超声引导子宫肌瘤射频热消融术与腹腔镜下子宫肌瘤剔除术的临床效果分析

牟秦巍，党蓉芳，王明霞，李 涛(.宝鸡市妇幼保健院，陕西 宝鸡，7000；.中国人民解放军第三医院；.宝鸡市第二人民医院)

·论 著·

超声引导子宫肌瘤射频热消融术与腹腔镜下子宫肌瘤剔除术的临床效果分析

牟秦巍1，党蓉芳1，王明霞2，李 涛3
(1.宝鸡市妇幼保健院，陕西 宝鸡，721000；2.中国人民解放军第三医院；3.宝鸡市第二人民医院)

目的：评价超声引导子宫肌瘤射频热消融术(ultrasound guided radiofrequency volumetric thermal ablation，URVTA)与腹腔镜子宫肌瘤切除术(laparoscopic myomectomy，LM)的临床疗效。方法：将220例患者随机分为URVTA组(n=110)与LM组(n=110)。术后3、6、12个月进行随访，评价子宫肌瘤复发情况(肌瘤数量、大小)、整体治疗效果、止痛药的使用、手术相关并发症及妊娠结局等。结果：术后URVTA、LM患者分别服用止痛药物(6.5±3.6) d与(8.7±3.8) d (P=0.83)。两组患者分别错过(12.8±6.2)与(17.2±5.9)个工作日(P=0.22)，分别在(22.5±7.9) d与(28.4±7.2) d后恢复正常活动(P=0.61)。术后12个月，两组子宫肌瘤体积平均缩小87.6%与90.5%，子宫肌瘤消失率分别为94.2%(97/103)与96.2%(101/105)。2例LM患者妊娠结束后分别通过剖宫产、顺产产下健康婴儿；2例URVTA患者妊娠结束后通过顺产产下健康婴儿。结论：URVTA与LM治疗子宫肌瘤的临床疗效相似，术后12个月两种手术的患者月经出血量均下降，止痛药应用时间与并发症接近。

子宫肌瘤；射频热消融术；腹腔镜检查；超声引导

子宫切除术是治疗有症状子宫肌瘤最常用的方法[1]。患者越来越希望能保留子宫、保留生育能力[2]。微创治疗(如超声引导腹腔镜子宫肌瘤切除术、子宫动脉栓塞术、磁共振引导聚焦超声术)逐渐受到患者、妇科医生的青睐[3]。腹腔镜子宫肌瘤切除术(laparoscopic myomectomy，LM)一直用于治疗有症状的子宫肌瘤，并能有效保护女性子宫、生育能力[4-6]。腹式子宫肌瘤切除术的优势包括：减少出血、减少术后疼痛、缩短住院时间与恢复时间[7]。文献报道，新型微创术可在治疗子宫肌瘤的同时保留子宫，超声引导子宫肌瘤射频热消融术(ultrasound guided radiofrequency volumetric thermal ablation，URVTA)[8-10]，与LM相比，可明显缩短住院时间[9，11]。本研究评价了URVTA与LM的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2013年10月至2014年10月220例子宫肌瘤患者来我院就诊并参与本研究，随机分为两组：URVTA组(n=110)与LM组(n=110)。患者知情同意，本研究通过医院道德伦理委员会批准。URVTA与LM组患者年龄、身高、体重相似(P>0.05)，差异无统计学意义，而且两组肌瘤特征差异也无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。纳入标准：年龄≥18岁，孕周<16周，有症状的子宫肌瘤(直径<10 cm)，希望保留子宫、生育能力的患者。排除标准：有腹腔镜手术、普通手术禁忌证，明显腹腔粘连，宫内或输卵管植入节育器，慢性盆腔疼痛，确定或疑似子宫内膜异位症、子宫腺肌病，盆腔炎病史，5年内患有妇科恶性肿瘤或癌前病变，宫颈肌瘤，1个或多个完全腔内黏膜下肌瘤。

表1 两组患者临床资料的比较

续表1

1.2 手术方法 月经干净后3～7 d行LM，术前经超声检查确定肌瘤大小、位置、活动度及数量，麻醉选择气管插管加静脉全身麻醉。脐轮下方做穿刺点，置入腹腔镜，分别于右下腹部麦氏点、左侧反麦氏点穿刺Trocar，置入手术器械。根据肌瘤生长部位采取不同的术式。剥离的肌瘤使用子宫旋切器旋切成条状经右下腹切口取出，拔管，关闭切口。URVTA患者取膀胱截石位，超声监视下用探针探测宫腔深度及肌瘤大小、位置，选择穿刺部位及角度。肌壁间及浆膜下肌瘤：在超声引导及监视下自凝刀通过宫颈，准确插入肌瘤内至设计点。肌瘤直径≤3.0 cm的患者，将治疗刀插入肌瘤中心；肌瘤直径3.0～6.0 cm的患者，治疗刀插入治疗的顺序为先后方、再两侧、最后前方，直至肌瘤完整凝固坏死。

