胃镜辅助腹腔镜改良Heller手术治疗贲门失弛缓症

庞文广，黄凤柳，叶 敏，庞景灼(江门市中心医院，广东 江门，529030)

·论 著·

胃镜辅助腹腔镜改良Heller手术治疗贲门失弛缓症

庞文广，黄凤柳，叶 敏，庞景灼
(江门市中心医院，广东 江门，529030)

目的：探讨胃镜辅助下腹腔镜改良Heller手术治疗贲门失弛缓症的疗效及并发症。方法：为35例贲门失弛缓症患者行胃镜辅助腹腔镜改良Heller术，观察术后症状的解除及并发症情况，随访最少1年，观察术后短期疗效。结果：手术时间60～200 min，出血量10～200 ml。术后住院4～7 d，无一例中转开腹，术后症状均有明显改善。2例患者术中损伤食管黏膜，镜下修补后未出现食管瘘。术后2个月复查钡餐，均未见梗阻，食管扩张较前改善；复查24 h食管pH值基本正常，pH<4的时间占(1.4%±2.7%)，pH监测的患者中5例(14.3%)提示有病理性酸反流，仅1例患者有轻度症状，保守治疗后症状缓解。术前食管测压显示食管下括约肌压力升高，术后2个月复查压力明显下降。随访1年以上，1例于术后5个月出现食管梗阻，扩张治疗后好转。结论：胃镜辅助腹腔镜改良Heller手术治疗贲门失弛缓症效果明显，并发症少，可在临床上推广应用。

食管失弛症；改良Heller术；胃镜检查；腹腔镜检查

贲门失弛缓症是一种病因及发病机制不明的良性食管病变，对患者生活质量及寿命有影响，治疗方法多样，但以手术效果最为确切。传统方法多采用开胸或开腹完成Heller手术或改良Heller手术，但这类手术为典型的“大切口小手术”，给患者带来巨大痛苦。随着腔镜手术的发展，腔镜手术可在保证手术疗效的同时最大程度地减少手术创伤，减轻患者的痛苦。2008年1月至2013年5月我们应用胃镜辅助腹腔镜行改良Heller手术治疗贲门失弛缓症35例，结果满意。现将体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 35例贲门失弛缓症患者中男15例，女20例；25～66岁，平均(43.1±6.5)岁。患病时间3～25年，平均(6.7±1.5)年。患者均有较严重的吞咽困难、不同程度的体重减轻，其中15例进食后出现呕吐。术前患者均行胃镜、上消化道钡餐检查，以明确诊断、排除其他食管病变。33例患者术前予以内科保守治疗，但治疗效果欠佳，13例患者曾行胃镜下食道扩张治疗。

1.2 手术方法 全麻气管插管后患者取平卧位，头高脚低，双下肢分开，术者立于患者两腿间。建立人工气腹，压力控制在15 mmHg，脐上做10 mm小切口为腹腔镜观察孔，穿刺10 mm Trocar，置入30°腹腔镜。分别于左锁骨中线肋缘下3 cm、右腋前线肋缘下5 cm、剑突下做10 mm、5 mm、5 mm小切口作为操作孔，置入分离钳、把持钳、超声刀等操作器械。拉开肝圆韧带，电凝切开肝三角韧带暴露食管裂孔，首先分离胃食管连接处小网膜，用超声刀分离右膈脚、膈食管韧带及左膈脚，提起胃壁向右侧牵拉，切断贲门左缘的脾胃韧带，直视下分离食管后间隙，注意保护迷走神经，钝性分离食管远端。经口插入胃镜，以明确狭窄处起始部位，电凝钩纵向挑起并烧开食管肌层，上端需超过病变区起始部位，下端需切开贲门下1～2 cm，并注意保护迷走神经干，食管肌层需沿黏膜游离管径1/2以上。食管肌层切开后胃镜梗阻应马上消失，并用胃镜观察食管黏膜是否完整，胃镜内注气体，使食管黏膜膨出，再次确定食管黏膜有无损伤。将胃底部向右侧翻转，用胃镜作支架将胃底前壁大弯、左侧食管肌切缘缝合，最高一针应超过食管肌层切口的顶端，最后将胃底与右侧膈肌脚悬吊一针，完成Dor胃底折叠术。胃镜直视下将胃管准确置入胃中并固定。术中如无食管黏膜破损，无需放置腹腔引流管，术后第1天即可进流食，第2天可进半流质饮食并逐渐过渡至正常饮食。术中如出现食管黏膜破损，可直视下用Dixon线修补，留置腹腔引流管一根，术后需禁食1周，复查食管钡餐明确无食管瘘后再进食流质。

