牵拉装置协助下两孔法腹腔镜阑尾切除术的应用体会*

耿金宏，孔祥东，宗 兵，龚建鸣，吴 鸣，袁金凤(上海市金山区亭林医院，上海，201505)

·论 著·

牵拉装置协助下两孔法腹腔镜阑尾切除术的应用体会*

耿金宏，孔祥东，宗 兵，龚建鸣，吴 鸣，袁金凤
(上海市金山区亭林医院，上海，201505)

目的：探讨牵拉装置协助行两孔法腹腔镜阑尾切除术(laparoscopic appendectomy，LA)的手术方法、技巧及临床应用价值。方法：收集2015年7月至2016年7月104例阑尾炎患者的临床资料，其中52例在腹腔镜协助牵拉装置下行两孔法LA(实验组)，脐上穿刺10 mm Trocar作为操作孔，耻骨联合阴毛区域穿刺10 mm Trocar作为观察孔，麦氏点置入带线腹腔镜协助牵拉装置协助牵拉阑尾。52例行三孔法LA作为对照组。结果：104例手术均获成功，无一例中转开腹。实验组手术时间明显缩短、患者疼痛感明显减轻、切口总长度减小，两组相比差异有统计学意义(P<0.05)。结论：腹腔镜在牵拉装置协助下行两孔法LA具有手术操作简单、创伤更小、手术时间更短、患者疼痛感更轻、切口美容效果更好等优点，适合临床应用、推广。

阑尾切除术；腹腔镜检查；牵拉装置

阑尾炎是基层医院常见病、多发病，传统的经典手术方式为麦氏点阑尾切除术，但临床随访发现传统麦氏点阑尾切除术后，化脓、坏疽性阑尾炎容易发生切口感染，切口愈合时间长，给患者、术者带来困扰[1]。近年，微创伤、快速康复手术理念越来越得到广大医务工作者及患者的推崇与接受，同时也是广大外科医生追求的最终目标。腹腔镜阑尾切除术(laparoscopic appendectomy，LA)可以说是传统开腹手术的颠覆，越来越被人们接受。LA具有切口小、进腹关腹手术时间短、患者损伤小、住院时间短、术后康复快等优点[2]。LA目前有单孔法、三孔法等术式。单孔LA虽然腹部只有一个切口，但手术切口较长，手术器械昂贵，操作容易产生“筷子效应”，对术者技术要求较高，手术时间较长，具有一定的局限性[3]。三孔法LA容易操作，仍是目前的主流术式，但美容效果一般。我院于LA术中使用创新带线腹腔镜协助牵拉装置牵拉阑尾，既兼顾美观又缩短手术时间，效果满意。现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2015年7月至2016年7月为104例阑尾炎患者行LA，采用随机表法进行分组，52例采用协助牵拉装置协助行LA(实验组)，52例行三孔法LA作为对照组，两组患者在年龄、性别、阑尾类型方面差异无统计学意义(表1)。本研究经我院伦理委员会审核备案(备案号：TLL20150613-02)。其中男59例，女45例；15～71岁，平均(45.07±16.84)岁；发病时间4～60 h；平均(17.0±3.5) h；患者均有右下腹部麦氏点局限性压痛，伴或不伴肌紧张、反跳痛。血常规白细胞(10～20)×109/L。以第七版人民卫生出版社外科学教科书为手术指征。入组病例标准：无腹部手术史，术前诊断为急性单纯性阑尾炎、急性化脓性阑尾炎、急性坏疽性阑尾炎，排除入院时出现腹膜炎、穿孔的阑尾炎，术前彩色多普勒、CT检查未见阑尾周围脓肿或阑尾包块，无严重糖尿病、心肺功能不全或不能耐受手术的其他疾病患者。术后标本送病理检查。