1.3 评价指标 术后3、6、12个月进行随访。随访结果包括肌瘤症状、整体治疗效果、止痛药的使用、手术相关并发症及妊娠结局等。

2 结 果

2.1 术后受试者症状分析 术后12个月两组患者月经大出血症状差异最大，术前URVTA组92例月经大出血患者中61例症状消失，18例无月经大出血症状的患者中5例出现月经大出血症状，2例失访；共失访7例。术前LM组79例月经大出血患者中68例症状消失，31例无月经大出血症状的患者中2例出现月经大出血症状，3例失访，共失访5例。两组患者性交疼痛、尿潴留、睡眠障碍、子宫疼痛等症状术前存在，术后12个月症状消失。两组其他症状差异均无统计学意义。见表2。

2.2 总体治疗效果 治疗后3、6、12个月，两组患者子宫肌瘤平均体积均出现不同程度缩小，部分患者子宫肌瘤消失，差异无统计学意义(P>0.05)，且两组均未发现复发病例。见表3。

2.3 术后使用止痛药及恢复情况 术后3个月对受试者进行跟踪随访，记录分析使用止痛药、回归日常生活与工作的情况。两组患者在服用止痛药天数、回归日常活动天数、错过的工作时间差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

2.4 手术并发症 术后随访发现，URVTA组3例月经大出血患者伴有血肿、感染；LM组3例患者穿刺部位有血肿，两组并发症差异无统计学意义。

2.5 妊娠结局 1例行子宫肌瘤切除术患者(G0P0)怀孕，最终妊娠被终止，切除6枚0.5～2.0 cm的肌瘤后患者再次怀孕，40周后剖宫产下1个健康男婴(体重3 410 g，1 min/5 min Apgar评分为10/10)。1例行子宫肌瘤切除的患者(G1P0)切除2枚1.5 cm壁间肌瘤、1枚0.9 cm浆膜下肌瘤后怀孕，39周自然分娩1个健康女婴(体重3 185 g，1 min/5 min Apgar评分为7/8)。1例行射频热消融术患者(G3P1)消除1枚5.0 cm壁间肌瘤后9个月怀孕，40周自然分娩1个健康男婴(体重3 470 g，1 min/5 min Apgar评分为7/8)。1例行射频热消融术患者(G0P0)消除1枚3.5 cm壁间肌瘤并出现子宫内膜月经出血症状后7.5个月怀孕，39周自然分娩1个健康女婴(体重3 650 g，1 min/5 min Apgar评分为10/10)。

表2 两组患者手术前后症状改变的比较[n(%)]

表3 两组患者术后总体治疗效果的比较

表4 两组患者术后使用止痛药及恢复情况的比较

3 讨 论

子宫肌瘤是育龄妇女常见的良性肿瘤，通常根据患者的症状、肌瘤的生长特征采取不同的方式治疗。药物保守治疗需要长期持续用药，副反应可导致性激素代谢异常，停药后容易复发[4，8]。当子宫肌瘤药物治疗无效、不适用或耐受性较差时，为保留子宫可考虑行URVTA、LM[4，8]。URVTA是国内外近年发展起来的治疗手段，在肝癌、乳腺癌的治疗方面取得了较好的临床效果，主要利用射频电流通过组织时引起细胞内摩擦或热，使局部组织出现凝固性坏死，而靶肌瘤组织热耐受性差，接受消融术后肌瘤组织便发生坏死，是比较理想的治疗手段[12-13]。LM可避免传统手术的开腹留疤，还可保持机体内环境稳定、出血少、康复快、术后并发症少、术后感染少、维持正常月经与生育能力，是治疗子宫肌瘤保留子宫较理想的术式[14]。本研究显示URVTA或LM治疗有症状的子宫肌瘤，术后12个月发现两组子宫肌瘤体积平均缩小了87.6%与90.5%，子宫肌瘤消失率分别为94.2%与96.2%，两组间差异无统计学意义。李士红[15]研究发现，URVTA与LM术后6个月子宫肌瘤缩小86%与100%，两组间差异有统计学意义。安利敏[16]研究发现，超声消融术治疗子宫肌瘤的总有效率为98.13%，明显高于子宫肌瘤切除术73.59%的总有效率。初华[17]研究发现，子宫肌瘤患者采用URVTA、LM均可达到治疗目的，无明显差异，但对术后患者恢复、受孕情况的影响存在明显差异。目前关于两种手术方法对子宫肌瘤的疗效看法并不一致，造成结果差异的原因可能是病例纳入与排除标准不统一(包括子宫肌瘤的直径、生长部位、数量、深度等)，手术实施方案不完全一致及评价指标不完全相同等。

