胸、腹腔镜下食管癌根治术与传统开放手术的疗效比较分析
2017-07-19邓瑞文深圳市龙华区人民医院广东深圳518109
陈 辉，邓瑞文，李 睿(深圳市龙华区人民医院，广东 深圳，518109)
·论 著·
胸、腹腔镜下食管癌根治术与传统开放手术的疗效比较分析
陈 辉，邓瑞文，李 睿
(深圳市龙华区人民医院，广东 深圳，518109)
目的：探讨胸、腹腔镜下食管癌根治术的安全性与可行性。方法：2011年6月至2016年6月为80例患者行完全胸、腹腔镜下联合食管癌根治术，选择同期行传统食管癌开放手术的80例患者作为研究对象。比较两组手术相关指标及术后随访情况。结果：胸、腹腔镜联合组手术时间较开放组长，失血量、术后第1天胸腔引流量少于开放组，术后拔管时间、ICU观察时间、住院时间均短于开放组(P<0.05)。两组术中淋巴结清扫数量、阳性淋巴结数量、术后并发症发生率、术后随访例数、随访时间、复发或转移、总生存率差异无统计学意义(P>0.05)。结论：与传统开放食管癌根治术相比，胸、腹腔镜食管癌根治术能达到相似的疗效，可实现手术的根治性与微创效果。
食管肿瘤；食管癌根治术；腹腔镜检查；胸腔镜检查；开放手术；疗效比较研究
在我国，食管癌的发病率居恶性肿瘤的第4位，是消化系统较多见的恶性肿瘤之一，预后较差[1]。目前，外科手术仍是食管癌首选的治疗方法[2]。传统食管癌开放手术(open esophagectomy，OE)包括左侧开胸弓上吻合术、左侧开胸颈部吻合术、右侧颈胸腹三切口食管癌根治术等[3]，手术创面较大，术后康复较慢，并发症发生率较高。2000年Luketich等[4]首次报道了全胸、腹腔镜下联合食管癌根治术(thoracoscopic-laparoscopic esophagectomy，TLE)，开创了微创食管外科的新纪元。但其可行性、安全性、有效性一直存有争议，报道不一[5]。本研究选取2011年6月至2016年6月我院胸心外科80例完成TLE的患者，并与同期80例OE进行对比，旨在为TLE的临床推广与应用提供参考。
1 资料与方法
1.1 临床资料 选取2011年6月至2016年6月我院胸心外科的80例TLE患者(TLE组)及80例OE患者(OE组)。两组患者临床资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。本研究经患者及家属知情签字，医院伦理委会批准通过。
表1 两组患者临床资料的比较
1.2 纳入与排除标准 纳入标准：(1)术前胸部CT未发现明显外侵(
1.3 方法
1.3.1 麻醉方法 均静脉复合麻醉，双腔气管插管，非手术侧单肺通气，术中严密监测呼吸、脉搏、血压及氧饱和度等生命体征，必要时行动脉血气分析。
1.3.2 手术方法
1.3.2.1 TLE组 患者取平卧位，脐部穿刺孔注入CO2，建立气腹，压力维持在12～14 mmHg。上腹部做4个操作孔。脐部穿刺10 mm Trocar作为观察孔，置入30°腹腔镜；左侧锁骨中线脐上2～3 cm处穿刺10 mm Trocar作为主操作孔，用于放置超声刀或内镜切割缝合器，右侧相应位置穿刺10 mm Trocar作为辅助操作孔，左侧腋前线肋缘下穿刺5 mm Trocar作为助手操作孔；剑突下2～3 cm处穿刺10 mm Trocar用以置入五爪拉钩挡开肝脏，暴露术野。在腹腔镜下分别游离胃大弯胃网膜血管、胃短血管，保留胃网膜右动脉，并于胃小弯用内镜切割缝合器离断胃左血管、肝胃韧带，完成胃游离及腹腔淋巴结清扫。打开两侧膈肌脚，离断左、右迷走神经，向远端游离腹段食管，行空肠造瘘术。检查腹腔无活动性出血后放置腹腔引流管，关闭腹腔切口。患者改为左侧卧位，术者立于患者背侧，助手立于腹侧。于右胸建立4个操作孔：腋中线第7肋间穿刺10 mm Trocar作为腔镜观察孔；腋后线第8肋间做3～4 cm小切口作为主操作孔，用以放置超声刀、内镜切割缝合器及吻合器机身；肩胛下线第5肋间穿刺5 mm Trocar作为辅助操作孔，腋前线第4肋间穿刺10 mm Trocar用以放置五爪拉钩挡开右肺。自下而上完全游离胸部食管，必要时切断奇静脉弓，清扫纵隔各组淋巴结。在预定切除部位用腔镜切割缝合器离断食管。如为食管中段癌，则于贲门处切断食管；如为食管下段癌或贲门癌，则行近端胃部分切除术。将病变食管装袋取出。用超声刀于食管断端中心部位剪开2～3 mm小孔。嘱麻醉师将钉砧头装置通过口腔导入食管并通过食管断端中心的小孔拉出导引胃管，直至钉砧头到达食管断端处。剪断连接线，钉砧头与导引胃管分离，将导引胃管经胸腔操作孔取出。通过电子胃镜观察，此时钉砧头处于倾斜状态。将胃从膈肌裂孔拉至胸腔，贲门处(食管中段癌)或胃体前壁(食管下段癌、贲门癌)切开胃壁全层约3 cm，通过胸腔主操作孔放置圆形吻合器机身至残胃内，在胸腔镜直视下将钉砧头与吻合器机身对接，再次通过胃镜观察，钉砧头已回复至正常状态。完成胃食管吻合，胃镜下可见吻合口完好。嘱麻醉师重新经鼻放置胃管并确认进入胃腔。使用腔镜下直线切割缝合器关闭贲门或胃体前壁切口，并制作管状胃，胃食管重建完成。检查吻合口及胸腔情况，放置胸腔闭式引流管，关闭胸部操作孔。
