，对促进通气功能的恢复正常具有重要意义，但由于老年患者身体素质的限制，常规有创机械通气的应用备受掣肘[2-3]。近年来，无创机械通气在临床上广泛应用，其可在低创或无创的前提下，基本达到有创机械通气的效果，但不同通气参数、模式往往治疗效果存在明显差距[4]。本研究通过对老年COPD急性加重期并发急性呼吸衰竭患者进行对照研究，探讨无创呼吸机采用间歇正压呼吸疗法治疗老年COPD急性加重期并发急性呼吸衰竭的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年1月至2016年12月齐齐哈尔医学院附属第二医院呼吸内科收治的112例老年COPD并发急性呼吸衰竭患者，并进行回顾性分析。所有患者临床分期均为COPD急性加重期，采用随机数表法将其分为观察组(52例)和对照组(60例)，观察组中男性31例，女性21例；年龄60～72岁，平均年龄(66±6)岁；COPD病程8～10年，平均病程(9±1)年，COPD病情分级Ⅱ级11例，Ⅲ级25例，Ⅳ级16例。对照组中男性36例，女性24例；年龄60～73岁，平均年龄(66.5±6.5)岁，COPD病程7～11年，平均病程(8±2)年，COPD病情分级Ⅱ级14例，Ⅲ级27例，Ⅳ级19例。两组患者一般人口学资料比较无差异，具有可比性。同时本研究已通过医院伦理道德委员会审核，所有患者均知情并签署知情同意书。

1.2 纳入与排除标准

(1)纳入标准：①所有患者对本组研究的目的、方法、内容以及风险等均完全知情同意；②患者年龄均在60周岁以上；③患者均经临床症状、血生化、影像学以及肺功能检查确诊为COPD急性加重期，符合第八版《内科学》中相关诊治标准[5]；④明确并发急性呼吸功能衰竭。

(2)排除标准：①严重心脑血管疾病患者；②严重内科疾病、感染性疾病；③免疫功能障碍、艾滋病和慢性传染性疾病；④精神疾病患者；⑤恶性肿瘤患者。

1.3 仪器与材料

BiPAP A30型无创呼吸机(荷兰PHILIPS公司)；应用配套的面罩、鼻罩及通气管道等(春妙上海医疗器械有限公司)。

1.4 治疗方法

(1)所有患者经急诊收治入院后均予以积极的COPD急性发作基础治疗，包括常规的抗感染、呼吸兴奋药物、支气管扩张剂、利尿剂及糖皮质激素等药物治疗，控制患者的基础疾病以及并发症，并注意随时纠正患者酸碱平衡以及电解质紊乱，密切观察患者生命体征。

(2)采用双水平无创正压通气(bi-level positive airway pressure，BiPAP)进行无创机械通气，应用鼻面罩连接并设定初始吸气相气道正压8～10 cmH2O，呼气相气道正压则控制在4 cmH2O范围内，患者适应机械通气后调整呼气相气道正压5～8 cmH2O，潮气量设定为8～10 ml/kg，血氧饱和度需维持90%～95%范围内，设定呼吸频率为16次/min，氧气吸入浓度则为29～35%，根据患者实际情况随时调整呼吸机参数。

(3)对照组患者采用持续无创机械通气疗法，除进食、吸痰及大小便等必要时停止通气，其他时间均进行无创机械通气，患者每日通气时间不得低于20 h。

(4)观察组患者采用1∶1间歇无创机械通气疗法，要求机械通气与鼻导管吸氧按照2 h∶2 h规律进行交替通气治疗，鼻导管需应用2 L/min低流量吸氧治疗。

1.5 观察与评价指标

(1)分别记录两组患者治疗前以及治疗6 h、24 h、72 h时的动脉血气分析指标，包括pH值、氧分压(PaO2)、二氧化碳分压(PaCO2)，并记录、比较撤机前、撤机后6 h和12 h时的pH值、PaO2、PaCO2指标，并比较两组患者机械通气时间、改行有创机械通气例数、住院时间以及并发症发生情况。

(2)评估两组患者治疗5 d时的临床疗效：①显效为患者COPD症状完全消失，呼吸频率、心率、生化指标基本正常，PaO2指标提升＞10%，或血氧饱和度高于95%；②有效则为患者临床症状以及相关指标明显改善，PaO2指标提升5%～10%，或血氧饱和度高于90%；③无效则为未达到上述治疗标准。治疗总有效率为显效率与有效率之和。

1.6 统计学方法

采用IBM SPSS 19软件对获取的数据均进行分析。患者治疗前后血气分析指标、通气时间及住院时间等计量资料结果以均值±标准差±s)表示，采用独立样本t检验，治疗总有效率、并发症发生率等指标采用x2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后血气分析指标比较