早期研究表明[18]，URVTA治疗子宫肌瘤不会增加患者的出血量，还可明显改善围手术期结局：缩短住院时间、减少出血量[11]。而本研究结果表明，URVTA治疗子宫肌瘤前月经大出血占83.6%，治疗12个月后患者月经大出血降为33%；与LM相比，URVTA治疗的患者月经出血量、需要服用止痛药的时间、回到日常活动中及错过的工作时间差异无统计学意义。

URVTA组3例月经大出血患者发生并发症，可能因治疗子宫残端肌瘤(子宫次全切除术后遗留的部位发生瘤变，包括子宫颈残端肌瘤、子宫切口下段小肌瘤)、后确诊为良性肿瘤导致的，患者月经大出血伴有血肿、感染并发症均与子宫肌瘤的症状无关。已有研究表明，URVTA的术后并发症非常少[19]。Chudnoff等[8]研究发现，消融术后12个月肌瘤体积平均减少45.1%。因为URVTA无需缝合浆膜、肌层，可安全地用于治疗直径<1 cm的子宫肌瘤，同一患者可消融29枚肌瘤[8]。Baird等[20]报道了一项前瞻性研究，阻止直径<5 cm子宫肌瘤的生长可限制临床症状的出现。还有报道[21]称射频热消融术治疗子宫肌瘤，不改变卵巢、子宫的血液供应，不影响卵巢、垂体的激素分泌，具有极高的安全性。这一研究支持消融术治疗子宫肌瘤可减少临床症状的出现。

总之，URVTA、LM治疗子宫肌瘤的临床结果相似，术后12个月两组患者月经量、大出血发生率均下降，服用止痛药的时间、并发症例数接近，而且两组患者子宫肌瘤消失率分别为94.2%与96.2%。在今后的临床研究、调查中，我们更应充分考虑患者的生活质量，术后受孕率、胚胎移植率及失访率等特征，而且为避免偏倚及客观的实验条件等对实验结果的影响，今后我们会进行更大规模的试验，为子宫肌瘤射频热消融术及LM的临床应用提供参考依据。

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(英文编辑：夏平钿)

Analysisoftheclinicaleffectofultrasoundguidedradiofrequencyvolumetricthermalablationandlaparoscopicmyomectomyforuterinefibroid

MUQin-wei1,DANGRong-fang1,WANGMing-xia2,etal.

1.DepartmentofGynecology,BaojiMaternityandChildCareHospital,Baoji721000，China;2.TheThirdHospitalofPLA

Objective:To evaluate the clinical effect of ultrasound guided radiofrequency volumetric thermal ablation (URVTA) and laparoscopic myomectomy (LM) for uterine fibroids.Methods:Two hundred and twenty patients were randomly divided into URVTA group (n=110) and LM group (n=110).To evaluate the results of follow-up,uterine fibroids recurrence (number and size of fibroids),the overall treatment effect,the use of analgesics,surgery related complications and pregnancy outcome were recorded in postoperative 3,6 and 12 months.Results:URVTA and LM patients took analgesic postoperatively for (6.5±3.6) d and (8.7±3.8) d respectively (P=0.83),missed (12.8±6.2) and (17.2±5.9) workdays (P=0.22),and resumed normal activities after (22.5±7.9) d and (28.4±7.2) d (P=0.61) respectively.In 12 months after the operation,the average size of uterine fibroids in the two groups were reduced 87.6% (URVTA) and 90.5% (LM),and 94.2% (97/103 cases,URVTA) and 96.2% (101/105 cases,LM) fibroids disappeared.Two LM patients were pregnant with one cesarean delivery and one vaginal delivery of healthy infant.Two pregnancies in the URVTA group both ended in full-term vaginal delivery of healthy infant.Conclusions:The clinical efficacy of URVTA and LM is similar in the treatment of uterine fibroid,after 12 months,the volume of menstrual blood are both decreased in the two groups,the duration of taking analgesic and the incidence of complications are similar.

Uterine fibroid;Radiofrequency volumetric thermal ablation;Laparoscopy;Ultrasound guidance

1009-6612(2017)06-0463-05

10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.06.463

李 涛，E-mail：1799236005@qq.com

牟秦巍(1981—)女，陕西省宝鸡市妇幼保健院妇科主治医师，主要从事妇科的研究。

R737.33

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2016-10-20)