1.2 主要设备及器械 腹腔镜手术设备、杭州康基医疗器械有限公司腹腔镜穿刺套装、腹腔镜协助牵拉装置(图1、图2)。1.3 手术方法 术前6 h禁饮，留置尿管。全身麻醉，患者取头低脚高20度、左倾30度体位。术者与助手均立于患者左侧。脐上缘做10 mm弧形切口，Hasson法穿刺10 mm Trocar，建立CO2气腹，压力维持在11～14 mmHg，用30度腹腔镜探查腹腔，于耻骨联合阴毛区域在腹腔镜直视下切开皮肤穿刺10 mm Trocar，将腹腔镜置入此切口，于麦氏点阑尾处直接刺入2 mm腹腔镜协助牵拉装置，脐部切口置入无损伤血管钳，找到并钳夹阑尾，将其放入腹腔镜协助牵拉装置打结环内打结、牵拉阑尾(图3)。脐部分别置入Hem-o-lok夹闭阑尾系膜血管，并电凝切断阑尾系膜至根部。阑尾根部用3枚Hem-o-lok夹闭，电凝切除阑尾，阑尾装袋后经脐部切口取出，无需放置引流管，薇乔线缝合切口至皮下，胶水粘合切口，腹腔镜协助牵拉装置的穿刺孔无需缝合，无需外敷敷贴(图4)。1.4 统计学处理 采用SPSS 22.0软件进行统计学分析。正态计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

表1 两组患者临床资料的比较

图1 腹腔镜协助牵拉装置 图2 腹腔镜牵拉装置头端结构

图3 腹腔镜协助牵拉装置牵拉阑尾操作 图4 手术后腹腔镜牵拉装置腹部切口

2 结 果

104例手术均获成功，无一例中转开腹。手术时间平均(13.12±4.42) min(不包括麻醉与器械准备时间)。手术出血量5～10 ml；术后常规提示12 h后适当活动，术后肛门排气时间6～24 h，术后均未使用镇痛剂。病理提示：急性单纯性性阑尾炎15例，急性化脓性阑尾炎60例，急性坏疽性阑尾炎29例。患者平均住院(3±1) d。术后随访观察1～12个月，均无切口感染、肠梗阻等不适发生。术后切口无明显手术瘢痕。实验组手术时间明显缩短，患者疼痛感明显减轻，切口总长度减小，两组相比差异有统计学意义(P<0.05)；见表2。实验组术后未发生切口脂肪液化，对照组发生3例，两组相比差异无统计学意义(P=0.24)。

表2 两组患者手术结果的比较

3 讨 论

LA可以说是传统开腹手术的颠覆[4]，越来越被术者及患者所接受，并具有切口小、手术时间短、损伤小、住院时间短、术后康复快等优点[5]。

由于阑尾炎的发病特点，患者多就诊于我国基层医疗机构。LA是目前基层医院开展的常规手术，包括单孔法、三孔法等术式。单孔法LA选择患者脐部做较大切口入腹，用于置入腹腔镜及两把操作钳。虽然腹部仅一个切口，但操作孔直径较大，损伤较大[6]，同时操作中由于器械间距离较近，容易产生“筷子效应”，对术者技术要求较高，手术时间相对较长，且单孔操作器械较昂贵。基层医院开展此手术具有一定的局限性。三孔法LA将肚脐作为观察孔，置入腹腔镜后观察腹腔，根据阑尾位置、特点选择另外两个操作孔，相较单孔法，三孔法LA操作容易，是目前我国的主流术式。虽然三孔法操作相对容易，但患者腹部手术瘢痕较多，缺乏美容效果[7]。因此具有一定的局限性。

3.1 牵拉装置协助两孔LA手术通道的建立及器械的置入 首先我们选择脐上缘Hasson法穿刺10 mm Trocar，腹腔镜探查，找到阑尾，选择耻骨联合阴毛区域在腹腔镜直视下穿刺10 mm Trocar，置入腹腔镜，脐孔Trocar作为操作孔，方便术者右手电凝、钳夹操作，麦氏点阑尾处刺入带线环腹腔镜协助牵拉装置，提起阑尾。由于各操作器械间距较大，相互干扰小，利于手术操作，且腹腔镜协助牵拉装置孔较小，切口无需缝合，只需用医用胶水封闭即可，可缩短进腹、关腹时间[8]，同时更加利于美观。