(1)两组患者治疗6 h、24 h和72 h时pH值、PaO2及PaCO2指标较治疗前均明显改善，观察组患者治疗前后比较，差异均有统计学意义(F=5.669，F=6.985，F=7.628；P＜0.05)；对照组患者治疗前后比较，差异均有统计学意义(F=5.311，F=6.892，F=7.958；P＜0.05)，见表1。

(2)治疗后24 h和72 h时pH值、PaO2、PaCO2指标与治疗后6 h时比较存在显著差异(24 h时：F=6.776，F=7.098，F=7.673；72 h时：F=7.883，F=6.983，F=7.335；P＜0.05)，治疗72 h时pH值、PaO2及PaCO2指标与治疗24 h时比较差异有统计学意义(F=7.763，F=6.874，F=6.873；P＜0.05)，但组间比较结果显示，两组患者各时间点pH值、PaO2、PaCO2指标比较差异无统计学意义，见表2。

表1 两组患者治疗前后血气分析结果比较±s)

表1 两组患者治疗前后血气分析结果比较±s)

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表2 两组患者治疗后不同时间血气分析结果比较(±s)

表2 两组患者治疗后不同时间血气分析结果比较(±s)

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表3 两组患者撤机前后血气分析结果比较(±s)

表3 两组患者撤机前后血气分析结果比较(±s)

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2.2 两组患者撤机前后血气分析指标比较

两组患者撤机前、撤机后6 h和12 h时的pH值、PaO2及PaCO2比较，差异均无统计学意义，见表3。

2.3 两组患者治疗总有效率比较

观察组和对照组治疗总有率分别为85.00%和80.00%，两组患者治疗总有效率比较差异无统计学意义(x2=3.312，P＞0.05)。

2.4 两组患者机械通气相关指标比较

观察组患者改行有创机械通气2例(占5%)，对照组8例(占20%)，两组改行有创机械通气率比较差异有统计学意义(x2=2.671，P＜0.05)。观察组患者机械通气时间、住院时间明显低于对照组，差异具有统计学意义(t=4.258，t=1.065；P＜0.05)，见表4。

2.5 两组患者机械通气并发症发生率比较

观察组患者机械通气并发症发生率为10%，明显低于对照组的32%，两组比较差异具有统计学意义(x2=2.980，P＜0.05)。

表4 两组患者机械通气相关指标比较±s)

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3 讨论

老年COPD急性加重期患者一般病情较为危重，严重通气功能障碍导致的CO2潴留可导致高碳酸性呼吸衰竭，这便是导致老年COPD并发急性呼吸衰竭的主要病因，即气道气流的严重受限、呼吸频率加快、呼吸肌负荷加重、呼吸做功倍增而导致的呼吸功能障碍[6-7]。机械通气是目前临床治疗COPD并发呼吸衰竭最为有效的手段之一，通过呼吸机介入工作可有效改善患者呼吸方式，降低老年COPD患者的呼吸肌符合，短期内规律、增强肺泡通气量，可有效、快速挽救急性发作患者的生命[8]。无创机械通气是近年来临床应用的新型机械通气方法，较传统有创机械通气具有无需气管切开的优点，可有效降低切口感染等并发症的发生，临床调查结果显示，患者更愿接受无创机械通气治疗[9]。

但对于无创机械通气治疗COPD急性加重期并发急性呼吸衰竭的临床治疗存在争议，有学者认为需对患者进行每日20 h以上的机械通气，总通气时间不得＜100 h，但同时需要注意的是，长期应用无创机械通气可能导致患者焦虑、恐惧的负性情绪的发生，增加胃肠道功能障碍、感染等并发症发生风险，同时可导致患者呼吸机抵抗以及难以适应的问题。因而有学者认为可采用间歇正压通气以及鼻导管吸氧间隔的方法治疗[10-13]。本研究结果显示，采用间歇正压通气的观察组与持续正压通气的对照组治疗6 h、24 h和72 h时pH值、PaO2及PaCO2指标较治疗前均明显改善，并且治疗24 h、72 h时pH值、PaO2及PaCO2指标与治疗6 h时比较存在显著差异；患者在撤机前、撤机后6 h和12 h时的pH值、PaO2及PaCO2比较无显著差异。但观察组患者机械通气时间、机械通气率明显低于对照组，并且观察组胃肠胀气、气管插管、呼吸及相关肺炎等并发症发生率明显低于对照组。表明持续正压通气与间歇正压通气均可有效治疗老年COPD急性加重期并发呼吸功能衰竭，但间歇正压通气则兼顾疗效、安全性以及舒适性，患者更易接受间歇正压通气，对改善患者生活质量同样具有重要意义。