1.3.2.2 OE组 下段食管癌或贲门癌行左侧开胸者取右侧卧位，左胸部后外侧切口，经第6肋床入胸。探查病变部位，牵拉并游离胸段食管；切开膈肌，离断胃短动脉、脾胃韧带，显露并切断胃左动脉，近端双重结扎，并清除周围淋巴结。游离网膜左血管至幽门部，完成胃的游离。自胃近端横断，于胃底最高点做切口，将胃提至弓上行食管胃吻合术。吻合完毕，将纵隔胸膜缝盖于吻合口周围的胃壁，增强吻合口愈合能力，将胃纳入食管床并与侧胸膜固定数针。关闭膈肌，胃与食管裂孔前方固定2针，防止发生膈痛，冲洗胸腔，放置胸腔引流管及抗生素后关胸。中段食管癌行右侧开胸者取左侧卧位，右侧后外侧切口，经第4肋床进胸；患者改平卧位，由剑突至脐做长约15 cm腹正中切口进腹，手术过程基本同左侧开胸，彻底清扫上纵隔区域淋巴结，最后在颈部胸骨上两横指处做5 cm弧形切口，行颈部吻合手术。
1.4 观察指标 (1)术中、术后观察指标：记录并比较两组患者手术时间、术中出血量及术后第1天胸腔引流量、术后拔管时间、ICU观察时间、术后住院时间。(2)记录并比较两组术中淋巴结清扫数量及术后病理检查证实的阳性淋巴结数量。(3)并发症发生率：食管癌术后常见的并发症有肺部感染、肺不张、吻合口瘘、喉返神经损伤、胃排空延迟等。记录并比较两组并发症发生率。
1.5 随访情况 采用电话、信件及门诊等方式随访，截止日期为2017年2月28日。随访时间定义为手术日起至末次随访所经历的时间，以月为单位。复发需有明确的影像学或病理学证据支持。通过术后随访与复查，比较两组的可随访人数、随访时间、复发与转移情况、死亡率。
2 结 果
2.1 术中情况 TLE组手术时间较OE组长，失血量较OE组少，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。2.2 术后情况 TLE组术后第1天胸腔引流量较OE组少，术后拔管时间较OE组早，差异有统计学意义(P<0.05)。TLE组术后ICU观察时间、住院时间均短于OE组(P<0.05)，差异有统计学意义。见表2。
2.3 淋巴结清扫 术中淋巴结清扫数量、术后病理检查证实阳性淋巴结数量差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。
2.4 术后并发症 TLE组术后出现肺部感染3例、吻合口瘘2例、喉返神经损伤1例、胃排空延迟5例，并发症发生率为13.75%。OE组术后出现肺部感染4例、吻合口瘘2例、喉返神经损伤2例、胃排空延迟6例，并发症发生率为17.50%。两组术后并发症发生率差异无统计学意义(P>0.05)。
2.5 术后随访 术后随访5～46个月，TLE组69例获得随访，平均随访(21.65±2.85)个月，复发或转移7例，死亡3例，总生存率96.25%。开胸组61例获得随访，平均随访(21.23±2.17)个月，复发或转移8例，死亡4例，总生存率93.44%。两组患者在随访人数、随访时间、复发或转移、总生存率等方面差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。
表2 两组患者术中及术后情况的比较
表3 两组患者术中淋巴结清扫数量及术后病理检查证实阳性淋巴结数量的比较
表4 两组患者术后随访情况的比较
3 讨 论
在食管癌的治疗中，传统开放手术尽管已得到临床外科医生的广泛认可，但给患者带来的创伤也是不可否认的[6]。微创外科既要保证手术效果，又要减少手术创伤[7]。胸、腹腔镜手术具有良好的手术视野可进行细致操作，为食管癌的微创根治奠定了基础。由于此技术在国内医院并不普及，因此其可行性及安全性也一直存有争议[8]。
手术时间代表着术者操作技术的熟练程度，出血量也可间接反映熟练度[9]。本研究中，TLE组手术时间较OE组长(P<0.05)，这与国内报道基本一致。尽管TLE组少了开关胸腹的时间，但由于受腔镜下习惯程度、熟练程度的影响，致使手术时间仍超过传统术式。资料表明，经过学习曲线后，随着操作经验的增加，手术时间可进一步缩短。更有甚者，国内较大的、技术较熟练的治疗中心，腔镜食管手术的手术时间已等于或小于开放手术。TLE组出血量较OE组少(P<0.05)，提示术中创伤较小，与国内报道大体相同。究其原因，可能因传统开放手术需离断肌肉，而腔镜下无需分离肌肉，避免了引起出血、创伤，同时腔镜的局部放大作用，可使术者清晰地看到食管周边的组织、血管，有助于术中游离，减少了术中出血[10]。
术后第1天胸腔引流量、术后拔管时间、术后ICU观察时间及术后住院时间等也可反映手术的创伤程度[11]。本研究中，TLE组术后第1天胸腔引流量明显少于OE组(P<0.05)，术后拔管明显早于OE组(P<0.05)，直接表明腔镜手术创面小、康复快。TLE组术后ICU观察时间、术后住院时间均短于OE组，表明腔镜手术后患者康复快，符合微创理念。食管癌根治术不仅要符合“微创”，更要确保“根治”。食管癌的根治一直强调淋巴结的清扫，这是根治的关键步骤，对患者术后生存率具有极大影响[12]。本研究中，两组胸部、腹部淋巴结清扫数量差异无统计学意义(P>0.05)，表明TLE组可达到OE的清扫效果。两组阳性淋巴结数量差异亦无统计学意义(P>0.05)，表明TLE组达到了与OE组相似的根治效应。近年，国内外相关研究报道TLE的淋巴结清扫可达到OE的效果[13]，同时TLE下淋巴结清扫数量、阳性淋巴结数量与OE接近[14]，本研究结果与文献报道相似。