3.2 牵拉装置协助下两孔法LA的操作要点及注意事项 (1)腹腔镜协助牵拉装置的头端线环为预做好的线环，通过体外牵拉丝线末端可打结腹腔内组织，进而牵拉、打结阑尾，协助手术操作。腹腔镜协助牵拉装置直接刺入皮肤，组织创伤小，术后皮肤处仅有针眼大的切口，无需缝合处理，两周后即可完全消失。(2)带线环腹腔镜协助牵拉装置腹腔内牵拉阑尾后可左右移动、旋转，进而调整阑尾角度方向，协助Hem-o-lok夹闭阑尾系膜血管及阑尾根部。(3)为缩短手术时间，阑尾系膜血管用Hem-o-lok直接夹闭，远端系膜电凝切断。(4)阑尾根部放置3枚Hem-o-lok，远端留置1枚Hem-o-lok，电凝切除阑尾。(5)被切除的阑尾在腹腔镜协助牵拉装置引导下置入保护袋后剪断牵引线，经脐部切口取出阑尾，置入保护袋以预防感染[9]。(6)术前留置导尿排净尿液，利于检查及吸净盆腔渗出脓液[10]，如果脓液较多时，局部冲洗腹腔，吸净冲洗液体。关于放置引流管目前仍存有争议[11]，有学者认为放置引流管作用甚微，引流管可迅速被包裹失去作用，且容易增加逆行感染。我们体会，阑尾根部夹闭满意，术中脓液冲洗干净，不放置引流管，术后少数患者出现1～2 d发热(最高38°C)后好转，其余患者无明显异常。(7)10 mm Trocar孔均采用可吸收线关闭筋膜，较少发生疝[12]。(8)耻骨联合阴毛区域不影响腹部美观，且腹腔镜协助牵拉装置穿刺孔微小，两周后可完全消失。(9)我们体会应用腹腔镜协助牵拉装置悬吊行阑尾切除术，在进腹、关腹切口处理方面节省了手术时间，且腹部切口总长度减小[13]，因此患者腹部创伤较小，术后疼痛感明显减少，利于围手术期的总体恢复。

综上所述，使用腹腔镜协助牵拉装置悬吊阑尾行阑尾切除术，操作方便、可行，疗效确切，患者创伤更小，康复更快，既兼顾美观又缩短了手术时间，美容效果好，适于基层医院推广。但由于腹腔镜协助牵拉装置是临床新器械，对初学者而言，需要一个适应过程。

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(英文编辑：柳悄然)

Theclinicalapplicationoflaparoscopictractiondeviceforassistanceoftwoportslaparoscopicappendectomy

GENGJin-hong,KONGXiang-dong,ZONGBing,etal.

DepartmentofSurgery,TinglinHospitalofJinshanDistrict,Shanghai201505，China

Objective:To explore the operative method,technique and clinical application value of two ports laparoscopic appendectomy assisted by laparoscopic traction devices.Methods:One hundred and four cases of appendicitis patients in Tinglin Hospital of Jinshan District from Jul.2015 to Jul.2016 were included and divided into two groups randomly.The laparoscopic appendectomy (n=52) in research group was carried out through two ports:one Trocar (10 mm) was placed above the navel as operation port and the other one (10 mm) was placed at pubic area as observation port,the laparoscopic traction device was placed at the McBurney point.The control group (n=52) underwent laparoscopic appendectomy with three ports.Results:All the 104 appendectomy surgeries were successfully carried out without conversion to laparotomy.Compared with control group,the research group could shorten the operation time,alleviate patients' pain,reduce the total length of incision,the differences between two groups were statistically significant (P<0.05).Conclusions:Two ports laparoscopic appendectomy assisted by laparoscopic traction device has advantages such as simpler operation,fewer trauma,shorter operation time,lighter pain,better cosmetic effect,thus is very suitable for clinical application.

Appendectomy;Laparoscopy;Traction device

1009-6612(2017)06-0444-04

10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.06.444

上海市金山区卫生系统“优秀青年人才”培养计划(编号：JSYQ201622)，上海市金山区医疗卫生学科建设基金项目(编号：JSZK2015B06)

孔祥东，E-mail:sensen-6666@163.com

耿金宏(1983—)男，回族，上海市金山区亭林医院主治医师，主要从事普通外科的研究。

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2016-11-26)