1.3 统计学处理 本实验采用SPSS 21.0软件对数据进行统计学处理分析。计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 手术结果及疗效 手术时间60～200 min，平均(95.0±20.2) min；出血量10～200 ml，平均(62.3±12.5) ml；术后住院4～7 d，平均(5.3±1.2) d。手术均获成功，其中1例患者有腹部手术史(胆囊手术)，腹腔内粘连较重，手术时间有所延长(200 min)，无一例中转开腹，术后食道梗阻症状均有明显改善。术后2个月进行24 h食管pH值测定。设定24 h内超过4%的时间食管pH值低于4为胃食管反流诊断标准。术后pH<4的时间占(1.4%±2.7%)，pH监测的患者中5例(14.3%)提示有病理性酸反流，但临床上仅1例术后出现胃食管反流症状。术后2个月复查钡餐，未见梗阻。采用4通道导管，呼气末的胃内压被定义为0，术前食管测压显示食管下括约肌压力升高，术后2个月复查时压力明显下降。术前食管下括约肌松弛率很低，术后2个月复查显示松弛率明显增加。食管体蠕动压术前均从上至下减小，食管蠕动相同，无波的递增。术前与术后的蠕动压没有明显差别，术后蠕动压从上到下基本一致(表1)。随访1年以上，仅1例患者于术后5个月再次出现吞咽困难的食道梗阻表现，胃镜下扩张治疗后症状基本消失，无需再次手术治疗。无围手术期死亡病例。

表1 术前及术后2个月食管测压及24 h食管pH检测结果

2.2 手术并发症 患者均未发生食管胸膜瘘，2例术中出现食管黏膜损伤，腹腔镜下予以Dixon线行间断缝合修补，并于术后禁食1周，复查消化道钡餐未见瘘管形成。1例患者术后出现胃食管反流症状，但并不严重，主要表现为饱餐后反酸，间有呕吐不适，进食后取坐位半小时，睡眠前2 h禁食并将床头抬高，并予以奥美拉唑、吗丁啉，患者症状基本缓解。

3 讨 论

贲门失弛缓症发病率仅为0.30～1.63/10万人[1-2]，病因、发病机理现在仍不明，可能因各种原因导致Auerbach神经节数量减少或萎缩，最终使下段食管括约肌不能松弛合并食管蠕动性活动减弱或消失[3-4]。贲门失弛缓症的治疗目的为缓解吞咽困难症状，手术疗效较保守治疗效果更佳，但通常仅作为最后的治疗手段[5]。1992年Pellegrini等应用胸腔镜经胸部行Heller术治疗贲门失迟缓症[6]，而1995年Rosati等应用腹腔镜经腹部行Heller术，腔镜下行改良Heller术已逐渐成为贲门失弛缓症的首选治疗方法[7]。腔镜手术特点为创伤小、术后康复快且疗效与传统开放手术基本相当[8]，但选择胸腔镜抑或腹腔镜，是否加行抗反流手术，仍是腔镜治疗贲门失弛缓症的争论焦点[9-11]。本研究采用腹腔镜手术治疗贲门失弛缓症，笔者认为腹腔镜较胸腔镜手术具有更多的优点：(1)腹腔镜可采用单腔气管插管麻醉，技术难度及医疗费用较低，尤其适合心肺功能欠佳的患者；(2)经腹无需留置胸腔引流管，术后疼痛较轻，符合快速康复的理念；(3)术中行胃底折叠术既可避免术后出现反流，也可防止术后出现食管瘘；(4)术中向胃内充入气体使胃膨胀，有可能导致脾包膜破裂，这是经胸手术难以发现的。

胃镜辅助腹腔镜行改良Heller术治疗贲门失弛缓症的并发症有食管黏膜穿孔、中转开腹、术后胃食管反流、梗阻再复发等[12]。食管黏膜穿孔是严重并发症，损伤原因考虑为术中操作不熟练、操作不仔细、电凝钩使用不当、术前胃镜诊疗(活检或扩张)时损伤等。我们体会可利用腹腔镜及胃镜的放大作用，及时发现微小的黏膜破损并行修补等补救措施，且胃镜行充气实验判断黏膜有无破损，可防止肉眼判断失误导致术后出现食管胸膜瘘。本研究中2例患者术中出现食管黏膜破损，均及时发现，损伤原因考虑为初期开展手术操作不熟练所致。黏膜损伤在腔镜下用Dixon线间断缝合修补，经胃镜可明确修补稳妥，术后均未出现食管胸膜瘘及术后梗阻。但笔者认为，对于病史较长或有胃镜食管活检、胃镜食管扩张治疗的患者，食管黏膜破损风险增加，术中需加倍小心操作；尤其术前食管梗阻、水肿严重的患者，术前需用生理盐水反复冲洗食管腔，并加强营养支持，纠正负氮平衡状态及低蛋白血症，以减少食管瘘的发生[13]。