并发症发生率也是手术安全性的体现。本研究中，两组术后并发症发生率差异无统计学意义(P>0.05)，表明安全性与传统手术相当。TLE组发生吻合口瘘2例，这是食管癌手术最严重的并发症，其发生可能与过多裁剪胃小弯侧影响了胸胃供血有关[15]；喉返神经的损伤与肿瘤外侵或淋巴结清扫有关，双侧喉返神经旁淋巴结清扫是腔镜操作中的难点与重点[16]，值得重视。本研究随访结果表明，两组随访例数、随访时间、复发与转移、生存率方面差异均无统计学意义(P>0.05)，表明两种术式的手术疗效相当。文献报道[17]，胸、腹腔镜食管癌根治术与开放食管癌根治术在近期生存率方面无显著差异，与本研究结果相似。由于本研究随访时间有限，未能进行更长时间的跟踪。国外学者在进行足够时间随访后发现，胸、腹腔镜食管癌根治术与开放食管癌手术的5年生存率相当，可达到40%以上[18]。
综上所述，胸、腹腔镜食管癌根治术能取得与传统开放食管癌根治术相似的手术疗效，可实现食管癌手术的根治性与微创性，是安全、可行的。
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(英文编辑：黄 鑫)
Comparativeanalysisofthoracoscopic-laparoscopicesophagealcancerradicalsurgeryandtraditionalopensurgery
CHENHui,DENGRui-wen,LIRui.
People'sHospitalLonghuaShenzhen,Shenzhen518109，China
Objective:To investigate the safety and feasibility of thoracoscopic-laparoscopic esophageal cancer radical surgery (TLE).Methods:Eighty patients who underwent TLE from Jun.2011 to Jun.2016,and 80 patients who underwent open esophageal cancer radical surgery (OE) during the same period were selected.The operative indicators and the postoperative follow-up information were compared between the TLE group and the OE group.Results:The operation time of TLE group was longer than that of OE group,the amount of blood loss,the volume of thoracic drainage on the first day after operation was less than that of OE group,the time of extubation,ICU observation time and hospital stay were shorter than those of OE group (P<0.05).There were no significant differences in the number of lymph node dissection,the number of positive lymph nodes confirmed by postoperative pathology,the incidence of postoperative complications,the follow-up patients,follow-up time,recurrence,metastasis or total survival between the two groups (P>0.05).Conclusions:Thoracoscopic-laparoscopic surgery can achieve similar curative effect compared with traditional open surgery,achieve the radical and minimally invasive effect.
Esophageal neoplasms;Radical surgery for esophageal cancer;Laparoscopy;Thoracoscopy;Open surgery;Comparative effectiveness research
1009-6612(2017)06-0408-05
10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.06.408
陈 辉(1981—)男，广东省深圳市龙华区人民医院手术室主管护师，主要从事手术室管理及各科手术配合方面的研究。
R735.1
：A
2017-02-27)