本研究结果表明，采用1∶1间歇无创正压通气虽然需进行鼻导管间歇辅助通气，但仍可获得与持续无创正压通气相似的疗效，但间歇通气不会增加患者呼吸机抵抗发生风险，在间歇期能够协助患者适应自主呼吸，使患者能够主动清除呼吸道分泌物，降低患者深度吸痰的发生率以及频率，减少呼吸束缚感等，其定位于辅助呼吸，重在协助患者建立自主呼吸以及改善呼吸功能[14-15]。而在安全性方面，采用间歇正压通气法不仅可有效缩短患者机械通气时间与住院时间，并且并未增加并发症发生率，表明采用间歇正压通气法相对持续通气具有更高的安全性，可直接影响患者的就医体验与治疗满意度，并且对患者治疗效果产生直接影响[16]。

采用无创呼吸机性间歇正压通气疗法与持续正压通气疗法均可有效治疗老年COPD并发急性呼吸衰竭，快速、有效改善患者呼吸功能及血生化指标，但1∶1间歇通气疗法可显著缩短患者通气时间、住院时间，并且治疗并发症发生率较低，治疗安全性相对较高。但本组研究仍存在不足与缺陷，如未进行更多参数的间歇正压通气疗法，可能1∶1间歇通气疗法并不适合所有患者应用治疗。本组研究样本容量相对较少，可能存在不客观性，有待进一步进行临床研究获得证实。

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Objective: To explore and discuss the clinical curative effect on intermittent positive pressure breathing therapy of non - invasive ventilator in the treatment for chronic obstructive pulmonary disease (COPD) of elderly patients with complication of acute respiratory failure. Methods: 112 elderly patients who were COPD (all of patients were acute exacerbation period) with complication of acute respiratory failure were divided into control group (60 cases) and observation group (52 cases) as the random number table. A series of basic therapy including routine anti-inflammatory, relieving asthma and expectorant therapy were implemented for all of patient. And the non-invasive ventilator was used to implement non-invasive mechanical breathing therapy. In this therapy, patients of control group were implemented sustaining positive pressure breathing therapy, while patients of observation group were implement intermittent non-invasive positive pressure breathing therapy (1:1). The curative effect, pH value (at 6,24 and 72h), PaO2(at 6,24 and 72h), PaCO2(at 6,24 and 72h) and complications between the two methods were compared. Results: There was no significant difference in the general demographic characteristics between the two groups. For patients at 6, 24 and 72 h, the differences of the pH value, PaO2and PaCO2between pre and posttreatment were significant in observation group (F=5.669, F=6.985, F=7.628, P＜0.05) and control group (F=5.311, F=6.892, F=7.958, P＜0.05) , respectively. The differences of the pH value, PaO2and PaCO2at 6h, 24h and 72h were significant (at 24h, F=6.776, F=7.098, F=7.673. at 72 h, F=7.883, F=6.983, F=7.335, P＜0.05),respectively. For two groups, the differences of pH value, PaO2and PaCO2at pre-weaning, post-weaning 6h and post-weaning 12h were not significant. While the mechanical ventilation time and mechanical ventilation rate of observation group were significant lower than that of control group (t=3.591, x2=3.052, P＜0.05). Besides, the incidences of complications including flatulence, trachea intubation, respiratory and relative pneumonia of observation group were significant lower than that of control group (x2=4.997, P＜0.05). Conclusion: The new method can significantly shorten duration of breathing and duration of hospital stays. And its incidence of complication is lower while safety of treatment is relatively higher than that of traditional method.

Non-invasive mechanical ventilation; Intermittent positive pressure ventilation therapy; Elderly COPD; Acute respiratory failure; Non - invasive ventilator

The First Department of Respiration Disease, The Second Affiliated Hospital of Qiqihar Medical University, Qiqihar 161000, China.

漆毅,男,(1983- ),本科学历，主治医师。齐齐哈尔医学院附属第二医院呼吸一科，从事临床常见呼吸疾病诊治工作。

2017-02-25

10.3969/J.ISSN.1672-8270.2017.07.028

1672-8270(2017)07-0110-05

R563.8

A

①齐齐哈尔医学院附属第二医院呼吸一科 黑龙江 齐齐哈尔 161000

②齐齐哈尔市农垦医院康复科 黑龙江 齐齐哈尔 161000

③齐齐哈尔医学院附属第二医院血液二科 黑龙江 齐齐哈尔 161000

The observation of curative effect on intermittent positive pressure breathing therapy of non - invasive ventilator in the treatment for COPD of elderly patients with complication of acute respiratory failure/QI Yi, YAO Meng-na, ZHOU Chang//China Medical Equipment,2017,14(7):110-114.