中转开腹原因多为腹腔粘连引起的解剖不清或严重损伤(如大出血)。本研究中无一例中转开腹，考虑与术前选择患者时尽量排除有腹部手术史有很大关系。其中1例患者有腹部手术史(胆囊手术)，腹腔内粘连较重，手术时间有所延长(200 min)，但仍顺利完成手术，术中未损伤腹部脏器、食管黏膜或发生严重出血。笔者认为，随着手术的熟练及例数的增加，有腹腔手术史的患者也可顺利完成手术。如果术中发现患者腹腔粘连严重、与周围解剖不清且食管扩张明显等情况，应果断中转开腹。这既可保证手术安全，避免误伤其他组织器官、延长手术时间，又利于损伤的修补与重建。胃食管反流是手术的主要并发症[14]，且可引起反流性食管炎，其发生率为22%～50%[15]。刘文彪等[16]通过尸体解剖证明胃壁肌层并不参与失弛缓症的形成机制，因而向下切开胃壁长度不应超过1 cm，否则有可能将Heiretices环切断，造成术后胃食管反流。本研究中胃壁端切开时长度为1～2 cm，术后效果良好且反流症状较少。有学者认为[17-18]由于经腹手术破坏了膈食管韧带，使食管抗胃反流的屏障受损，因此需加作抗反流手术。而Dor抗反流术对于防止食管穿孔及胃食管反流都有意义[19-20]。笔者认为行折叠术后胃底覆盖裸露的食管黏膜，可起到机械支持、保护作用，减少术后出现食管瘘的可能。本研究采用Dor胃底折叠术抗反流，术后出现胃食管反流率不高(14.3%)。术后2个月对患者进行了24 h食管pH值测定，术后pH<4的时间占(1.4±2.7)%，pH监测的患者有5例(14.3%)提示有病理性酸反流，但临床上仅1例(2.9%)术后出现胃食管反流症状，保守治疗后症状基本缓解，因而推荐此类手术加做Dor胃底折叠术。

食管肌层切开的深度与范围不够是手术失败的主要原因。Heller手术要点是纵轴垂直切开食管末端肌层，并在黏膜外剥离被切开的肌层，使其达到食管周径的1/2。笔者体会，术中应用细胃镜能清楚观察梗阻位置与范围。当狭窄环完全切开后，胃镜可见狭窄环消失并可顺利通过贲门进入胃腔，如术中在胃镜辅助下行食管测压可显示食管压力明显减少。Del等[21]尝试术中采用胃镜辅助食管测压法判断肌层切开是否足够，效果较满意。术中因有胃镜辅助，可避免术中括约肌切开不完全，因而食管肌层切开范围有保证，术中未行食管测压检测。术后梗阻解除，除手术操作外，还有疾病本身的自然缓解阶段、随着神经肌肉进行性退化而进行性加重的变化[22]。此外，手术仅解除下段食管及贲门机械梗阻，食管的有效蠕动没办法从根本上恢复，因此术后快速吞咽仍有症状出现[23]。本组病例随访1年以上，仅1例患者于术后5个月再次出现吞咽困难的食道梗阻表现，考虑原因为初期开展手术经验不足，切开肌层不完全所致。此例患者行胃镜下扩张治疗后症状基本消失，无需再次手术治疗。

胃镜辅助腹腔镜改良Heller术治疗贲门失驰缓症手术简单可行，短期疗效肯定，复发率低，且并发症较少，值得推广。但其长期疗效仍需进行大规模前瞻性的病例对照及长期随访证实。

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(英文编辑：黄 鑫)

Gastroscopy-assistedlaparoscopicmodifiedHelleroperationforpatientswithachalasia

PANGWen-guang,HUANGFeng-liu,YEMin,etal.

DepartmentofThoracicSurgery,JiangmenCentralHospital,Jiangmen529030，China

Objective:To investigate the effects and complications of the gastroscopy-assisted laparoscopic modified Heller operation for the treatment of achalasia of cardia.Methods:Retrospective analysis was conducted on the clinical data of 35 patients with achalasia of cardia who

gastroscopy-assisted laparoscopic modified Heller operation.The alleviation of postoperative symptoms and complications were observed.All patients were followed up for at least one year to observe the short-term effects.Results:The operation time was 60-200 min.Blood loss during operation was 10-200 ml.The time of hospitalization was 4-7 d.No conversion to open surgery was required.After operation all patients achieved significant alleviation of symptom.Two patients suffered from intraoperative esophageal mucosa injury and underwent laparoscopic repair,no esophagostoma was found after operation.All patients were reexamined by barium meal in two months after operation,no obstruction was found and esophageal expansion was improved.Most patients had normal 24 h pH in follow-up.The time of pH less than 4 accounted for (1.4%±2.7%).The 24 h pH indicated that 5 patients (14.3%) suffered from pathological acid reflux,however,only one patient had mild symptom and relieved after conservative therapy.Pressure of the lower esophageal sphincter increased before operation and decreased significantly in 2 months after the surgery.After more than 1 year,only one patient had esophageal obstruction recurrence and improved after gastroscopic expanding treatment.Conclusions:The results of gastroscopy-assisted laparoscopic modified Heller operation for achalasia of cardia is significant,the procedure can be promoted and applied in clinical practice with limited complications.

Esophageal achalasia;Modified Heller surgery;Gastroscopy;Laparoscopy

1009-6612(2017)06-0413-04

10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.06.413

庞文广(1978—)男，广东省江门市中心医院胸外科副主任医师，主要从事胸部疾病方面的研究。

R655.4

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2016-07-23)